醫患關系緊張的解決思路

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隨著新醫改的不斷推進，國家投入經費不斷增加，全民醫保的格局正在形成：中國目前的醫保體系由城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農村合作醫療組成。有研究表明［4］：新醫改實施一年之后，中國居民參保人數已經超過了12億。12億人中，包括4．01億的城鎮人口和8．33億參加新農合的農村居民。其中，城鎮參保人數比上一年增加8325萬人，新農合的參與率則達到94．2％。醫保補助標準達到人均80元并且從今年開始增加到120元。另外，政府安排200億專項資金，用于986個縣級醫院、3549個中心鄉鎮衛生院、1154個城市社區衛生服務中心和68128個村衛生室。到目前，全國59．9萬個行政村共設有63．3萬個村衛生室，村衛生室覆蓋率達90．4％［5］。與醫療機構的快速增長相對應，衛生管理部門培訓了98萬名基層專業醫務人員。目前包括城鄉居民健康檔案、健康教育等9類基本公共衛生服務已經免費向居民提供。30％以上的地區實現了新農合、城鎮居民醫保的門診報銷。全國50％以上的地區實現了就醫費用及時結算。這些成效，有目共睹。研究表明我國醫療衛生服務能力、服務水平以及居民的健康狀況都達到了有史以來的最高水平［5］。尤其是大中城市的三級甲等醫院，已經初步具備了與國際醫療衛生機構競爭市場的能力［6］。

醫改帶來的問題

市場機制單方面提高了醫療機構的經濟運行效率，但公平性和宏觀效率的降低，導致了消極的社會與經濟后果，它不僅影響到國民的健康，也帶來了諸如貧困、公眾不滿情緒增加、群體間關系失衡等一系列社會問題。不僅影響經濟發展，而且危及社會的穩定以及公眾對改革的支持程度［7］。2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出改革的目標是“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’的問題，逐步建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”。圍繞此目標，國家制定了醫療機構不論原隸屬關系，不分營利與非營利性質，原則上采取“補需方“為主的投入政策，利用市場機制來配置與調整醫療資源，逐步形成適應社會多層次需求、具有競爭活力的醫療產業結構［8］。有研究［8］總結了醫改的“幾個不滿意”，即政府不滿意，醫院、醫生不滿意，病人不滿意，城里人不滿意，鄉下人不滿意，有錢人不滿意，窮人也不滿意。不滿意突出表現在醫患關系緊張、醫患矛盾突出、醫患糾紛頻發，醫院的正常秩序受到影響，醫院的生存和發展面臨著挑戰。2011年衛生部部長陳竺談醫改也有三個不滿意地方，其中一條是“公立醫院改革的工作路線圖還不是很清晰”，表明了公眾有不滿，需要改革，如何改革，尚不清晰。

醫患關系緊張產生的原因分析

有研究表明：產生問題的社會根源在于醫療衛生市場機制。醫院必須有經濟效益才能生存和發展。獲取經濟效益超過了救死扶傷的人道主義。醫療機構出現逐利傾向，導致群眾看病難、看病貴，并引起廣泛不滿［9，10］。但還有研究認為：醫療行業不存在市場失靈，存在的是市場扭曲?？床‰y、看病貴，是因為競爭不足而不是競爭過度造成的；是因為市場化還未真正建立，醫療仍屬于壟斷行業［11，12］。因此，把所有問題歸咎于市場機制并不能真正解決問題，還是要具體問題具體分析。

1醫患雙方對醫院職能認知不清

醫療衛生體制改革后醫院的職能發生了細微的變化，從間接衛生籌資變為直接衛生籌資。公眾對醫療衛生體制改革后的醫院職能轉變認知錯位［13］。醫院尤其是公立醫院，原來的職能是救死扶傷、護佑健康、全心全意為人民服務。改革后這個職能并沒有改變，同時又增加了一個職能就是直接衛生籌資、發展醫院、發展員工，應對入世以后外資醫療資源的沖擊。醫生給自身定位仍然是白衣天使。而患者心目中，醫院變成了具有盈利性質的企業，患者是以消費者的心態來就醫，視自己是上帝。同樣是患者，往日是靠天使護佑的羔羊今天變成了上帝，醫生們無論從心理活動還是從行為習慣都沒有學會如何正確應對。醫患雙方對醫院職能定位出現了錯位。

