美國畢業后醫學教育委員會認證體系改革

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美國聯邦政府對畢業后醫學教育的資金投入主要通過Medicare醫療保險機構，而接受該經費的項目必須要通過美國畢業后醫學教育認證委員會（ACGME）的認證。因此，ACGME的認證體系成為美國畢業后醫學教育最重要的質量保證機制之一，通過此認證體系來考核和提升住院醫生及專科培訓醫生的培訓項目以促進公共健康。美國ACGME于2016年開始全面投入使用住院醫生項目新認證體系。本文將對新認證體系做簡要介紹，希望對我國的住院醫生培訓體系建設提供參考。

1新認證體系產生的背景

ACGME作為考察和認證美國住院醫生項目的非營利性專業組織。為了應對公眾和聯邦政府對于美國醫療服務和醫學教育的安全和質量擔憂［1－5］，啟動了成果計劃［6］，了6項勝任力要求，并針對現有體系的問題著手建立新的以教育成果為中心的認證體系［7－9］。在這樣的背景下，ACGME于2012年正式宣布了新認證方案的實施，并通過前期試點后，于2016年全面投入使用。

2新認證體系介紹

新認證體系的目標是培養21世紀的醫生。對項目的認證將基于項目培訓的成果，讓優秀的項目可以創新，幫助有問題的項目進行改進，并極力地減少認證過程的行政事務負擔。

2．1新認證體系的結構

2．1．1年度項目評價和項目自查新認證體系不再對機構和項目進行周期性的認證，而是要求各個項目進行年度項目評價和項目自查。對于培訓項目依托的機構，機構審查委員會將認證要求分為了4個部分：（1）機構對其項目進行監管的組織結構及管理人員（例如ACGME、管理辦公室等的設置）。（2）確保機構擁有足夠的資源，特別是保障住院醫生的待遇（如工資、保險等）。（3）住院醫生及專科培訓醫生的學習和工作條件。（4）機構制訂的畢業后醫學教育的政策和程序。作為核心要求，各個項目主任必須任命一個項目評價委員會，至少包括兩名教師和一名住院醫生，并且有明文的責任規定。項目評價委員會必須每年至少1次記錄對培訓課程的正式和體系的考核，并寫出年度項目評價報告。年度項目評價內容包括住院醫生的表現、教師的培訓、畢業住院醫生的表現（如認證考試通過率）、項目培訓質量、質量改進計劃（正式的、有記錄的、由全體教師通過的文件）、質量改進實施進展等。項目自查是對項目的綜合考察，目的在于尋找項目改進目標和項目環境考察，其目的在于加強項目評價的關聯性和有效性，以及促進項目表現超越項目認證的要求。考核由臨床能力委員會進行。臨床能力委員會由項目主任任命，至少由3名教師組成，并有明確的責任分配文件。項目自查在10年期項目現場考察前12～18個月進行。數據提交期限前6～7個月會提起得到通知。2．1．210年期的項目現場考察現場考察前60～90d會通知項目進行準備。項目需要更新自查報告和年度報告的最新信息，提供自查過程中發現的改進及未解決的問題信息。現場考察有兩名以上的專家，考察結束時會對考察結果進行反饋。但是認證仍然由住院醫生審核委員會（RRC）決定。2．1．3通過信息平臺持續不斷的年度監督和認證RRC和住院醫生項目機構審查委員會（IRC）以年度數據審查的方式進行持續不斷的監督和認證。審查的內容包括每年6月份提交年度更新數據（包括組織管理、資源、教師情況及教學時間、輪轉安排）；住院醫生調查；教師調查；住院醫生操作記錄和臨床經驗（RRC會對每個住院醫生必須的操作例數和單個科室輪轉時間做出規定）；學術活動；住院醫生專業認證通過率及Milestone等，RRC和IRC通過審查后給出認證決定。2．1．4特別現場考察在持續的認證過程中，ACGME可以對有問題的機構或者項目進行特別的現場考察，至少會提前30d通知。考察可以針對項目選擇性的方面，比如從年度數據中發現可能存在的問題，項目質量降低的可能原因調查，或者針對投訴進行的調查。考察也可以是一次全面性的，如針對初次申請認證的項目，或者初次認證周期結束時的考察，或者RRC發行項目存在有嚴重的問題時。2．1．5臨床培訓環境考察項目（CLER）［10］該項目認為，建立安全的醫院文化一個非常重要的特點就是要使住院醫生參與到加強安全和醫療質量的過程中來。該項目只針對6個方面進行考察：患者安全、質量改進、交班監督、工作時間監管、疲勞管理和緩解、職業素養。該項目分為3個部分：（1）現場考察；（2）CLER審查委員會；（3）教師和領導力培訓。依托機構必須每隔18～24個月進行1次CLER的審查。CLER是IRC和RRC進行認證的重要參考，是使正式認證現場考察周期延長到10年期的重要保障機制。

