醫(yī)院管理實踐與思考

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[摘要]以醫(yī)院組織文化變革為抓手，明確醫(yī)院文化與企業(yè)文化的區(qū)別，診斷該院組織文化類型，分析其主流文化與亞文化產(chǎn)生發(fā)展的原因和過程，闡述這些文化與醫(yī)院管理之間的關系以及相互作用。以醫(yī)院組織文化應當保持與醫(yī)院戰(zhàn)略一致并服務于醫(yī)院戰(zhàn)略為準則，實施醫(yī)院文化變革，打造新的醫(yī)院組織文化，從而提升醫(yī)院核心競爭力和高層領導力并加強醫(yī)院管理水平。

[關鍵詞]醫(yī)院組織文化；變革；領導力；核心競爭力；醫(yī)院管理

1醫(yī)院文化變革的基本理論

（1）醫(yī)院文化是美國學者在20世紀80年代初首先提出并在世界各國很快傳播的一種新的管理理念[4]。醫(yī)院文化是醫(yī)院在長期發(fā)展中所形成的共同價值觀、心里定勢和行為規(guī)范，是在一定條件下通過臨床實踐所形成的全體員工共同遵守的行為規(guī)范的總和[5]。國內學者把醫(yī)院文化層級分為物質文化、制度文化、行為文化和精神文化4個層面[6]，國外學者艾德佳•沙因（EdgarSchein）將組織文化層級分為可觀察到的事物、信條價值觀、行動價值觀和一系列基本假設，沙因[7]認為組織文化是由一系列基本假設組合所構成的模式，它是隱藏在價值觀背后的，是組織文化的核心，這些假設在組織中反復地起作用，沙因的前3個層級分別相當于國內學者的物質文化、制度文化和行為文化。（2）醫(yī)院文化類型有4種：①部落式(團隊支持型)可以簡單地看成1個友善的工作場所，在那里人們可以互相分享；②臨時體制式(靈活變革型)是動態(tài)創(chuàng)業(yè)式的且充滿創(chuàng)意的工作場所；③市場為先式(市場績效型)是以業(yè)績?yōu)橹攸c的文化；④等級森嚴式(層級規(guī)范型)是1個高度制度化和機構化的工作場所[2，8]，任何一個醫(yī)院文化都是這4種文化類型的混合體，而且這4種類型本身沒有優(yōu)劣之分[9]。（3）醫(yī)院文化變革是指當前的醫(yī)院文化已經(jīng)成為醫(yī)院生存和發(fā)展的阻力，必須進行醫(yī)院文化重塑和變革，是圍繞醫(yī)院文化層次結構和內容進行全方位、深層次、脫胎換骨的改造，而不是簡單、一般創(chuàng)新，是重塑醫(yī)院員工共同認可的價值觀、行為規(guī)范、理想信念和職業(yè)精神，是通過變革方案和具體措施的有效實施，達到全面提升醫(yī)院管理成效和品牌形象[10]。

