中澳醫(yī)學(xué)教育的比較思考
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摘要：通過對中澳兩國醫(yī)學(xué)教育模式的比較，提出我國醫(yī)學(xué)教育可以從中借鑒的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，為提高我國醫(yī)學(xué)教育的改革、提高醫(yī)學(xué)生畢業(yè)的質(zhì)量提供參考。
關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)教育；中澳；比較
高等教育教學(xué)改革，關(guān)系到國家人才的培養(yǎng)，意義非常重大。而醫(yī)學(xué)教育的改革直接影響到培養(yǎng)的醫(yī)護(hù)人員的從業(yè)能力、直接影響到所在醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，甚至影響到地區(qū)甚至整個國家的醫(yī)療水平。因此各大醫(yī)學(xué)高等院校都在不斷探索，并通過一系列與國外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的交流，努力尋找適合我國的教育模式。筆者有幸作為訪問學(xué)者到澳大利亞悉尼科技大學(xué)、悉尼大學(xué)進(jìn)行為期一年的訪問交流，下面簡要對澳大利亞與我國醫(yī)學(xué)教育狀況進(jìn)行比較，并進(jìn)行深層次的分析，希望對我國醫(yī)學(xué)教育的改革提供新的借鑒。
1澳大利亞醫(yī)學(xué)教育模式
1.1招生與入學(xué)
澳大利亞的醫(yī)學(xué)院校分為學(xué)制5年的本科醫(yī)學(xué)課程，和4年制的研究生醫(yī)學(xué)課程。申請者首先要通過澳洲醫(yī)學(xué)院入學(xué)能力考試和面試。本科醫(yī)學(xué)申請者要求UndergraduateMedicalandHealthSciencesAdmis-sionTest（UMAT）或者InternationalStudentAdmis-sionsTest（ISAT），這些不是考學(xué)生的科學(xué)知識，而是考驗(yàn)邏輯推理能力。其中UMAT考試2小時(shí)45分鐘，全部是多選題。每年進(jìn)行1次，通常是7月份左右。結(jié)果在9月份。試題包括3個部分的內(nèi)容，即：邏輯推理解決問題能力測試和人際交往能力和推理能力。ISAT也是多選題測試包括2個部分，100個問題。此項(xiàng)考試不是測試考生的具體知識，而是測試學(xué)生的推理能力。澳大利亞某些醫(yī)學(xué)院將某些科目，即化學(xué)和物理作為入學(xué)的先決條件，那么在入學(xué)的前一年即高中的最后一年一定要注意這兩門學(xué)科的成績。UMAT或ISAT考試成績優(yōu)異，高中成績單成績優(yōu)秀，面試成績佳，最好有志愿者的經(jīng)歷都可以增加進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)的機(jī)會。申請研究生課程者入學(xué)前需完成3～4年的基礎(chǔ)學(xué)位，這是申請的前提條件。符合條件者需參加GraduateAustralianMedicalSchoolsAdmissionTest（GAMSAT）[1]或者M(jìn)edicalCollegeAdmis-sionTest（MCAT）考試。這兩種考試是考科學(xué)知識。GAM-SAT考試對于已經(jīng)完成學(xué)士學(xué)位的考生或者在考試時(shí)是學(xué)士學(xué)位的最后一年，這種學(xué)位可以是任何學(xué)科的學(xué)位都可以申請醫(yī)學(xué)研究生，不過人文社會學(xué)學(xué)術(shù)方面優(yōu)異的學(xué)生會具有一定優(yōu)勢。GAMSAT考試由3部分組成：人文推理和社會科學(xué)、書面交流能力、生物物理科學(xué)推理能力，此項(xiàng)考試尤為重視生物物理科的成績。MCAT考試是4.5～5個小時(shí)的計(jì)算機(jī)考試，包括四個部分：物理學(xué)、口頭推理、生物和寫作。澳大利亞醫(yī)學(xué)院通常在每年的二月份或者三月開放入學(xué)申請窗口。第2年入學(xué)申請需在今年年初開始。學(xué)校根據(jù)考試成績和當(dāng)年本專業(yè)報(bào)考學(xué)生的總數(shù)決定是否要報(bào)名的學(xué)生過來參加面試。面試后確定被錄取后，大學(xué)提供給你一個錄取通知書（offer）。
1.2課程設(shè)置與授課方式
