醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)下的循證教學(xué)設(shè)計(jì)實(shí)踐

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［提要］新時(shí)代擔(dān)當(dāng)新使命，新征程呼喚新作為。面對(duì)醫(yī)學(xué)教育新目標(biāo)與人才培養(yǎng)新要求，《病理學(xué)》課程教學(xué)涉及臨床病例較多，血栓形成又是心血管系統(tǒng)疾病常見(jiàn)病理過(guò)程的實(shí)際，在血栓形成章節(jié)教學(xué)設(shè)計(jì)中引入循證教學(xué)理念。以血栓形成發(fā)病特征及病因?qū)W為切入點(diǎn)，結(jié)合“肺動(dòng)脈栓塞”真實(shí)尸檢病例，引導(dǎo)學(xué)生在尋找“血栓形成”證據(jù)鏈的過(guò)程中，逐步培養(yǎng)從形象到抽象的邏輯推理能力、臨床與病理相聯(lián)系的能力和知識(shí)歸納總結(jié)的能力，實(shí)現(xiàn)《病理學(xué)》課程教學(xué)從簡(jiǎn)單的知識(shí)傳授向培養(yǎng)與提升學(xué)生綜合能力素質(zhì)的轉(zhuǎn)變。

［關(guān)鍵詞］人才培養(yǎng)；循證教學(xué)；教學(xué)設(shè)計(jì)；病理學(xué)

人才培養(yǎng)關(guān)乎國(guó)家發(fā)展和安全，既是現(xiàn)代大學(xué)的初衷，也是其最根本的職責(zé)和任務(wù)［1］。新時(shí)代醫(yī)學(xué)教育的要求和模式都發(fā)生了重大變化，在爭(zhēng)創(chuàng)“雙一流”的背景下，高等教育新的教學(xué)改革無(wú)論是在教學(xué)理念、教學(xué)內(nèi)容，還是在教學(xué)模式上，都應(yīng)進(jìn)行積極的探索，以適應(yīng)新時(shí)代、新技術(shù)發(fā)展對(duì)高等教育的要求［2］。《病理學(xué)》既是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)核心課程，也是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，其相關(guān)教學(xué)工作也面臨重大挑戰(zhàn)［3］。為了盡早培養(yǎng)學(xué)生尋找問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，充分體現(xiàn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)新目標(biāo)，改變教學(xué)理念，創(chuàng)新課堂模式，做好課程教學(xué)設(shè)計(jì)，采用恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法和利用好教學(xué)新手段，都是《病理學(xué)》教學(xué)改革的重要內(nèi)容。劍橋大學(xué)教育學(xué)教授DAVIDHARGREAVES于1996年首次提出循證教學(xué)理念，認(rèn)為教師也應(yīng)該像醫(yī)生一樣，基于證據(jù)進(jìn)行教學(xué)決策和實(shí)施教學(xué)行為［4］。面對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)新目標(biāo)與人才培養(yǎng)新要求，和《病理學(xué)》課程教學(xué)過(guò)程中涉及臨床病例較多的實(shí)際，近年來(lái)基于問(wèn)題學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法及循證醫(yī)學(xué)（EBM）理念的應(yīng)用為教育工作者提供了新的思路［5］。血栓栓塞性疾病在臨床上甚為多見(jiàn)，而血栓形成是其病理基礎(chǔ)。基于循證教學(xué)的血栓形成教學(xué)設(shè)計(jì)及實(shí)施，旨在激發(fā)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣和提高對(duì)基本知識(shí)的掌握程度。

1循證教學(xué)主導(dǎo)思想

以提升醫(yī)學(xué)生綜合能力為核心，以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)，突出理論實(shí)踐與創(chuàng)新意識(shí)，構(gòu)建醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、臨床實(shí)踐技能和科學(xué)研究訓(xùn)練三個(gè)層面的核心素質(zhì)培訓(xùn)體系，實(shí)現(xiàn)學(xué)生在校期間基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論、臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐、醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和科研創(chuàng)新能力鍛煉四個(gè)方面的融會(huì)貫通。

2血栓形成教學(xué)設(shè)計(jì)

2．1三維目標(biāo)

依據(jù)本校2016年制定的人才培養(yǎng)方案和《病理學(xué)》教學(xué)大綱確定教學(xué)三維目標(biāo)。知識(shí)目標(biāo)：識(shí)記基本概念，血栓形成的條件及其機(jī)制，理解血栓形成過(guò)程。能力目標(biāo)：掌握血液循環(huán)與血栓形成的關(guān)系，建立形象到抽象的邏輯推理能力。素質(zhì)目標(biāo)：培養(yǎng)臨床病例聯(lián)系思維和知識(shí)歸納總結(jié)能力，以及將其應(yīng)用于學(xué)習(xí)和工作中的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)。