2醫(yī)院文化變革實施的路徑

按項目計劃進行管理，變革實施路徑是按組織變革庫爾特•盧因[7]經(jīng)典變革模型（KurtLewin'sclassicchangemodle）進行變革管理。第一階段，解凍。（1）對當前的醫(yī)院文化進行評估，通過第三方醫(yī)院文化管理專家對目前醫(yī)院文化進行診斷，并形成報告“宿遷市工人醫(yī)院醫(yī)院文化類型的診斷及形成原因分析”，領導和管理層進行學習、達成共識、減少變革阻力，然后重新進行戰(zhàn)略思考和系統(tǒng)思考；（2）專會通過：①確定醫(yī)院文化變革主要方向是組織架構、領導力和員工；②變革內容是：主要領導要加強學習增強智慧和領導力，變革領導風格，變成親和型和民主型為主導型領導風格，便于上下級及時有效的溝通；醫(yī)院文化類型方面，增加員工所期望的部落型醫(yī)院文化的比例；醫(yī)院文化內容，重點改造該院組織文化薄弱環(huán)節(jié)，即加強行為文化和精神文化建設，管理層重在醫(yī)院使命和價值觀學習；管理好醫(yī)院非正式組織和亞文化，組織全員重新學習，統(tǒng)一醫(yī)院核心價值觀；（3）識別并管理好變革阻力。第二階段，變革，即實施醫(yī)院文化變革類型：（1）角色。以管理創(chuàng)新為突破口，首先變革該院的組織架構，把原先的直線-職能型變革為矩陣型，即項目型組織架構和職能型組織架構縱橫疊合的矩形陣列，這種架構可以增強組織彈性，從制度上避免主要領導獨斷專行導致不公平等；領導決策層變革，院長直接指揮每個項目負責人（科主任），副院長由原先分塊管理變成分塊監(jiān)督，不參與直接管理；每個科室作為1個項目，科室主任為項目唯一負責人，科主任主要直接接受院長指揮，同時可以接受職能部門服務性業(yè)務指導，這樣更有利于實現(xiàn)醫(yī)院新戰(zhàn)略，即重點打造腦科品牌。（2）態(tài)度。以服務創(chuàng)新為引擎變革醫(yī)院文化的親和力。人員培訓，重點在①重新學習醫(yī)院愿景、使命、價值觀，讓全體員工認同醫(yī)院價值觀；②服務能力培訓，醫(yī)學人文素養(yǎng)、醫(yī)師精神和服務態(tài)度等，并評選出優(yōu)秀員工，作為榜樣；③進行醫(yī)院各項流程改造；④加強業(yè)務學習，打造學習型組織，培養(yǎng)合理人才梯隊，增強醫(yī)院組織彈性；⑤管理好非正式組織和亞文化。（3）信息。以多元化載體為依托，變革醫(yī)院文化的形象力。醫(yī)院文化的形象力是指與別的醫(yī)院區(qū)別的社會認識特征，尤其是醫(yī)院的精神文化和行為文化，該院應用的文化載體有：醫(yī)院形象識別系統(tǒng)（CIS）、活動載體（開展醫(yī)院員工行為規(guī)范、送醫(yī)進社區(qū)等公益活動）、媒體宣傳載體（報刊、網(wǎng)絡、廣播、電視等）。（4）變革。①引進6西格瑪管理工具，建章立制（建立新制度、對舊制度進行修改和完善），依據(jù)相應指南制定和完善診療規(guī)范、服務流程、風險防范、應急預案，要求行事按規(guī)程、獎罰按條例、提升按業(yè)績，倡導用制度管人取代人管人；②應用ISO9000、PDCA循環(huán)和品管圈等質量管理工具，建立全面醫(yī)療服務質量管理體系，建立健全質量持續(xù)改進方案；③引進疾病診斷相關組（DRGs）作為評價工具，對臨床科室進行醫(yī)療質量管理水平和績效進行科學精準評價，進而修改醫(yī)院績效考評方案。（5）執(zhí)行。以中層管理培養(yǎng)為基本和突破口，變革醫(yī)院文化執(zhí)行力。中層管理者管理技能培訓，實現(xiàn)院高層領導集權化管理向中層分權化管理模式轉變，充分發(fā)揮中層管理者主觀能動性，提高執(zhí)行力。（6）經(jīng)濟學。推行人事和分配機制改革，為變革掃除思想障礙。應用DRGs評價工具制定新的績效評價體系，按照馬斯洛需求層次理論和郝茲伯格雙因素激勵理論重新制定合理的分層次的激勵方案，以解決醫(yī)院工資與崗位不匹配、身份工資為主及同工不同酬等問題，以提高員工士氣和滿意度。第三階段，評價再凍結。按醫(yī)院文化變革項目計劃書進行執(zhí)行，打造新的醫(yī)院文化，應用新的員工激勵機制進行獎勵和正面積極強化，繼續(xù)進行變革管理。