澳大利亞的醫(yī)學(xué)院課程也包括基礎(chǔ)課、臨床課和人文課程等。醫(yī)學(xué)院授課方式主要采用帶著問題去學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)方式（Problem-basedLearning，PBL）。PBL是一種典型的自主學(xué)習(xí)模式，在美國、英國和澳大利亞國家已成為主流的教學(xué)方式。課堂上通常1名導(dǎo)師和幾個小組組成。每個小組由4～8個學(xué)生組成，每個小組還配有1名助教（tutor）。在小組討論中學(xué)生圍繞某一特定問題進(jìn)行分析和討論，導(dǎo)師僅扮演主要扮演引導(dǎo)者的角色，旨在提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[2]。目前，澳大利亞的醫(yī)學(xué)院校中主要采取這種教學(xué)方式[3]。無論基礎(chǔ)課的某個主題還是臨床課程某個疾病，老師先做一下適當(dāng)講解（lecture），然后各小組的助教就會對小組內(nèi)的學(xué)生進(jìn)行病例分析或操作的具體輔導(dǎo)（tutorial）。在tutorial階段，小組內(nèi)的每個成員都要參與進(jìn)來，尤其在臨床病例分析中，助教會將提前準(zhǔn)備好的臨床病例發(fā)放到各個小組同學(xué)手中，各小組的病例不盡相同。病例討論采用循序漸進(jìn)的方式（stepbystep）進(jìn)行。及從所涉及的基礎(chǔ)知識包括解剖學(xué)、生理學(xué)知識的回顧復(fù)習(xí)，還包括臨床診斷思維的形成，輔助檢查手段的采用、到綜合分析病情最后匯總形成明確的診斷和治療方案。在這整個過程中，每個小組的每個學(xué)生都要積極參與思考、查找準(zhǔn)備資料、討論、提出自己的觀點(diǎn)等。學(xué)生主動思考與解決問題的能力得到很好地鍛煉和提高。最后由老師總結(jié)，對各小組的意見做評估。這種授課方式需要老師課前準(zhǔn)備大量的資料，學(xué)生積極主動的查找資料和參與討論，助教的循循善誘的引導(dǎo)，最終使學(xué)生完成對疾病診療完整的掌握。
1.3學(xué)業(yè)評估及學(xué)制
澳大利亞醫(yī)學(xué)生的成績采用的是綜合素養(yǎng)評估體系。評估包括理論考試成績、實(shí)踐能力考核、結(jié)合上課簽到百分率等指標(biāo)。如果這一年的綜合考評沒有通過，則不能進(jìn)入下一年的課程學(xué)習(xí)，本年度的所有課程需重修，待達(dá)標(biāo)后，再進(jìn)入下一年的學(xué)習(xí)。澳大利亞醫(yī)學(xué)院一般大學(xué)本科是5年，碩士需要4年。兩者培養(yǎng)體系都是以培養(yǎng)醫(yī)生為主的課程設(shè)置，沒有科研和的要求。目前5年本科畢業(yè)就可以進(jìn)入全科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)校正逐步減少，至少需要讀完碩士才可以進(jìn)入全科醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師培訓(xùn)[4]。
1.4醫(yī)師執(zhí)業(yè)
醫(yī)學(xué)生本科或碩士在完成醫(yī)學(xué)學(xué)位課程后，可以獲得臨時(shí)注冊，并以實(shí)習(xí)生或研究生身份臨床實(shí)習(xí)有12個月。實(shí)習(xí)內(nèi)容包括急診、內(nèi)科、外科和一系列相關(guān)學(xué)科包括老年醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等，但主要是接受大內(nèi)科和大外科的培訓(xùn)。實(shí)習(xí)結(jié)束后，可以到澳大利亞醫(yī)學(xué)委員會申請全科醫(yī)師的注冊。注冊成為全科醫(yī)師后，還沒有明確將來選擇哪個學(xué)科作為自己終生從事的領(lǐng)域前，醫(yī)生還需要在社區(qū)做家庭醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)生1年到數(shù)年不等，有的還需要到偏遠(yuǎn)山區(qū)或土著人生活區(qū)去做社區(qū)醫(yī)生[5]。所有醫(yī)師在此階段開始規(guī)劃未來所從事具體的學(xué)科專業(yè)。澳大利亞的醫(yī)療主體是全科醫(yī)師（generalpractitioner，GP），其次還有?？漆t(yī)師（specialist）。GP與專科醫(yī)師都是以優(yōu)異成績考取醫(yī)學(xué)院，接受并完成同樣的醫(yī)學(xué)教育，僅僅畢業(yè)后的專業(yè)方向不同。?？