危重癥醫學繼續教育研究
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【摘要】目的通過在危重癥醫學專業進修醫生中開展理論—臨床—專業拓展一體化的教學，提高危重癥醫學專業繼續教育的教學質量。方法在2017年中南大學湘雅醫院重癥醫學科進修學習的學員中開展為期半年的理論—臨床—專業拓展一體化教學模式，結業后進行學員理論及操作技能考核。結果通過實行理論—臨床—專業拓展一體化的教學模式，使得危重癥醫學專業進修生能掌握危重癥醫學專業理論，熟悉各種技能操作及高級生命支持設備的使用，成為專業的重癥醫學科醫生。結論理論—臨床—專業拓展一體化的教學模式能提高教學質量，能更好使進修醫生們專業素養及專業技術、臨床能力提升。
【關鍵詞】危重癥醫學；進修醫生；理論教學；臨床實踐；專業拓展；教學模式
危重癥醫學專業飛速發展，卻面臨著基層醫院危重癥專業缺口斷層[1]，基層危重癥專業人員“非專業”的尷尬[2]。繼續教育--危重癥專業進修醫生培訓無疑成為基層醫療結構青年骨干們提升專業知識最好的捷徑[3]。因此加速危重癥醫學專業醫生的高效培養，是目前解決人才資源短缺的有效可行方法。作為一家大型教學醫院，怎樣讓進修醫生滿載而歸、學有所得是我們追求的教學目標。因此，我們在2017年在我科進修的學員中開展理論—臨床—專業拓展一體化的教學模式，并已取得不菲的教學成績。
1具體教學方案
1.1教研組成員
所有教學組成員均為中南大學湘雅醫學重癥醫學科主治級別以上醫生。具備重癥教學師資要求。
1.2學員組成
全體2017年度危重癥醫學專業進修醫生。
1.3教學方式
多媒體理論教學，仿真模具實踐技能操作練習。
1.4教學內容
總教學時長為半年，進修醫生進入臨床后，以臨床一線醫生身份參與管床及科室倒班。并在前兩月時間內利用下班時間進行理論知識系統培訓，要求掌握重癥患者早期識別、評估與轉運，及重要器官、系統功能監測和支持的理論。每周一次新進展理論報告會（外文綜述或文獻新進展研究），使學員了解最新學科研究進展及新技術臨床開展情況。每周一次教學查房及疑難病例討論，要求學員熟練掌握病理生理基礎理論，學會索引及目錄，學會文獻查閱及制作PPT病例展示，引導學生發現、提出并解決問題，并指導臨床科研及論文書寫。使用仿真模具進行心肺復蘇、人工氣道建立與管理、深靜脈置管等技能教學，要求學員能熟練進行緊急臨床搶救。
1.5教學評估
包括進修結業理論考核及操作考核了解學員專業知識及技能掌握情況。結業晚會PPT匯報及論談會了解學員對進修期間教學安排認可程度。
2討論
隨著教學體制與教學理念的不斷深化改革，階段性分專業的終身教育理念深入人心。此外，隨著科學技術的進步、時代的發展，醫療行業對基層醫生業務水平的要求日益逐高，學習成為一線醫生永恒的話題。基層醫生們參加學術會議[4]、前往上級醫院接受系統、專業、精細化的業務培訓等受教育方式稱之為繼續教育[5]。是基層醫生們就業后提升業務水平最重要的方式之一[6]，為基層醫院引進先進的診療技術，是上級醫院向基層滲透影響力的重要方式，也為普通百姓接受更好、更精的醫療資源提供了寶貴機會，為搭建醫療資源共享平臺、更好造福社會奠定了基礎。為將繼續教育最大利益化，關于進修醫生教學質量與教學效率的深化改革在各大教學醫院逐步開展[7-8]。中南大學湘雅醫院每年將接收專業大量來自全國各省市及縣級單位進修醫生，對如此大批的進修醫生們進行集中、規范的教學管理充滿了挑戰性[9]。實現選派單位、進修醫生與教學醫院三方之間合作共贏，共同進步既是教學單位的教學初衷，也是教學單位與選派單位、進修個人的行動目的[10]。危重癥醫學專業起源較短，即使目前關于危重癥領域先進治療理念及專業技術已得到飛速發展，但現對于危重癥醫學專業的人才培養與教學模式仍然相對較貧乏。尤其是基層醫院，危重癥醫學專業醫療人才鳳毛翎角。這使得基層對于危急重癥處理仍然存在一定欠缺、不足，而這種細小的差別對危重患者的打擊卻可能是致命的。危重癥醫學專業的繼續教育能培養基層醫院危重癥醫學學科骨干人才，為醫療資源向基層輸送及再分配提供一個良好平臺。醫學教學模式發展演變至今，多種教學模式百花齊放，并各自取得了可觀的教學成就。目前廣為認可的有PBL[11-12]、CBS及PBL聯合教學[13]、CBL[14]等教學方法。基層醫院危重癥專業組成來源混雜，其危重癥醫學專業知識相對匱乏，學員結業將回原單位成為科室的中流砥柱，然而受進修時長限制，無法再像基礎醫學理論及畢業后繼續教育一樣享受漫長的求學旅程，半年之內必須快速成長、獨當一面。因此其教學應該更全面、系統，才能達到教學要求與進修初衷。系統規范的理論教學能提高進修醫生專業理論知識，危重癥醫學是一門以病理生理為基礎的學科，了解疾病發展的病生機制，更有助于加深對疾病治療過程中治療方案的理解和高級生命支持設備的應用。患者到ICU病房來，往往是疾病導致了器官功能障礙，需要強化的監測和器官功能支持治療。以急性腎損傷[15]為例，急性腎功能損傷大致分為：腎前性、腎性及腎后性。其中腎前性腎損傷多為血容量不足所致，此時往往補液解決休克問題可改善腎血流供應，而腎性腎損傷多有腎臟基礎疾病，此時應關注腎臟本身。而腎后性腎損傷多為尿路梗阻所致，解決尿路梗阻、通暢尿液引流可能對治療更為獲益。由此可見即使是以上三種原因導致了相同的后果，但我們處理的原則卻是截然不同的。但是，扎實的臨床基本功、準確的將書本理論熟練應用于臨床及根據個體化差異恰當調整更是一線醫生征服臨床的關鍵。而這些寶貴的臨床經驗僅靠閉門造車是沒有辦法獲得的，前人栽樹后人乘涼，專家教授臨床上的親授是醫學路途的捷徑，更是通向羅馬的大路。醫學這條漫漫長路，要想達到目的的彼岸。一個人的摸索與探尋，任重而道遠，繼續教育給小醫生提供了插隊的機會，而我們已開展的理論—臨床—專業拓展一體化的教學模式，不光讓學員們接受系統全面專業的理論培訓盛宴，通過一線管床、值班與病例討論、文獻分享，讓學員們直面臨床問題，將理論應用于臨床。同時，文獻查閱既鍛煉了學員們查閱、索引的能力，也提升了專業英語水平。此外，引申而來的論文與臨床研究方面的指導對學員們的職業生涯有著更深遠的影響。
3結論
通過理論與實踐操作考核評定，同等教學時間內，理論—臨床—專業拓展一體化的教學模式能提高教學質量，能更好使進修醫生們專業素養及專業技術、臨床能力提升。對其回到原單位上崗工作，及單獨執業能力具有重大幫助。推行理論—臨床—專業拓展一體化的教學模式對推動基層危重癥醫學學科及個人發展均有重要意義。
作者：劉薇 徐道妙 馬新華 李莉 胡成歡 黃立 單位：中南大學湘雅醫院重癥醫學科