3取得的成效

（1）醫(yī)院文化改善，表現(xiàn)在：文化類型中部落型比例明顯升高；文化內容中行為文化明顯提高，員工將個人的價值實現(xiàn)與醫(yī)院發(fā)展緊密關聯(lián)，集體榮譽感、歸屬感和凝聚力顯著提高，對患者能進行主動關懷和服務，患者滿意度明顯提高，由變革前的82%提升為97%；文化內容中精神文化提升明顯，員工的人文素養(yǎng)和醫(yī)師的執(zhí)業(yè)精神提高。（2）醫(yī)院高層領導力得到提升，領導方式由英雄式轉變?yōu)槊裰饔H和型，不再一言堂，改任人唯親為任人唯賢，愿意與下級進行雙向有效溝通，員工滿意度由變革前71%提升為92%。（3）醫(yī)院管理水平得到明顯提高，實現(xiàn)定性管理文化向定量管理文化轉變，質量管理向高效流程優(yōu)化及追求管理卓越轉變，人治文化向法治文化轉變；醫(yī)院通過改變激勵機制，崗位工資占比升高，提高公平性，員工的士氣和積極性明顯提高；實現(xiàn)了價值觀轉變，員工認知認同了醫(yī)院價值觀，使得醫(yī)院凝聚力提升和醫(yī)院內非正式組織的亞文化被醫(yī)院的主流文化統(tǒng)領，醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略得到有效實施，每一個科室和職能部門都能服從醫(yī)院的戰(zhàn)略，重點配合發(fā)展腦科中心，醫(yī)院管理效率明顯提升；社會效益提升表現(xiàn)為腦科中心的社會影響、知名度提高，醫(yī)院的美譽度和品牌提高、病人總量明顯增多；經(jīng)濟效益明顯提升，應用精準DRGs評價工具，結果顯示，①診療能力明顯提升，年平均全院DRGs主要診斷類別（MDC）增加12.7%，DRGs組數(shù)上升了17%，醫(yī)院總產(chǎn)出（DRGs總權重值）翻一翻；②工作效率提高顯著，時間消耗指數(shù)（TEI）年平均下降了7.7%，費用消耗指數(shù)(CEI)年平均下降了15.9%；③質量和安全明顯提升，住院產(chǎn)婦死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、中低風險組病例死亡率年平均分別降低了32.9%、29.3%和21.4%。

4體會與思考

4.1醫(yī)院文化作用和重要性以及與醫(yī)院管理的關系

醫(yī)院文化是以醫(yī)院管理哲學和管理行為為出發(fā)點，以形成團隊意識和精神為核心的現(xiàn)代醫(yī)院管理理論，被稱為“管理之魂”，是以認同醫(yī)院價值觀和戰(zhàn)略目標為基礎的[11]。其作用國內外不同學者看法不盡相同，但凝聚、激勵、導向和約束這4種功能是所有學者的共識，丹尼森[9]認為醫(yī)院文化的其他2種功能是輻射功能和品牌功能，前者是指醫(yī)院文化會通過各種渠道對社會產(chǎn)生影響、提高醫(yī)院的社會知名度和美譽度；后者是指獨具特色的優(yōu)秀醫(yī)院文化能產(chǎn)生巨大的品牌效應，如美國的梅奧診所等。芮明杰[12]認為醫(yī)院文化其他功能是輻射功能和和諧功能，后者是指醫(yī)院文化能夠協(xié)調醫(yī)院與社會的關系，使醫(yī)院和社會和諧一致。但是，芮明杰的和諧功能是輻射功能的一部分，因此，第六種功能應當是丹尼森的品牌功能。醫(yī)院文化是醫(yī)院“軟管理”，它同傳統(tǒng)管理模式主要區(qū)別在于[13]：它強調人的因素重要性的同時，更重視群體力量發(fā)揮和群體優(yōu)勢建立，是滲透在醫(yī)院各項工作中，它可以增強員工積極性、士氣和工作效率，增強組織內部非正式組織凝聚力，幫助組織增強活力、創(chuàng)造卓越的工作績效，因此，醫(yī)院文化是生產(chǎn)力，它是通過人的因素來發(fā)揮作用。

4.2醫(yī)院文化與醫(yī)院戰(zhàn)略管理關系

醫(yī)院戰(zhàn)略決定了醫(yī)院發(fā)展方向，是醫(yī)院文化前提，而醫(yī)院文化是實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略的基礎條件之一，是醫(yī)院實現(xiàn)戰(zhàn)略必要的管理工具之一[14-16]，通過它的導向和凝聚功能，就像一種黏合劑把全體員工聚合起來，從而產(chǎn)生巨大的向心力和凝聚力，使員工在醫(yī)院使命、戰(zhàn)略目標、戰(zhàn)略舉措、運營流程、合作溝通等方面容易達成共識，利于創(chuàng)新，幫助醫(yī)院實現(xiàn)組織戰(zhàn)略目標和創(chuàng)建醫(yī)院品牌。醫(yī)院文化是醫(yī)院最重要特質之一，是以人的因素為核心，是醫(yī)院經(jīng)過長期沉淀、融入醫(yī)院內質、不可復制、能為醫(yī)院創(chuàng)造可持續(xù)競爭優(yōu)勢的核心資源和核心能力，是醫(yī)院核心競爭力重要組成部分，是醫(yī)院在激烈醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地的制勝法寶[17]。綜上所述，醫(yī)院文化的重要性在于它是醫(yī)院生產(chǎn)力，是醫(yī)院持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展的深層動力，也是醫(yī)院核心競爭力的一種體現(xiàn)，是醫(yī)院完成組織愿景使命、實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標及核心價值觀的必備管理工具。