2．2學(xué)情分析

課程教學(xué)對(duì)象為二年級(jí)第4學(xué)期的五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生，學(xué)生已具備一定的解剖學(xué)、生理學(xué)、生物學(xué)等相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，因此在授課過(guò)程中，通過(guò)對(duì)血栓形成條件及其過(guò)程的直觀展現(xiàn)、歸納與總結(jié)、連環(huán)設(shè)問(wèn)的方法，以啟發(fā)式和分析式教學(xué)方法，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考和學(xué)習(xí)。通過(guò)整合已掌握的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論與病理學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用已有知識(shí)解決未知問(wèn)題的能力。通過(guò)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論與生活、臨床工作實(shí)際的密切結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生融會(huì)貫通、學(xué)以致用的能力，為臨床課程學(xué)習(xí)，臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)做好準(zhǔn)備，并以此啟發(fā)學(xué)生的臨床思維，實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。

2．3教材分析

與人民衛(wèi)生出版社出版的第七版教材相比，第八版教材在血栓形成的機(jī)制部分進(jìn)行了補(bǔ)充，知識(shí)拓展到臨床預(yù)防性用藥，更有助于引導(dǎo)學(xué)生思考如何觀察、把握疾病整體。整個(gè)章節(jié)編排合理，實(shí)用性、可讀性、條理性得到了充分體現(xiàn)。

2．4教學(xué)內(nèi)容重組整合

本章節(jié)的難點(diǎn)在于血栓形成的機(jī)制，內(nèi)容復(fù)雜、抽象。根據(jù)具體情況，將血栓形成對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響相關(guān)內(nèi)容提前講解，穿插于“血栓形成條件及其機(jī)制”中。將《解剖學(xué)》《生理學(xué)》中的相關(guān)內(nèi)容與本章節(jié)內(nèi)容有機(jī)結(jié)合，并延伸至生活、臨床工作中血栓形成的普遍性及預(yù)防措施，使原本枯燥、抽象的知識(shí)變得更加形象和直觀，有助于學(xué)生自發(fā)、主動(dòng)地學(xué)習(xí)和理解知識(shí)內(nèi)容，從基礎(chǔ)到臨床，融會(huì)貫通。

2．5難點(diǎn)分析

血栓形成是心血管系統(tǒng)疾病常見(jiàn)病理過(guò)程，因此學(xué)生既需要掌握舊知識(shí)（血液循環(huán)的生理功能及意義），又需要將其與新知識(shí)（血栓形成病理機(jī)制）前后串聯(lián)，實(shí)現(xiàn)新舊知識(shí)的融合，并通過(guò)講解血栓形成在生活中已廣泛存在的現(xiàn)實(shí)，引出血栓形成預(yù)防策略相關(guān)知識(shí)。學(xué)生對(duì)已學(xué)習(xí)的血液生理相關(guān)知識(shí)或多或少所有遺忘，導(dǎo)致新知識(shí)學(xué)習(xí)困難和掌握程度偏低，在血栓形成條件和機(jī)制知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)中表現(xiàn)更為明顯。對(duì)此，筆者在教學(xué)實(shí)踐中采用的應(yīng)對(duì)措施如下：（1）通過(guò)合理編排教學(xué)內(nèi)容，使血栓形成與生活、臨床緊密聯(lián)系，相互對(duì)應(yīng)，環(huán)環(huán)相扣，促使學(xué)生主動(dòng)思考和尋找答案；（2）板書(shū)配合圖片、動(dòng)畫(huà)等多媒體課件，將抽象內(nèi)容直觀化，使之易于理解；（3）采用互動(dòng)提問(wèn)和比較分析的方法，將復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化，便于學(xué)生理解難點(diǎn)內(nèi)容；（4）啟發(fā)學(xué)生歸納并理解血栓形成的條件及其機(jī)制，并在此基礎(chǔ)上積極、主動(dòng)思考在生活和臨床工作中如何預(yù)防血栓形成，引出下一章節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容，即：血栓形成結(jié)局－栓塞與梗死，為課后的主動(dòng)預(yù)習(xí)提供思路。

2．6授課思路

以“肺動(dòng)脈栓塞”真實(shí)尸檢病例為主線，緊緊圍繞并穿插“血栓形成的條件及其機(jī)制”與“血液循環(huán)解剖及其生理功能”兩部分內(nèi)容，采用“頭腦風(fēng)暴”的方法，將抽象、難點(diǎn)內(nèi)容直觀、簡(jiǎn)單化，使學(xué)生更易理解和記憶。

2．7教學(xué)手段

結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)方法，充分發(fā)揮多媒體等現(xiàn)代教學(xué)手段直觀、生動(dòng)、內(nèi)容豐富的優(yōu)勢(shì)，利用圖片、動(dòng)畫(huà)、視頻等，充分、有效地展示病例教學(xué)內(nèi)容。

