內分泌學角度看美國醫(yī)學教育

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［摘要］美國醫(yī)學教育目前是全球醫(yī)學教育的典范。從一名內分泌醫(yī)師及臨床教師的角度介紹了美國醫(yī)學生的特點和優(yōu)勢及美國醫(yī)學教育的培養(yǎng)目標。并以內分泌系統(tǒng)為例，重點闡述了美國醫(yī)學教育的具體形式和內容。結合我國國情，吸取美國醫(yī)學教育精華，為探索符合社會主義初級階段的醫(yī)學教育提出新思路。

［關鍵詞］美國;醫(yī)學教育;內分泌

在中國留學基金委和新疆醫(yī)科大學的資助下，2015年本人有幸在美國加州大學圣地亞哥分校(UCSD)醫(yī)學院進行了為期1年的訪問學者。作為一名國內資深的內分泌專科醫(yī)師和臨床教師，我觀摩了美國醫(yī)學生內分泌系統(tǒng)疾病的學習并參加了其內分泌專科醫(yī)師培訓;美國醫(yī)學不同的教學理念、方式方法和內容都讓我耳目一新、受益頗多。下面，我從一名內分泌醫(yī)師和臨床教師的角度，談談美國醫(yī)學教育。

一、美國的醫(yī)學生

美國的醫(yī)學生給我留下了深刻的印象:他們是一群起點高、目標明確、思想成熟、勤奮的年輕人。美國的醫(yī)學教育和醫(yī)師培訓包括4部分:(1)進入醫(yī)學院前的綜合大學本科教育;(2)醫(yī)學院教育;(3)住院醫(yī)師培訓;(4)專科醫(yī)師培訓;共計11-16年［1］。在中國，醫(yī)學院校根據高考分數及高考志愿錄入高中畢業(yè)生;而這些學生多數對醫(yī)學并不了解，更談不上以醫(yī)師為職業(yè)理想。美國醫(yī)學教學有著嚴格的錄入標準，平均每所醫(yī)學院每年招生僅有約100-130人，屬于精英式教育。在美國，申請醫(yī)學院校的學生必須已經獲得理學學士學位并且成績優(yōu)異、有醫(yī)院或者生命科學實驗室的志愿者服務經歷、教授的推薦信等才可能被錄取［2］。因此，本科學習期間，希望學醫(yī)的學生會選修生命科學相關的科目，到醫(yī)院、實驗室擔當志愿者，近距離的接觸醫(yī)學、醫(yī)院。在個人品格不斷成熟和對醫(yī)學的不斷深入了解的過程中，逐漸明確是否將醫(yī)師作為自己的個人職業(yè)目標。通過四年的本科學習過程，學生擁有了系統(tǒng)的理科基礎、熟練的實驗操作動手能力、成熟的個人品德;而這些能力是后期學生掌握醫(yī)學知識、擁有自學能力、解決臨床問題、進行醫(yī)學研究與創(chuàng)新、建立完整職業(yè)品德的堅實基礎［3］。美國醫(yī)學生不但入學競爭激烈，而且學費昂貴、學習周期長;因此學生格外珍惜醫(yī)學學習機會，不敢有絲毫懈怠。美國醫(yī)學教育沒有固定的教科書，教師會將推薦的閱讀書籍及講課幻燈片提前掛在校園網上，以便學生預習、自學。教師的講課內容非常廣泛、深入，講課語速飛快，幻燈片數量多;但多數學生思路完全可以和老師所講述的內容保持一致。課堂上，學生基本上人人攜帶筆記本電腦，一邊聽老師的講課，一邊快速輸入重要內容;多數同學還同時將自己提前在網上查好的疾病相關資料用另一臺筆記本電腦打開，一邊聽講一邊對照自己的資料。課堂氣氛緊張、有序。學生可以隨時提問;教室里只有老師講課聲和鍵盤的輸入聲。學生廣泛的基礎知識、高效的自我學習能力、有效利用各種學習資料、先進的學習方法都與其既往四年的理科本科學習經歷及一個成熟的人對自我理想的追求密切相關。一個二年級的醫(yī)學生告訴我，他每天平均只有5個小時睡覺;剩下的時間就是上課、討論、自學;但他感覺非常充實、快樂，他希望自己成為一名出色的麻醉科醫(yī)生。由此可見，美國醫(yī)學生是一小群有著系統(tǒng)理科知識基礎、個人品格成熟、以醫(yī)師為職業(yè)理想的勤奮的青年人。

