正念干預(yù)在慢性疼痛護(hù)理中的應(yīng)用
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摘要：總結(jié)正念的概念、正念干預(yù)訓(xùn)練的具體實施方法、正念干預(yù)緩解慢性疼痛的機制，以及其在慢性疼痛護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀，為臨床實施慢性疼痛正念干預(yù)治療提供標(biāo)準(zhǔn)，探究緩解慢性疼痛的方法，以提高慢性疼痛病人的生活質(zhì)量。
關(guān)鍵詞：正念；慢性疼痛；冥想；身體掃描；機制；瑜伽；行禪；生活質(zhì)量
1正念干預(yù)的主要內(nèi)容
1.1正念的概念
“正念”(mindfulness)一詞根植于佛教禪修[11]，是指有意識地將注意力集中在當(dāng)下，面對當(dāng)下所觀察的體驗不做評判[12]。主要包含3層含義，也就是指有意識地感知，關(guān)注現(xiàn)在而不是批評[13⁃14]。正念理論最初主要是亞洲（尤其是東南亞）地區(qū)的人們廣泛傳播和學(xué)習(xí)。1970年─1989年，美國學(xué)者將正念理論引入西方。同時喬恩•卡巴特⁃津恩等人對科學(xué)研究的引進(jìn)和實施，使正念逐漸完善并融入了當(dāng)代心理治療，通過多年的革新和發(fā)展，成就了現(xiàn)在人們所熟知的正念干預(yù)[15]。
1.2正念干預(yù)的內(nèi)容
迄今為止，較為系統(tǒng)、成熟、大多數(shù)人所認(rèn)可的正念干預(yù)主要包括以下5種類型：正念減壓療法、正念認(rèn)知行為療法、辯證行為療法、接受承諾療法和正念復(fù)發(fā)預(yù)防[16]。無論哪種類型的正念干預(yù)，其核心均強調(diào)兩點[17]：一是注意當(dāng)下的體驗和感受；二是應(yīng)對當(dāng)下的體驗和感受保持積極的、接納的、不批判的態(tài)度。正念干預(yù)的訓(xùn)練方法千差萬別，通過對多篇文獻(xiàn)的總結(jié)和回顧，較為公認(rèn)的正念訓(xùn)練主要包括了以下幾種具體的方法：正念冥想、身體掃描、正念瑜伽和行禪[18]。
1.2.1正念冥想
正念冥想是正念訓(xùn)練中最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的一步。練習(xí)者首先要把注意力集中在呼吸上，同時有意識地觀察身體上的各種感覺而不做批判，并體驗自身各種感受、思緒的產(chǎn)生、發(fā)展、變化以及消失[19]。除此之外，正念冥想還允許訓(xùn)練者在訓(xùn)練過程中回到過去的某個時間點，重塑體驗和感受。正念冥想可以幫助練習(xí)者在體驗外部多變環(huán)境和刺激的基礎(chǔ)上，體驗機體內(nèi)部感受的各種變化。
1.2.2身體掃描
身體掃描指的是對身體從上到下按照一定順序進(jìn)行感知[19]。其主要的訓(xùn)練方法是指導(dǎo)訓(xùn)練者先閉目養(yǎng)神，再按照從頭部到足趾的順序進(jìn)行身體部位的一一感受，而對產(chǎn)生的自身情緒不做反應(yīng)，最后再將注意力集中到呼吸上，使身心得到釋放、放松。所以身體掃描主要達(dá)到幫助病人處理不良情緒的作用。
1.2.3正念瑜伽
正念瑜伽即在瑜伽訓(xùn)練的過程中同時進(jìn)行正念訓(xùn)練，指導(dǎo)練習(xí)者在練習(xí)中體會各種體式帶來的身體體驗，因此正念瑜伽也被稱為運動中的冥想。瑜伽的流派很多，傳統(tǒng)的瑜伽體系[20]包括眾所周知的智瑜伽、哈他瑜伽等。然而，每種體系的瑜伽，其練習(xí)的基本技法[21]都是YogaAsanas的靜態(tài)姿勢（如瑜伽中的各種體式和伸展運動），以及Pranayama的呼吸技巧訓(xùn)練（即呼吸的延長和控制，包括吸氣、呼氣和屏息）。通過瑜伽練習(xí)，可以控制練習(xí)者的呼吸和身體，使身心達(dá)到一種平穩(wěn)的狀態(tài)，最終達(dá)到精神世界的自我實現(xiàn)。
1.2.4行禪
行禪也被稱為正念行走。它要求訓(xùn)練者在日常行走過程當(dāng)中進(jìn)行感知，包括對腳步和地面接觸時的體驗，或者是抬腳、邁步和落腳的運動過程，還有身體轉(zhuǎn)移和身體重心轉(zhuǎn)移的感覺[22]。通過行禪，教會訓(xùn)練者有意識地感受當(dāng)下的體驗，包括環(huán)境以及正在做的事。