2．8教學(xué)模式

采用“問(wèn)題導(dǎo)入－啟發(fā)思考－理論分析－聯(lián)系實(shí)際”的方式，引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)了解臨床病例－肺動(dòng)脈栓塞，挖掘本質(zhì)－血液循環(huán)解剖形態(tài)與生理功能，透過(guò)本質(zhì)－血栓形成條件，推導(dǎo)臨床聯(lián)系－血栓形成對(duì)機(jī)體的影響及其預(yù)防。通過(guò)提問(wèn)加強(qiáng)師生互動(dòng)，在解答問(wèn)題過(guò)程中發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)科學(xué)思維方法。

2．9教學(xué)風(fēng)格

運(yùn)用科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼Z(yǔ)言，結(jié)合形象、生動(dòng)的導(dǎo)課，貫穿教學(xué)主線的設(shè)問(wèn)和簡(jiǎn)潔直觀的總結(jié)，對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行深入淺出的講解。注意科學(xué)性和實(shí)踐性相結(jié)合，注意傳授知識(shí)與培養(yǎng)能力、提高綜合素質(zhì)相結(jié)合，搭建新舊知識(shí)、多學(xué)科知識(shí)融會(huì)貫通的橋梁。

3教學(xué)具體實(shí)施過(guò)程

3．1新課導(dǎo)入

在日常生活中，經(jīng)常聽(tīng)到這種情況，某人身體表現(xiàn)無(wú)異常，但早晨醒來(lái)出現(xiàn)半身麻木、說(shuō)話言語(yǔ)不清等情況，經(jīng)醫(yī)院檢查，確診為“腦梗死”；某位老人接受了下肢骨折手術(shù)治療，康復(fù)效果很好，但出院前一日午飯后如廁，突發(fā)胸痛氣短，跌倒并昏迷，專(zhuān)家會(huì)診考慮為術(shù)后“肺動(dòng)脈栓塞”。引出問(wèn)題：什么是血栓形成？血栓是如何形成的（血栓形成的條件和機(jī)制）？讓學(xué)生帶著疑問(wèn)進(jìn)入本章節(jié)的學(xué)習(xí)。

3．2新知落實(shí)

設(shè)問(wèn)（啟發(fā)互動(dòng)法）：生理情況下，為什么心血管內(nèi)不形成血栓？利用生理學(xué)和物理學(xué)知識(shí)解釋血液在血管內(nèi)的流動(dòng)情況。血液的主要成分是什么？血管損傷后如何止血？自然過(guò)渡到血栓形成是機(jī)體凝血系統(tǒng)與抗凝血系統(tǒng)功能動(dòng)態(tài)失衡所致。講授血栓形成的條件之一：血管內(nèi)膜損傷。拓展知識(shí)面，動(dòng)脈粥樣硬化患者因血管內(nèi)膜病變、損傷，容易發(fā)生血小板聚集，臨床上給予阿司匹林腸溶片，旨在抗血小板聚集。

3．3專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)教育

用數(shù)據(jù)說(shuō)事實(shí)，培養(yǎng)預(yù)防意識(shí)。任何年齡段的人群均可能發(fā)生深靜脈血栓形成，而且該疾病更“青睞”不愛(ài)運(yùn)動(dòng)的人群。有研究報(bào)道［6－7］，每靜坐1h，深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加10％；靜坐超過(guò)90min，膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)量降低50％。仔細(xì)回想一下，你的日常都是怎么度過(guò)的？每天的工作、學(xué)習(xí)8h時(shí)間，都在干什么？聽(tīng)課、聽(tīng)下節(jié)課、開(kāi)會(huì)、接著開(kāi)下個(gè)會(huì)、刷屏、繼續(xù)刷屏……，8h約等于5．33個(gè)90min。你還可能長(zhǎng)途趁機(jī)、乘車(chē)；回到住所，窩在沙發(fā)里、躺在床鋪上……。靜坐的時(shí)間是不是遠(yuǎn)多于運(yùn)動(dòng)的時(shí)間？深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)是不是增加了很多？不管是堅(jiān)定職業(yè)理想，還是做好科研啟發(fā)，只要在學(xué)生心中埋下種子，教師的作用就達(dá)到了。

3．4知識(shí)能力檢測(cè)