漆t(yī)師比GP多培訓(xùn)幾年。如果選擇GP，在社區(qū)或偏遠(yuǎn)山區(qū)工作后，繼續(xù)以“SpecialtyRegistrar”的身份培訓(xùn)2～3年。一般是前18個月依然在醫(yī)院的各科輪轉(zhuǎn)，后18個月將專門作為一名GP進(jìn)行培訓(xùn)。參訓(xùn)學(xué)員完成全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后的培訓(xùn)項(xiàng)目后，必須通過RACGP舉辦的考試，考試合格的學(xué)員可獲得會員資格，即被認(rèn)可為開業(yè)醫(yī)生，并享受政府資助的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中有關(guān)全科醫(yī)生的待遇。如果畢業(yè)后選擇做?？漆t(yī)師，同樣以“SpecialtyRegistrar”身份接受至少6年的?？婆嘤?xùn)。因此對患者而言，GP與?？漆t(yī)師同屬精英階層，同樣可以信賴。至此無論是GP還是Spe-cialist都僅僅是初級醫(yī)生。如果想晉升高級醫(yī)生的行列，還需要進(jìn)行1～2年的專業(yè)培訓(xùn)，一般都到國外進(jìn)修。對競爭壓力大的專業(yè)還需進(jìn)行博士階段的學(xué)習(xí)，才能成為Con-sultant等，這時(shí)的GP或Specialist可以注冊專業(yè)性更強(qiáng)的執(zhí)業(yè)許可如婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤學(xué)等，成為本領(lǐng)域的專家。
2我國目前醫(yī)學(xué)教育模式
2.1招生與入學(xué)
我國的醫(yī)學(xué)生主要通過全國高等教育入學(xué)考試和研究生入學(xué)考試進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)。很多高中生在選擇醫(yī)學(xué)院校的的時(shí)候還不完全了解醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)體系、醫(yī)生從業(yè)要求以及對未來的職業(yè)規(guī)劃等。
2.2課程設(shè)置與授課方式
由于我國教育產(chǎn)業(yè)化的原因，醫(yī)科招生規(guī)模巨大。學(xué)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)院后，在公共基礎(chǔ)課（包括人文和社會科學(xué)課程等）、普通基礎(chǔ)課（包括包括生物學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、數(shù)學(xué)等自然科學(xué)課程）、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課（包括解剖、生理、生物化學(xué)等為臨床課程打基礎(chǔ)課程等）都是大班授課，一般100～300人數(shù)不等的學(xué)生坐在大教室內(nèi)集中授課，主要是老師講，學(xué)生聽的模式。醫(yī)學(xué)臨床課分為理論講解和臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)。理論講解主要是授課老師將疾病的發(fā)病機(jī)制、診療規(guī)范等逐一向?qū)W生講述；在臨床見習(xí)主要是學(xué)生以看為主的階段，增加學(xué)生的感性認(rèn)識；實(shí)習(xí)階段是學(xué)生積極參與到患者的臨床治療過程中，實(shí)習(xí)階段收獲主要取決于每個醫(yī)學(xué)生對實(shí)習(xí)的重視程度、臨床實(shí)踐的參與和主觀學(xué)習(xí)能動性以及實(shí)習(xí)醫(yī)院的規(guī)模、患者的數(shù)量病種等因素。由于醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)在現(xiàn)在激烈競爭的壓力下基本進(jìn)不去市級以上醫(yī)院，所以在本科第5年，很多學(xué)生放棄了很多臨床實(shí)習(xí)的時(shí)間準(zhǔn)備研究生的入學(xué)考試。
2.3學(xué)業(yè)評估及學(xué)制