2正念干預(yù)緩解慢性疼痛的機制
2.1正念緩解慢性疼痛的神經(jīng)機制
近年來，有許多研究探索正念干預(yù)的神經(jīng)機制，但是正念干預(yù)在神經(jīng)機制中的效果尚未明了，故其機制未完全闡明。已經(jīng)明確的是正念干預(yù)的腦介導(dǎo)機制[23]。正念冥想（比如有意識的呼吸）已被證實能夠改變大腦的部分區(qū)域的活動，包括島葉、殼核、軀體感覺皮質(zhì)、部分前扣帶回和前額葉皮質(zhì)[24⁃26]，這些區(qū)域與機體的記憶、情緒、注意等心理活動有關(guān)[27]。以上腦部區(qū)域活動的改變，可減少機體對慢性疼痛的注意、改變對慢性疼痛的記憶、削弱對慢性疼痛的感知以及減少慢性疼痛帶來的不良情緒，從而增強個體對慢性疼痛的接納。除此之外，杏仁核被視為危險監(jiān)測器，當(dāng)其活動增強時，可引起恐懼相關(guān)行為、焦慮和抑郁。正念干預(yù)可以減少杏仁核的活動[28]，從而減弱機體對外界刺激的反應(yīng)。前側(cè)額葉皮質(zhì)通過杏仁核的反饋調(diào)節(jié)參與行為調(diào)控和情緒調(diào)節(jié)，這意味著正念干預(yù)可提高前側(cè)額葉皮質(zhì)活動來提高情緒調(diào)控，從而減少情緒過度反應(yīng)引起的癥狀[28]。也有一些初步的證據(jù)顯示，正念可以改變大腦的結(jié)構(gòu)，如增加海馬體灰質(zhì)的密度[29]、增加前額葉扣帶回的皮層厚度、降低杏仁核的灰質(zhì)密度[30⁃31]。正念干預(yù)訓(xùn)練對腦部結(jié)構(gòu)的微妙改變，使得機體對外界刺激（即慢性疼痛）的體驗、評估和反應(yīng)有所不同，從而改變神經(jīng)傳導(dǎo)的路徑以及過程，緩解疼痛帶給機體的影響，進(jìn)而達(dá)到緩解慢性疼痛的目的。
2.2正念干預(yù)緩解慢性疼痛的心理機制
正念干預(yù)緩解慢性疼痛的心理機制[27]主要體現(xiàn)在自我意識、覺醒狀態(tài)、感受性等方面的改變。正念訓(xùn)練可以改變訓(xùn)練者覺醒狀態(tài)和自我意識，從而改變感官的敏銳性，改變個體對疼痛的察覺。同時，正念強調(diào)有意識、不批判地關(guān)注當(dāng)下，慢性疼痛的病人通過訓(xùn)練改變自身的認(rèn)知與情緒，學(xué)會與疼痛建立起和諧相處的狀態(tài)，提高訓(xùn)練者心理對慢性疼痛的接納，從而擺脫個體對疼痛的臆測和期望。除此之外，研究表明正念訓(xùn)練可以提高訓(xùn)練者的積極情緒，從而對抗消極情緒的產(chǎn)生，以此來提高訓(xùn)練者的生活質(zhì)量[32⁃33]。然而，正念干預(yù)引起的心理多方面的變化并不總是獨立進(jìn)行的[34]，有時也會同時起作用，呈現(xiàn)自上而下的關(guān)系。正念干預(yù)強調(diào)對注意力的訓(xùn)練，因此首先引起改變的是機體對外界刺激的感知覺，也就是對疼痛的感受和體驗有所降低。隨著對慢性疼痛的感受降低，個體對事物的認(rèn)知則會逐漸發(fā)生改變，認(rèn)知發(fā)生改變引起思維模式的改變，最終使當(dāng)下的情緒狀態(tài)發(fā)生改變，消極情緒反應(yīng)被積極情緒反應(yīng)所替代，使慢性疼痛得以緩解。
3正念干預(yù)在慢性疼痛中的應(yīng)用
3.1正念干預(yù)在癌癥疼痛中的應(yīng)用
癌癥疼痛簡稱癌痛，是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變以及抗癌治療導(dǎo)致的疼痛[35]。雖有數(shù)據(jù)顯示，正念療法能通過降低個體對疼痛的主觀感受，從而增強個體對疼痛的耐受性，進(jìn)而緩解慢性疼痛的發(fā)生[36⁃37]，但是正念療法能否緩解癌癥疼痛仍然值得探究。Carson等[38]的一項對轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人實施正念訓(xùn)練干預(yù)的隨機對照試驗研究顯示，正念訓(xùn)練可以使病人每日精力更加充沛，并提高對自身感受的接納，從而降低癌痛及疲乏。他們也發(fā)現(xiàn)每日正念瑜伽的訓(xùn)練時間長度與癌痛緩解程度呈正相關(guān)。