二、美國的醫(yī)學培養(yǎng)目標

雖然美國不同醫(yī)學院有其不同的具體的培養(yǎng)目標，如1968年UCSD學院建立之時，提出的培養(yǎng)目標是“培養(yǎng)既能在實驗室又能在病床邊發(fā)揮作用的臨床醫(yī)生和科學家”。但美國醫(yī)學教育總的培養(yǎng)目標是一致的:培養(yǎng)臨床醫(yī)師—教育家—資源管理者［4］。美國醫(yī)學教育始終堅持理想和現實的平衡統(tǒng)一［5］。理想是對先進教育理念的一種追求，是教學的永恒目標，強調對學生思維能力、創(chuàng)新能力、自學能力及人文素質的全面培養(yǎng)，促進學生全面發(fā)展。現實即指按醫(yī)療衛(wèi)生實際需求組織教學，滿足社會需求，要求學生必須掌握基本知識和專業(yè)技能，成為合格的職業(yè)醫(yī)生。這種理想與現實的結合，體現在醫(yī)學生培養(yǎng)的不同階段。醫(yī)學預科即理工類本科學習，重在培養(yǎng)學生廣泛的基礎知識，養(yǎng)成縝密思考、嚴謹推理、求真務實的作風，明確是否選擇醫(yī)生作為職業(yè)理想。醫(yī)學院的教育則正式開啟了醫(yī)學教育的大門，通過4年的臨床前期與臨床期培養(yǎng)，醫(yī)學生需要全面掌握醫(yī)學知識，用醫(yī)學知識武裝自己。3-5年的住院醫(yī)師培養(yǎng)階段是練習醫(yī)學知識的使用階段，使醫(yī)學生充分浸潤在繁瑣復雜的臨床工作，反復錘煉，完成從看人行醫(yī)到獨立行醫(yī)的完美蛻變。進入2-7年的專科醫(yī)師培訓階段后，醫(yī)學生將會深入到自己感興趣的領域，同時進行專科疾病臨床及科學研究，逐漸發(fā)展成為該領域的專家。美國醫(yī)學教育的目標既滿足了對有創(chuàng)新能力的高科技人才培養(yǎng)要求，又符合了社會對醫(yī)生這種特殊的職業(yè)要求［6］。按照這個目標，通過多種不同方式的考核機制，完成醫(yī)學生的培養(yǎng)。