我國現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)生本科生學(xué)習(xí)成績主要還是以理論考試為主，在實(shí)習(xí)階段加權(quán)部分實(shí)踐技能考核成績。我國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)學(xué)制十分復(fù)雜，有5年制臨床本科，7年制本碩一貫制，3年制臨床/科研型碩士，3～4年科研型博士，2+3年臨床型碩博連讀，8年制本碩博一貫制，還有畢業(yè)后的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以同等學(xué)歷申請學(xué)位等[6]。而碩士或博士的評估根據(jù)臨床型或科研型的不同有所區(qū)分。臨床型研究生以臨床考核為主，而科研型的研究生則以科研論文的發(fā)表衡量學(xué)業(yè)完成的優(yōu)劣。
2.4醫(yī)師執(zhí)業(yè)
2010年，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度（以下簡稱規(guī)培）應(yīng)運(yùn)而生，成為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要部分。本科生在進(jìn)入臨床工作前需要3年的規(guī)培，科研型碩士至少2年，博士至少1年[7]。在完成規(guī)培結(jié)束前還需考取醫(yī)師資格證書，并在所在醫(yī)院申請注冊，成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師。無論醫(yī)學(xué)本科生、醫(yī)學(xué)碩士還是醫(yī)學(xué)博士，均需完成規(guī)培并取得醫(yī)師資格證書、完成注冊并具有執(zhí)業(yè)證書，才真正具有醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格。由于本科、研究生階段培養(yǎng)方式的不同，所以目前畢業(yè)生進(jìn)入臨床開始，臨床工作能力就表現(xiàn)出明顯的差異。我國的醫(yī)生職稱體系基本上是5～7年晉升一次，即進(jìn)入醫(yī)院剛開始是住院醫(yī)生、5～7年后晉升主治醫(yī)師、再經(jīng)過5～7年晉升副主任醫(yī)生、最后晉升到主任醫(yī)師。
3啟示及建議
3.1實(shí)行科研臨床雙軌制統(tǒng)一規(guī)劃醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式
由于目前我國各種學(xué)制培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)本科生、碩士生和博士生的知識組成、臨床技能和科研能力存在顯著差異。而這些醫(yī)學(xué)碩士和博士生，在成為醫(yī)生以后為適應(yīng)晉升等要求邊進(jìn)行臨床工作的同時(shí)還要進(jìn)行科研，。所以在醫(yī)生本該繼續(xù)提高臨床技能的時(shí)候，還要分出大量精力進(jìn)行科學(xué)研究、發(fā)表文章，嚴(yán)重影響了醫(yī)生臨床技能的成長。對醫(yī)院來說醫(yī)療質(zhì)量在一定程度上也會受到影響。所以建議實(shí)行雙軌制醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)體系，即科研、臨床兩條線的教育和評價(jià)體系。在醫(yī)學(xué)生在剛剛進(jìn)入醫(yī)學(xué)院初期，就做好職業(yè)規(guī)劃，將來是從事醫(yī)學(xué)相關(guān)的科學(xué)研究，則選擇繼續(xù)深造到博士學(xué)位，將來的職位是在醫(yī)學(xué)院?；蜥t(yī)學(xué)相關(guān)的研究所或附屬醫(yī)院科研平臺從事醫(yī)學(xué)相關(guān)研究，其將來晉升的標(biāo)準(zhǔn)與申請及完成的科研項(xiàng)目和發(fā)表的文章論文數(shù)量等直接掛鉤。入學(xué)后，如醫(yī)學(xué)生將來僅單純想做好一名醫(yī)生，那么讀到碩士即可，完成基本理論學(xué)習(xí)和醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，即進(jìn)入臨床工作，以臨床技能的水平即臨床實(shí)際決策和解決問題的能力作為衡量是否成為醫(yī)生的考核標(biāo)準(zhǔn)。這樣醫(yī)學(xué)生在大學(xué)入學(xué)后就可以根據(jù)自己的興趣愛好等做好人生規(guī)劃，這樣醫(yī)生只為成為造?；颊叩暮冕t(yī)生而努力，醫(yī)學(xué)博士們可以為熱愛的醫(yī)學(xué)事業(yè)而奮斗終身。
3.2提高醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生待遇