然而，VanDenHurk等[39]對肺癌病人及其照顧者實施正念減壓療法干預(yù)的一項隨機對照試驗顯示，病人的癌痛程度干預(yù)前后改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也就是說病人疼痛改變效果并不明確。這可能是因為在正念訓(xùn)練中的核心思想之一——“注意當(dāng)下”，被初次接受訓(xùn)練的病人們過分解讀了。若只注重當(dāng)下的感受，則會加強對疼痛的體驗，進(jìn)而加重疼痛[40]。只有同時做到“注意當(dāng)下”和“不做評判”時，才能降低訓(xùn)練者對疼痛的體驗[41]，而同時要做到兩點，則需要長期（不低于8周）的練習(xí)。
3.2正念干預(yù)在慢性非特異性下腰痛（chroniclowbackpain，CLBP）中的應(yīng)用
慢性非特異性下腰痛指病程持續(xù)12周以上，病因不明的，除脊柱特異性疾病及神經(jīng)根性疼痛以外原因所引起的肋緣以下、臀橫紋肌以上及兩側(cè)腋中線之間區(qū)域內(nèi)的疼痛與不適，伴或不伴大腿牽涉痛[42]。Cramer等[43]對多項隨機對照實驗進(jìn)行系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，部分實驗證據(jù)表明正念療法可降低慢性非特異性下腰痛病人的疼痛感受和殘疾率。Zgierska等[44]對35例慢性腰背痛病人實施正念冥想訓(xùn)練，其中17例病人表示通過訓(xùn)練疼痛得以緩解，并且可以對疼痛進(jìn)行有效的管理，以及在疼痛爆發(fā)時積極應(yīng)對，減少了對止痛藥的依賴。研究者認(rèn)為正念冥想是一種可行的、安全的、可接受的緩解慢性下腰痛病人疼痛的方法。同時，通過訓(xùn)練，參與者的疼痛嚴(yán)重程度以及對疼痛的敏感性均降低。Turner等[45]的研究顯示，正念訓(xùn)練可提高病人自我效能。而自我效能的提高，可以減少機體對疼痛的消極反應(yīng)，降低疼痛危險價值，進(jìn)而緩解慢性非特異性下腰痛。
3.3正念干預(yù)在慢性術(shù)后疼痛（chronicpostsurgicalpain，CPSP）中的應(yīng)用
慢性術(shù)后疼痛是因為手術(shù)導(dǎo)致的疼痛，且在預(yù)期恢復(fù)時間之內(nèi)疼痛無法緩解，不能用其他生理原因（包括先前存在的慢性疼痛）解釋的疼痛[46]。Nicholls等[47]對基于隨機對照試驗的多篇文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評價，納入試驗的研究對象包括背部手術(shù)病人及心臟外科手術(shù)病人，均運用認(rèn)知行為療法對病人術(shù)后的慢性疼痛進(jìn)行干預(yù)，用多種疼痛相關(guān)量表進(jìn)行疼痛改善程度的結(jié)果評價，隨訪時間為術(shù)后1周至1~2年，其研究結(jié)果顯示正念干預(yù)對于降低疼痛強度有明顯效果，研究結(jié)果還顯示正念干預(yù)改善了術(shù)后慢性疼痛的致殘率。然而，由于各試驗中的手術(shù)類型與慢性術(shù)后疼痛的發(fā)生關(guān)聯(lián)性較小，且未對病人術(shù)前是否存在非手術(shù)原因的慢性疼痛進(jìn)行干擾因素的控制，故正念干預(yù)緩解慢性術(shù)后疼痛的效果仍需進(jìn)一步探究。
4小結(jié)
如何高效管理慢性疼痛一直是一個難題，因為病人疼痛的緩解，可以增強病人的舒適感，克服病人對疼痛的恐懼和擔(dān)憂，推進(jìn)病人康復(fù)的進(jìn)程，最終使慢性疼痛病人的生活質(zhì)量得到提高。國外對于正念干預(yù)的應(yīng)用研究不計其數(shù)，且經(jīng)過多次改進(jìn)逐漸運用于臨床緩解慢性疼痛。然而，現(xiàn)階段對于正念干預(yù)緩解慢性疼痛的研究仍需繼續(xù)進(jìn)行。雖有大量實驗結(jié)果證明正念干預(yù)緩解慢性疼痛確有效果，但缺乏大樣本、大數(shù)據(jù)、長隨訪時間、控制更多影響因素的更高質(zhì)量的研究。除此之外，國內(nèi)對于正念干預(yù)緩解慢性疼痛的研究較少，仍需要不斷探索下去。
作者：劉穎 寧寧 單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院