三、美國的教學模式和內容

由于使用統(tǒng)一的教材，國內醫(yī)學教學內容大同小異;但在美國學習期間，以器官系統(tǒng)為基礎的課程內容讓我耳目一新、大開眼界。在UCSD醫(yī)學院，疾病的學習是按照器官系統(tǒng)分類，而不是基礎課與臨床課。如在醫(yī)學生二年級內分泌系統(tǒng)的學習中，共計兩周課程，全部是內分泌系統(tǒng)的內容;上午基本上是大課講授，每天2-3個學時;中午、下午及晚上進行各種實驗課，包括:小組討論、解剖學、生化試驗、輔助檢查。在這短短兩周時間，學生需要掌握與內分泌相關的各個專業(yè)的知識;包括:解剖、生理、病理生理、生化、分子生物學、疾病的病因、診斷、治療等等。大課講授的老師都是經驗豐富且基礎知識扎實的臨床醫(yī)生，除了內分泌科醫(yī)生還有神經外科醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生、婦科醫(yī)生。醫(yī)生不但講授疾病的臨床知識也講授解剖、病理等基礎知識，還涵蓋這一領域的最新進展。幻燈片中經常引用近年nature、cell等一流期刊的論著。聽一堂課下來，從化學結構到功能蛋白、從微觀世界到宏觀調控、從幾百年前疾病的發(fā)現到今天疾病的基因研究結果，恍若周游了整個內分泌世界。小組課程是教學的主要組成部分，多數同時由兩個不同專業(yè)的老師參加。如B超引導下甲狀腺穿刺檢查由內分泌科醫(yī)生及頭頸外科醫(yī)師同時講解;這樣老師的知識從解剖、病理改變、生化指標到疾病處理都全面覆蓋。在實習課之前，老師已經將學生需要預習的內容:AACE甲狀腺結節(jié)處理臨床指南、甲狀腺細針穿刺步驟的視頻、甲狀腺結節(jié)病理圖片分析等相關材料放在醫(yī)學院網站上;學生只有認真準備才能跟上老師的講解并在討論中提出自己的問題。小組課上，老師只作為一個引導者和觀察者;老師講解時間很少，只是針對學生問題進行回答;重點是引導學生互相進行甲狀腺B超檢查、利用模具進行穿刺、顯微鏡下觀察病理，最后進行討論。雖然是臨床實驗課，同學們之間的相互模擬檢查;但是老師非常重視人文教育。如何讓病人放松、如何消除穿刺病人的緊張感、如何與病人解釋不明確的檢查結果等都是討論內容。這種以器官系統(tǒng)進行教學內容的整合有利于學生系統(tǒng)全面的掌握醫(yī)學知識，將基礎、臨床、最新研究有機的結合起來，幫助學生建立知識框架，顯著提高學生解決問題的能力。但是這種教學整合對教師提出了很高的要求，不但要有豐富的臨床經驗，更需要寬闊的知識背景、扎實的基礎知識;而且還必須緊跟疾病相關的最新科研動向。另外給我留下深刻印象的是美國醫(yī)學教學的現實主義，美國醫(yī)學教育將培養(yǎng)出合格的職業(yè)醫(yī)師這個現實目標落實在教學的各個細節(jié)中。醫(yī)學是一門社會科學，她不僅包括自然科學內容還包括人文科學。小組討論課程在美國醫(yī)學教育中所占比例很高，有些院校可以達到60%［7］。在內分泌小組討論中，除了疾病的診斷、治療，還有大量具體的人文科學知識。老師常常會提出:對于你的診斷，病人出現情緒低落、哭泣;需要如何處理?如果病人對你的處理不滿意，如何處理?如何處理臨床中不同種族不同宗教信病人?如何面對患者家屬的不良情緒?諸如此類的問題。老師也會提出如何與不同保險公司打交道、如何處理公共場合緊急狀況、如何處理個人職業(yè)倦怠之類的問題。這些問題看似與具體臨床知識無關，但實際上與是否能成為一名優(yōu)秀的職業(yè)醫(yī)生密不可分。這正是我國醫(yī)學教育的薄弱點—忽視人文教育。目前各種醫(yī)鬧傷醫(yī)事件的頻頻出現，加之無良媒體的惡意炒作，嚴重影響我國的醫(yī)療環(huán)境;重視培養(yǎng)醫(yī)學生溝通能力，增強醫(yī)學生的法律意識、服務意識和形象意識，強化職業(yè)勝任力的培養(yǎng)就尤為必要。雖然我國醫(yī)學教育仍存在缺點和不足;但我國西方醫(yī)學教育發(fā)展迅速，培養(yǎng)了一大批醫(yī)學人才。他們不但擔負起繁重的人民群眾衛(wèi)生保健工作而且在醫(yī)藥研究中取得了眾多成果。現在醫(yī)學教育的全球化對我們提出了更高的要求;借鑒歐美成功的醫(yī)學教育模式，結合我國國情，取其精華補己之短來探索符合社會主義初級階段的醫(yī)學教育新思路，是我們醫(yī)學教育工作者艱巨而富有挑戰(zhàn)性的工作。

［參考文獻］

［1］俞方，夏強，羅建紅，等．借鑒美國醫(yī)學教育培養(yǎng)卓越醫(yī)學人才［J］．中國高等醫(yī)學教育，2011(2):3-5，7．

［2］何曉琴．美國醫(yī)學生培養(yǎng)啟示［J］．衛(wèi)生職業(yè)教育，2011(13):137-139．

［3］匡寶平，李玉生，王秀蓮．美國醫(yī)學教育對我國醫(yī)學生理科素質培養(yǎng)的思考［J］．衛(wèi)生職業(yè)教育，2004，22(18):7-9．

［4］劉禧，段云友，孫嗣國．美國醫(yī)學教育的趨勢及對我國醫(yī)學生培養(yǎng)的啟示［J］．中國高等醫(yī)學教育，2010(4):125-127．

［5］張華莉，肖獻忠．從美國醫(yī)學教育看我國八年制醫(yī)學教育改革［J］．高校醫(yī)學教學研究(電子版)，2012(1):43-46．

［6］凡剛，王開亮．美國醫(yī)學教育改革經驗對我國醫(yī)學研究生培養(yǎng)的啟示美國醫(yī)學教育改革經驗對我國醫(yī)學研究生培養(yǎng)的啟示［J］．醫(yī)學教育管理，2016(1):375-378，390．

［7］胡禮炳．從學生的角度看中美醫(yī)學教育的差別與相關問題的思考［J］．中國高等醫(yī)學教育，2010(3):105，122.

作者:張明琛 單位:新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院