眾所周知，醫(yī)生在西方各個國家都屬于精英階層，待遇不菲。在澳大利亞，醫(yī)學(xué)生碩士畢業(yè)后也可以選擇讀博士。選擇讀博士的醫(yī)學(xué)生，可向?qū)W校申請獎學(xué)金，獎學(xué)金每年可達(dá)3.5～4.5萬不等，可以維持一個家庭的基本開銷，免除醫(yī)學(xué)博士讀博期間的家庭負(fù)擔(dān)和后顧之憂。畢業(yè)經(jīng)過培訓(xùn)成為一名GP后，如果能有穩(wěn)定管理的患者人群，每年收入可達(dá)20萬澳幣。在我國，大型醫(yī)院的入門門檻基本上都是博士，所以常規(guī)的醫(yī)生成長道路就是5年醫(yī)學(xué)本科+3年醫(yī)學(xué)碩士+3年醫(yī)學(xué)博士+1年的規(guī)范化培訓(xùn)=12年后成為一個住院醫(yī)生。在博士研究生期間每月獎學(xué)金僅1000元[8]，規(guī)培生的收入也僅僅2000～3000元，難以養(yǎng)家糊口。而進(jìn)入大醫(yī)院后從住院醫(yī)生到主任醫(yī)生成長道路依然艱難。漫長的學(xué)醫(yī)道路與收入之間的不平衡，造成很多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才在國內(nèi)讀完本科后，申請澳大利亞醫(yī)學(xué)院的offer，經(jīng)過碩士和畢業(yè)后的醫(yī)生培訓(xùn)，幾乎花費(fèi)與國內(nèi)相同的時(shí)間，就可以成為當(dāng)?shù)氐腉P或?qū)？漆t(yī)生，成為當(dāng)?shù)氐闹挟a(chǎn)階級。所以提高醫(yī)學(xué)博士和臨床醫(yī)生的待遇，使他們能夠平衡工作、收入和家庭生活，這樣才能夠使醫(yī)學(xué)博士讀博期間及日后生活中不為生活所困，有助于集中精力投入所熱愛的醫(yī)學(xué)研究中，這樣更有助于科研成果的產(chǎn)出。同樣，臨床醫(yī)生的待遇提高后，他們不再為生活擔(dān)心，專心治病救人，有助于我國整體醫(yī)療水平的提高，同時(shí)也可以避免優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生的外流，造成國家教育資源的浪費(fèi)。當(dāng)然由于國情不同，體制不同、文化背景不同等諸多因素的影響，我們不能夠完全照搬西方的醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)體系和醫(yī)生模式。醫(yī)學(xué)生教育和培養(yǎng)的改革還需要更長時(shí)間的探索?？上驳氖?，我們近年來的醫(yī)學(xué)改革已經(jīng)取得了重大成就。以上海牽頭的PBL的醫(yī)學(xué)教育改革模式正在向全國的醫(yī)學(xué)院校推廣，各高校更加注重醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、臨床思路的培養(yǎng)，取得了較好的社會效果。自醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度出臺后，科研型碩士博士畢業(yè)的學(xué)生到了醫(yī)院存在“不會看病”的問題也與以往大不相同。對于我國醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，相信在吸收了包括澳大利亞在內(nèi)的西方先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，我國一定能摸索出更加符合我國國情的獨(dú)具特色的醫(yī)生培養(yǎng)體系，培養(yǎng)出更多更優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。
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[7]健康報(bào)網(wǎng).上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作進(jìn)展成效顯著[OL].
[8]中華人民共和國教育部.教育部、財(cái)政部關(guān)于提高中央部委所屬普通高等學(xué)校博士研究生獎學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)的通知[R].教財(cái)函[2009]20號文件.
作者:程靜 盧曉聲 張慧娜 應(yīng)映芬 單位:溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院生殖中心
