美國(guó)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障體系的啟示

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摘要：美國(guó)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障體系包括招生錄取、考核評(píng)價(jià)、教學(xué)評(píng)價(jià)和質(zhì)量認(rèn)證等方面，貫穿于美國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)全程，體現(xiàn)出精英化、獨(dú)立性、效應(yīng)性等特征，為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障體系的構(gòu)建提供了借鑒。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障；質(zhì)量認(rèn)證；啟示

醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障體系是美國(guó)高等教育質(zhì)量保障體系的重要組成部分，縱觀美國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障體系的構(gòu)建與發(fā)展，能為我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障提供借鑒。

一美國(guó)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障體系

（一）招生錄取

美國(guó)醫(yī)學(xué)生招生條件與申請(qǐng)程序嚴(yán)格。美國(guó)醫(yī)生委員會(huì)嚴(yán)格醫(yī)學(xué)生申請(qǐng)條件。一是要求必須取得非醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)士學(xué)位，具有良好的高中學(xué)習(xí)成績(jī)，特別是生物學(xué)、化學(xué)和物理學(xué)。二是要求必須通過(guò)SAT和MCAT考試。SAT包括兩部分，SAT1主要測(cè)試語(yǔ)言與數(shù)學(xué)能力；SAT2主要測(cè)試文學(xué)、美國(guó)歷史、世界歷史、物理、化學(xué)、生物學(xué)等。MCAT（MedicalCollegeAdmission）主要測(cè)試生物學(xué)、物理學(xué)、閱讀與解釋信息能力、溝通技巧、批判性思維及解決問(wèn)題的能力。2015年MCAT增設(shè)醫(yī)學(xué)知識(shí)以及行為心理學(xué)、行為社會(huì)科學(xué)、行為生物學(xué)，擴(kuò)展了批判性思維部分。三是要求必須提供Applicationessays、推薦信（多數(shù)醫(yī)學(xué)院既需要一份醫(yī)學(xué)咨詢委員會(huì)的信，也需要分別來(lái)自理工科教授和非理工科教授的一份聯(lián)合推薦信）。另外，美國(guó)醫(yī)學(xué)生的申請(qǐng)程序也很嚴(yán)格。第一步是必須向美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)下屬的AMCAS（AmericanMedicalCollegeApplicationService）遞交初步申請(qǐng)，提供GPA、MCAT、個(gè)人陳述、推薦信，列出與申請(qǐng)醫(yī)學(xué)院有關(guān)的科研、社會(huì)實(shí)踐、義工等活動(dòng)。第二步是必須接收并回復(fù)醫(yī)學(xué)院發(fā)放的申請(qǐng)資料。第三步是必須經(jīng)過(guò)面試關(guān)。總之，招生錄取環(huán)節(jié)從源頭上控制和保證了美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量與水平。

（二）考核評(píng)價(jià)

貫穿醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)全程的考核評(píng)價(jià)是對(duì)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)與教師教學(xué)效果評(píng)價(jià)的重要途徑與方式。考核評(píng)價(jià)重在知識(shí)、技能、態(tài)度等，尤其是自學(xué)能力。通常由學(xué)校專門委員會(huì)組織，含課程考試、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試（USMLE）等。考核采用理論與技能相結(jié)合，理論采用筆試，技能采用臨床模擬病人或標(biāo)準(zhǔn)化病人考試，均為美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試（USMLE）采用。USMLE是美國(guó)醫(yī)學(xué)生能否畢業(yè)并具有行醫(yī)資格的必備條件。USMLE分為三級(jí)，step1主要以計(jì)算機(jī)的形式考核學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)掌握情況，一般安排在醫(yī)學(xué)院二年級(jí)。Step2主要考核臨床知識(shí)與技能、臨床實(shí)際問(wèn)題分析和解決能力等，一般安排在醫(yī)學(xué)生畢業(yè)和申請(qǐng)住院醫(yī)師前。考核方式采用模擬病人（SimulatePatients，SP）和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）。OSCE測(cè)試醫(yī)學(xué)生臨床能力，共設(shè)置12個(gè)clinicalencounters，每考站30分鐘左右，15分鐘接觸1位SP（主要是問(wèn)診、查體、解釋病情以及與病人商量下一步）、10分鐘寫病歷、5分鐘休息，然后進(jìn)入下一考站。Step3主要考核住院實(shí)習(xí)生用科研方法解決臨床實(shí)際問(wèn)題等能力，重點(diǎn)是門診病人管理能力，一般安排在實(shí)習(xí)1年后。許多美國(guó)醫(yī)學(xué)院要求醫(yī)學(xué)生通過(guò)Step1才能進(jìn)入后期臨床訓(xùn)練。美國(guó)實(shí)施職業(yè)醫(yī)師資格審查制度，全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格審查每?jī)赡暌淮危瑢？漆t(yī)生每十年一次。