4.3醫(yī)院文化與醫(yī)院高層領導力關系

醫(yī)院文化建設的主體是人，主要包括高層領導者、中層管理者、員工和專業(yè)團隊，是最重要的組織要素，因此，這3類群體的能力和把這些人串聯(lián)起來的組織架構是醫(yī)院文化建設的主要影響因素[18]。領導力是指領導者以個人的智慧、品質和言行影響他人、激勵自我，引導下屬去完成任務、實現(xiàn)組織目標的能力，醫(yī)院領導者對現(xiàn)代醫(yī)院文化建設的運作能力，在很大程度上決定醫(yī)院能否高效健康運轉[19]。醫(yī)院領導者要改善領導方式提高領導力，要做醫(yī)院文化建設的倡導者、推動者。

4.4醫(yī)院員工滿意度（員工激勵）與醫(yī)院文化關系

員工滿意度是指員工對企業(yè)所感知的效果與他的期望值比較后形成的感覺狀態(tài)，是員工對其需求已被滿足程度的感受[20]，按馬斯洛需求層次理論，人有生理、安全、社會、尊重和自我實現(xiàn)需求5個層次。員工激勵按照美國心理學家郝茲伯格雙因素激勵理論（保健因素和激勵因素），員工激勵手段包括事業(yè)、文化、感情、制度和薪酬福利。奚曉蕾等[21]研究顯示醫(yī)院文化各個方面與員工滿意度均成正相關；而周萍等[22]研究提示經(jīng)濟性報酬（保健因素）只能在中短期內激勵員工，而非經(jīng)濟性報酬（激勵因素）對員工激勵是長期的，這些非經(jīng)濟報酬包括個人成長空間、認同組織價值觀和個人價值實現(xiàn)，是馬斯洛需求層次理論中高層次，即尊重和自我實現(xiàn)層次。因此，打造個易被員工接受的優(yōu)秀醫(yī)院文化是提高員工滿意度的有效路徑[23]。

4.5專業(yè)團隊文化與醫(yī)院文化關系

專業(yè)團隊文化，就是醫(yī)院科室文化，是屬于醫(yī)院亞文化，當醫(yī)院組織架構由直線職能式轉變?yōu)榫仃囀綍r，這種科室亞文化顯得更重要，但它必須統(tǒng)一在醫(yī)院核心價值觀之下，隸屬于主流文化，并受主流文化高度控制，否則，會嚴重影響醫(yī)院戰(zhàn)略目標實現(xiàn)[24-25]。

4.6經(jīng)驗教訓

從形式上，醫(yī)院文化不只是醫(yī)院CIS、文藝活動、醫(yī)院宣傳、標語口號等；從實施上，醫(yī)院文化變革是個長期、復雜、系統(tǒng)的工程，不能搞成一陣風、一把火、一時熱；從功能上，醫(yī)院文化是醫(yī)院軟實力和軟管理，只是醫(yī)院生產(chǎn)力和核心競爭力的一部分，而不是全部，不是醫(yī)院管理的萬能鑰匙。因此，不能認為醫(yī)院管理就是醫(yī)院文化，或者說是唯醫(yī)院文化誤區(qū)，醫(yī)院要得到可持續(xù)發(fā)展和生存，除了醫(yī)院文化要及時變革，還要發(fā)展提高醫(yī)院硬實力，如核心技術人才、優(yōu)勢學科群、與時俱進的高精尖設備、醫(yī)學科研和教學等。

作者：孫瓊 劉通 汪愛年 楊義 劉明 呂柏 單位：江蘇省宿遷市工人醫(yī)院 江蘇省宿遷市衛(wèi)生和計劃生育委員會