（真實(shí)病例）77歲的張教授走路時(shí)不慎跌倒，造成左下肢股骨頸骨折，臥床休息數(shù)月。某日，張教授在家人按摩患側(cè)腿部時(shí)，突然出現(xiàn)胸悶、氣急，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。最初，醫(yī)生認(rèn)為張教授死于心肌梗死，但尸體解剖發(fā)現(xiàn)，張教授是因肺動(dòng)脈栓塞去世的，而貽害肺的栓子來(lái)源于下肢骨折加長(zhǎng)期臥床形成的深靜脈血栓。大家分析一下，張教授血栓形成的條件是什么？引導(dǎo)學(xué)生循證得到答案：張教授這個(gè)病例中，3個(gè)條件都存在。做歸納小結(jié)：心血管內(nèi)膜損傷是血栓形成最重要也是最常見(jiàn)的原因。動(dòng)脈血栓形成以?xún)?nèi)皮損傷為主要條件；靜脈血栓形成以血流狀態(tài)改變?yōu)橹饕獥l件；血液凝固性增高則為共同條件。

4教學(xué)評(píng)估

4．1教學(xué)反思

“學(xué)起于思，思源于疑”，疑問(wèn)是最好的老師！依據(jù)以往教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合集體備課時(shí)對(duì)歷屆授課效果的反映，本次授課實(shí)施過(guò)程中，以真實(shí)病例為“引子”，將生疑、質(zhì)疑、解疑的主動(dòng)權(quán)交給學(xué)生，學(xué)生積極、主動(dòng)思考和推理事實(shí)，尋找“血栓形成”的證據(jù)鏈，強(qiáng)化了“用事實(shí)說(shuō)話”的思維理念，逐步養(yǎng)成“有據(jù)可依”的嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，“以學(xué)生為中心”的教育主導(dǎo)地位得以凸顯［8］。課中設(shè)計(jì)的“無(wú)言良師”，使學(xué)生心生敬畏，專(zhuān)業(yè)“思政教育”進(jìn)課堂也得以體現(xiàn)?？紤]到尸檢圖片可能會(huì)讓部分學(xué)生不適，經(jīng)特殊處理，課堂上未發(fā)生異常情況。充分利用智慧教室和“互聯(lián)網(wǎng)＋”優(yōu)質(zhì)資源，利用在線測(cè)試，及時(shí)掌握學(xué)生學(xué)習(xí)效果。以傳統(tǒng)教學(xué)板書(shū)作為補(bǔ)充，力求教育教學(xué)基本功夯實(shí)到位。

4．2學(xué)生反饋

（1）在老師的引導(dǎo)下，利用前期所學(xué)《解剖學(xué)》《生理學(xué)》知識(shí)，結(jié)合老師生動(dòng)的舉例，學(xué)習(xí)起來(lái)輕松易懂；（2）課前發(fā)放的“學(xué)案”和課堂上的“在線測(cè)試”很好地督促了我們的學(xué)習(xí)；（3）對(duì)尸檢病例產(chǎn)生濃厚興趣的同時(shí)，向這位“無(wú)言良師”致敬！

4．3教師評(píng)價(jià)

尸檢病例的教學(xué)設(shè)計(jì)，使授課形式生動(dòng)、直觀的同時(shí)，注重了學(xué)生循證思維的培養(yǎng)；利用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)信息，闡明“血栓形成”的常見(jiàn)性與好發(fā)人群，借此進(jìn)行預(yù)防血栓形成的宣講與臨床防治血栓的職業(yè)教育；課程思政與核心素養(yǎng)教育元素很自然地切入課堂中，教書(shū)育人效果顯著［9］。

5小結(jié)

社會(huì)在發(fā)展，科學(xué)在進(jìn)步。幾十年來(lái)，我國(guó)逐步從人力資源大國(guó)向人力資源強(qiáng)國(guó)轉(zhuǎn)變，新時(shí)代醫(yī)學(xué)教育的要求和模式也發(fā)生了重大變化。教育不僅是知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技能的傳授，也是文化認(rèn)同的塑造、價(jià)值追求的引導(dǎo)。課堂作為人才培養(yǎng)的主渠道，是決定人才培養(yǎng)質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)［10］。教師的一言一行對(duì)學(xué)生影響重大。對(duì)于高校教師而言，立足知識(shí)傳授，緊貼實(shí)際，以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、思考和解決問(wèn)題能力和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)綜合素質(zhì)為中心，遵循教書(shū)和育人的統(tǒng)一。教師也應(yīng)對(duì)循證教學(xué)證據(jù)進(jìn)行搜集、分析、整理和歸類(lèi)，扎根式推進(jìn)循證教學(xué)實(shí)踐，從立體化、開(kāi)放化和多樣化的角度深化循證教學(xué)理論研究［11］，力求培養(yǎng)更多的具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和專(zhuān)業(yè)技術(shù)、具有較強(qiáng)實(shí)踐能力與創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力的高素質(zhì)人才。

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作者：賀嶺風(fēng) 景麗 常越 曹相玫 董劍達(dá) 柳勇 郭鳳英 單位：寧夏醫(yī)科大學(xué)