（三）教學(xué)評(píng)價(jià)

美國(guó)要求學(xué)校正規(guī)而定期地開(kāi)展教學(xué)評(píng)價(jià),以利用反饋信息來(lái)調(diào)節(jié)教學(xué)方向,不斷提高教學(xué)質(zhì)量，教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和課程評(píng)價(jià)是美國(guó)教學(xué)評(píng)價(jià)的重點(diǎn)。學(xué)生評(píng)教是美國(guó)醫(yī)學(xué)院校教師教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的最常用方法。1978年Lancaster等人發(fā)現(xiàn)被調(diào)查醫(yī)學(xué)院校中65所采用學(xué)生評(píng)價(jià)，且許多院校已開(kāi)展多年。1986年Lancaster等人再次發(fā)現(xiàn)被調(diào)查醫(yī)學(xué)院校中110所采用學(xué)生評(píng)價(jià)，72所至少已持續(xù)10年，96所至少持續(xù)5年。學(xué)生評(píng)價(jià)作為教師任用和晉級(jí)的依據(jù)的重要性高于作為教師發(fā)展的依據(jù)。1987年Fallon等人調(diào)查表明學(xué)生評(píng)價(jià)是對(duì)教學(xué)質(zhì)量最有益的反饋[1]。學(xué)生評(píng)教已經(jīng)成為美國(guó)醫(yī)學(xué)院校的一種制度化機(jī)制。課程評(píng)價(jià)是檢驗(yàn)課程設(shè)置合理性、課程內(nèi)容科學(xué)性以及課程教學(xué)有效性的重要手段，能夠確保課程質(zhì)量和效果。20世紀(jì)30年代泰勒8年實(shí)驗(yàn)研究后，美國(guó)課程評(píng)價(jià)在評(píng)價(jià)理論和技術(shù)等方面迅速發(fā)展。1964年美國(guó)修正了初等和中等教育法案,規(guī)定醫(yī)學(xué)院校實(shí)驗(yàn)課教學(xué)評(píng)價(jià)要求。1987年美國(guó)對(duì)101所醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)課程評(píng)估涉及劃分等級(jí)等情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)課程評(píng)估主要涉及指標(biāo)（根據(jù)重要性排序）為主治醫(yī)師評(píng)估、住院醫(yī)師評(píng)估、全國(guó)醫(yī)學(xué)考試Ⅱ成績(jī)、教師命題的筆試成績(jī)、教師主持的口試成績(jī)、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人病人、客觀臨床考試成績(jī)等13項(xiàng)指標(biāo)[2]。課程評(píng)價(jià)是美國(guó)醫(yī)學(xué)院校課程改革有效性的重要檢測(cè)手段。美國(guó)醫(yī)學(xué)院校要求不僅制定課程改革計(jì)劃及實(shí)施方案，而且要求制定詳細(xì)的課程評(píng)價(jià)計(jì)劃和方案。以賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院為例，其課程評(píng)價(jià)主要涉及9個(gè)方面，學(xué)校要求新一輪課程改革實(shí)施中嚴(yán)格按照課程評(píng)價(jià)計(jì)劃推進(jìn)，及時(shí)了解和掌握教師和學(xué)生對(duì)革新課程的意見(jiàn)并對(duì)革新課程效果評(píng)價(jià)，課程評(píng)價(jià)伴隨革新課程全程，直至學(xué)生畢業(yè)[3]。