2錯位突顯了管理理念和管理隊伍落后

一方面，我國多數醫院院長及其管理隊伍缺乏系統的科學管理理論與知識培訓，對管理學理論和方法知之甚少，只靠經驗管理和粗放經營，導致不少醫院管理效能低下，經營管理不善，運行成本較高，服務形象不佳，不能保證醫院服務宗旨和目標的實現。另一方面，受人員編制和用人格局的限制，在綜合性醫院的實際工作中，專家教授、科室主任，技術骨干等專業人才擔當管理者，時常被繁雜的行政事務所糾纏，使他們不能全身心投入到醫療、教學、科研、管理工作之中，既不能發揮專業人才的特長，又影響醫院整體管理效率。不能把醫院形象塑造、就醫流程重組、全過程質量管理、服務流程規范化、醫患溝通標準化、消費者滿意狀況研究、工作效率和效益統一等衛生管理專業化的工作做到位。簡言之，醫院管理隊伍的非職業化，已成為制約我國醫院改革、發展和管理水平提高的一個瓶頸［9］，已成為綜合性醫院持續性發展的障礙［14］。

3醫患矛盾的根源是衛生人力沒有得到相應的發展

一些醫院管理者對人力資源管理的認識不夠，缺乏人力資源開發的創新觀念。主要問題表現為幾個方面，一方面部分醫院仍然沿用行政機關、事業單位工作人員年度績效考核制度和薪酬制度。不同專業、層次的人員都在使用統一的考核標準，難以反映不同崗位不同人員的業績貢獻。這種考核制度和在此基礎上建立的有失公允的薪酬分配制度很難起到激勵員工、提高工作效率的目的［11，13］。另一方面，部分醫院為提高經濟效益，對醫護人員進行績效考核，但對醫院管理者、醫護人員缺乏必要的培訓和發展，對醫院的公益性和贏利性不能準確把握，對市場規律認識不足。第三方面，衛生管理者的戰略目標不清晰，沒有清晰的思路和路線，缺乏可資借鑒的標桿醫院，衛生管理人員培訓無從下手，造成明顯的管理效率低下，人力資源的整體效應未能有效地發揮［15］。4．4激勵措施重物質輕精神，忽略了醫院的形象和文化建設在市場經濟條件下，一些醫院將物質當作對員工進行激勵的唯一手段或者最重要的手段，金錢往往成為醫院激勵員工的砝碼，加薪成為解決人的問題的一種主要手段。單一的物質激勵改變了個人生理、心理狀況，迫使工作者身心偏離正常運作狀態，產生焦慮、沮喪耗竭與工作倦怠等。這些醫院往往忽略了整體的環境建設、醫院文化建設，人才對醫院的認同感不足導致離職率居高不下［16］。

解決問題的思路

針對公眾，要尊重歷史和現狀，合理引導，提高認識。針對醫院要立足適應市場需求，努力發展衛生人力資源，循序漸進，謀求發展。

1引導社會公眾正確認識醫院職能和自身定位正確。社會要正確引導公眾認識醫院發展的歷史和過程，正確認識當前醫院的職能［13］。醫療衛生體制改革和加入WTO是全體國人共同的選擇。公眾必須明白疾病的診療過程是患者在醫生指導下和疾病斗爭的過程，是面對疾病求醫問藥的過程，存在很大的偶然性和不確定性，而不是普通商品消費過程，不能把自己擺在上帝的位置上。

2衛生管理隊伍建設。加強衛生人力資源、衛生管理隊伍建設，積極引進先進的管理理念，主動地轉變思想，重新定位，雖然患者不是上帝，但以患者為中心，全心全意為患者服務的宗旨不能丟。醫院應該大力開展全過程質量管理、就醫流程重組、服務流程規范化、醫患溝通標準化、消費者滿意狀況研究等衛生管理專業化、職業化的工作［14，15］，持續不斷地改進，適應社會的需求。

3從加強醫院的形象和文化建設入手，由淺入深循序漸進。首先，要改善工作環境、完善基礎設施建設、合理配置資源。其次，深入研究員工的心理需求和發展愿望，保持積極情緒、合理宣泄消極情緒、調動醫務人員的積極性。再次，建立適應市場經濟要求的新的行業規范、醫療安全質量保障體系［16，17］。最后，是相關的法律法規的完善。尊重醫護人員勞動價值，維護其合理利益，使醫護人員得到發展，最終滿足社會的需求［18，19］，缺少文化、制度、法律約束和保障的醫院如同在醫療衛生市場的高速公路上裸奔。

總之，在當前社會主義市場經濟體制和新醫改政策下，必須合理引導公眾輿論，發展衛生人力資源，加強醫院形象和文化建設，發揮整體效應和優勢，才能突破當前制約醫院發展的瓶頸問題。當前急需的是衛生人力資源發展，衛生人力資源發展中急需的是職業化的衛生管理隊伍建設。（本文作者：卓蘭芳、卓朗、費凡、孔蘊馨、高媛媛 單位：徐州醫藥高等職業學校護理系護理教研室、徐州醫學院公共衛生學院、徐州醫學院）