（四）醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證

認(rèn)證是美國(guó)高等教育外部質(zhì)量保障的主要審核機(jī)制和形式,涵蓋本科醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證。1847年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AmericanMedicalAssociation，AMA）成為美國(guó)首個(gè)專業(yè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)，通過(guò)認(rèn)證督促學(xué)校改進(jìn)課程并強(qiáng)化招生標(biāo)準(zhǔn)和畢業(yè)要求[4]。1877年美國(guó)醫(yī)學(xué)院聯(lián)合會(huì)（AAMC）成立，達(dá)成關(guān)于醫(yī)學(xué)院校教育最低標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)議。1899年醫(yī)通過(guò)學(xué)教育最低標(biāo)準(zhǔn)，這是美國(guó)最早的專業(yè)認(rèn)證雛形。1904年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)下設(shè)醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)院認(rèn)證委員會(huì)（CMEH），首次提出設(shè)立醫(yī)學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)并公布醫(yī)學(xué)院校排名名單，開(kāi)發(fā)與實(shí)施醫(yī)學(xué)院校等級(jí)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。1906年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)成立醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)，決定在全美進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育評(píng)估。1907年醫(yī)學(xué)院校第二套排序系統(tǒng)提出，規(guī)定未經(jīng)過(guò)專業(yè)認(rèn)證的院校畢業(yè)生不得參加美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。1910年《弗萊克斯納報(bào)告》，提出一系列醫(yī)學(xué)院整改措施，促使美國(guó)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證步入標(biāo)準(zhǔn)化和制度化進(jìn)程[5]。1912年美國(guó)成立州醫(yī)學(xué)委員會(huì)聯(lián)合會(huì)（TheFederationofStateMedicalBoards），接受AMA的ABC三級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)C級(jí)學(xué)校實(shí)行淘汰。1942年LCME成為美國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量認(rèn)證機(jī)構(gòu)，其基本任務(wù)是衡量一所醫(yī)學(xué)院是否能夠達(dá)到授予MD學(xué)位的最低限度辦學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和教學(xué)質(zhì)量；討論、研究與制定評(píng)估學(xué)校指標(biāo)[6]。1962年LCME啟動(dòng)醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià),對(duì)美國(guó)醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行合格鑒定等認(rèn)可性評(píng)價(jià)，其認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀和所面臨的形勢(shì)適時(shí)變化。

二美國(guó)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障的特點(diǎn)

（一）精英性

美國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)具有鮮明的淘汰性。首先，入學(xué)時(shí)的招生條件和申請(qǐng)程序開(kāi)啟首輪淘汰。教育教學(xué)與人才培養(yǎng)過(guò)程中考核評(píng)價(jià)，尤其是USMLE具有極強(qiáng)的淘汰性。每一步考核結(jié)束，都有一批學(xué)生被淘汰，只有考核合格的學(xué)生才能進(jìn)入下一個(gè)培養(yǎng)環(huán)節(jié)，直至成為合法合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。同時(shí)，職業(yè)醫(yī)師還要接受10年一次的醫(yī)師資格審查。總之，嚴(yán)格的淘汰式人才培養(yǎng)模式確保了美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的精英性。

（二）獨(dú)立性

美國(guó)認(rèn)證體系包括全國(guó)性與區(qū)域性的院校認(rèn)證和專業(yè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)，認(rèn)證體系具有極強(qiáng)的獨(dú)立性。首先，重視民間第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)參與認(rèn)證。美國(guó)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證機(jī)構(gòu)基本上是獨(dú)立的、民間的社會(huì)中介組織，其認(rèn)證評(píng)估活動(dòng)具有合法性，能自覺(jué)維護(hù)組織的獨(dú)立性和權(quán)威性。其次，建立對(duì)認(rèn)證評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)的機(jī)制。美國(guó)教育部和高等教育認(rèn)證理事會(huì)是認(rèn)證機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)制定認(rèn)證機(jī)構(gòu)的資格標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估并認(rèn)可認(rèn)證機(jī)構(gòu)的認(rèn)證資格，協(xié)調(diào)各認(rèn)證機(jī)構(gòu)的認(rèn)證工作，幫助認(rèn)證機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)認(rèn)證質(zhì)量。

（三）效應(yīng)性

美國(guó)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障實(shí)施全程、全員與全方位的全面質(zhì)量管理。其教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)不僅重視終結(jié)性評(píng)價(jià)，而且重視形成性評(píng)價(jià)，尤其重視評(píng)價(jià)結(jié)果的及時(shí)反饋及效應(yīng)。政府部門重視以第三方機(jī)構(gòu)的認(rèn)證評(píng)估結(jié)果作為政策依據(jù)。美國(guó)聯(lián)邦政府通過(guò)《高等教育法案》將高等學(xué)校的教育認(rèn)證與其教育基金掛鉤，以通過(guò)財(cái)政杠桿來(lái)促使高等學(xué)校提高教育質(zhì)量。

三我國(guó)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障體系的啟示

（一）發(fā)展與完善醫(yī)學(xué)教育全面質(zhì)量管理體系

相比美國(guó)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障體系，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障體系還需進(jìn)一步完善。首先，內(nèi)部質(zhì)量保障體系方面，各個(gè)醫(yī)學(xué)院校考核評(píng)價(jià)體系發(fā)展水平并不一致，尤其標(biāo)準(zhǔn)化病人和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）方面比較欠缺；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量評(píng)估亟待加強(qiáng)。其次，外部質(zhì)量保障方面，雖然我國(guó)曾實(shí)施七年制醫(yī)學(xué)教育教學(xué)與學(xué)位授予質(zhì)量評(píng)估、本科醫(yī)學(xué)院校合格評(píng)估、七年制辦學(xué)評(píng)估、隨機(jī)性水平評(píng)估、本科教學(xué)水平評(píng)估等工作，而且也已經(jīng)啟動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)教育認(rèn)證制度，但是這些評(píng)估和認(rèn)證僅限于部分醫(yī)學(xué)院校，且持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)。另外，醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證尚處于首輪探索與實(shí)踐中，評(píng)估與認(rèn)證的研究總結(jié)、反思等亟待加強(qiáng)。

（二）鼓勵(lì)第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量評(píng)價(jià)與認(rèn)證

我國(guó)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量評(píng)估與認(rèn)證機(jī)構(gòu)獨(dú)立性不強(qiáng)。首先，已有評(píng)估機(jī)構(gòu)設(shè)立、評(píng)估指標(biāo)制定、隊(duì)伍組建基本由政府來(lái)決定，缺乏民間第三方組織參與。其次，現(xiàn)有認(rèn)證機(jī)構(gòu)不具有完全的獨(dú)立性。雖然我國(guó)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委托各專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)實(shí)施，但是基本上依據(jù)政府主管部門要求行使認(rèn)證職能，同時(shí)也缺乏相應(yīng)的監(jiān)督與再認(rèn)證機(jī)構(gòu)與運(yùn)行機(jī)制。因此，亟需制定配套的政策鼓勵(lì)第三方民間組織或者行業(yè)協(xié)會(huì)參與評(píng)價(jià)與認(rèn)證，進(jìn)一步發(fā)揮第三方機(jī)構(gòu)對(duì)專業(yè)或行業(yè)人才培養(yǎng)的監(jiān)督與指導(dǎo)功能。

（三）積極探索以評(píng)估認(rèn)證結(jié)果為依據(jù)的高等教育投入與發(fā)展機(jī)制

美國(guó)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障體系建立時(shí)間長(zhǎng)且比較完善，對(duì)美國(guó)醫(yī)學(xué)教育及其人才培養(yǎng)發(fā)揮了積極作用。其認(rèn)證機(jī)構(gòu)與組織基本上由第三方參與，其認(rèn)證結(jié)果發(fā)揮了積極效應(yīng)。以AMA和州醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)為例，其認(rèn)證結(jié)果及決定幾乎具有法律效力，政府部門主動(dòng)以美國(guó)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)所制定的學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)制定醫(yī)學(xué)院校資格認(rèn)可政策[7]。而且，政府對(duì)于高校投入也以此為依據(jù)。雖然我國(guó)評(píng)估認(rèn)證結(jié)果是高校撥款與發(fā)展的參考依據(jù)，但實(shí)際效力并不是強(qiáng)。所以，以評(píng)估認(rèn)證結(jié)果為杠桿引導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校及其醫(yī)學(xué)教育發(fā)展是未來(lái)努力的方向。總之，建立內(nèi)外結(jié)合的醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障體系及運(yùn)行機(jī)制，積極引進(jìn)美國(guó)等西方國(guó)家評(píng)估認(rèn)證經(jīng)驗(yàn)，參與全球醫(yī)學(xué)教育評(píng)估與認(rèn)證工作，借鑒醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量評(píng)估與認(rèn)證的全球標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育國(guó)際化是今后一段時(shí)期高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展及質(zhì)量保障的重要任務(wù)。

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作者:吳云 單位:首都醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處