2．2新認證體系的特點

2．2．1促進臨床學習環境的創新和質量改進為了在保證項目培訓質量的基礎上促進創新，新的項目認證要求分為兩個部分：第一部分是核心要求，包括項目的組織結構、資源或者培訓過程的要求。第二部分為成果要求，項目必須細化其住院醫生或專科培訓醫生不同階段可觀察或者可考核的知識、能力、技能或態度。特別是第一部分（非必須要求），要求描述項目為達到核心要求而獨有的組織結構、資源或者培訓過程。該項目措施使得優秀的項目可以替代或創新其方法方式。2．2．2使認證的重點逐漸向培養結果轉移ACGME通過將6項勝任力目標轉化為每個專業具體的階段性目標，使項目主任和教師可以用以對項目整體和單個住院醫生進行評價，從而使認證重點從過程向成果轉變。Milestone通常劃分為5個階段，并不嚴格地與住院醫生的培訓年限相關，只要住院醫生達到第4階段就認為達到可以參加專業認證考試的水平。但是，并不是說住院醫生達到第4階段就可以畢業。單個住院醫生的Milestone的考核結果不會提交用于項目認證，但是認證需要項目整體的考核結果。2．2．3提升認證體系效率以減少工作負擔新體系改變了過去的認證程序，建立一個持續性認證的認證體系。新認證體系不再對機構和項目進行周期性的認證，而是要求各個項目進行年度項目評價和項目自查，使絕大部分項目減少了工作負擔。一般約有96％的項目可以得到持續的認證，4％的項目會遭到警告或者進入觀察期，有2％～4％的新申請項目，另外可能會有低于1％的項目會撤銷認證。2．2．4促進相關機構的溝通與合作經過15年的協商，新認證體系終于將同時認證醫學博士（MD）和整骨醫學骨傷科醫學博士（DO）的住院醫生項目。為此，ACGME將在目前27個專業考核委員會、1個過渡項目考核委員會、1個機構考核委員會的基礎上增加1個整骨醫學神經肌肉骨骼醫學審核委員會和1個整骨醫學原理委員會。

3啟示

目前，我國已經初步建立了住院醫生規范化培訓管理辦法，對組織管理機構、培訓基地標準、招生辦法、培訓標準、考核辦法做出規定，并計劃建立相應的一套信息系統。美國畢業后醫學教育的新認證系統對原有系統進行了大幅度的改革設計，迎合了醫療系統發展的時代需求，對我國住院醫生規培的制度建設有很好的借鑒作用。

3．1注重培訓基地的動態管理

新認證體系從組織管理方面進行變革，鼓勵優秀的項目進行創新，同時加大了對潛在的不合格項目的認證審查，尤其是通過在線系統的年度自查，例如對專業認證醫生通過率等培訓成果的數據收集，保證了項目的培訓環境和培訓質量。我國已經建立培訓基地基本條件相關規定。然而，醫院的培訓資源并不是一成不變的，每年的培訓人數也在不斷變化之中，培訓的結果也可能因對培訓的重視程度不同而產生差異。因此，我國應盡快建立國家統一的認證信息平臺，實現對培訓項目的實時數據收集和質量監控。

3．2重視住院醫生的參與

住院醫生作為這個培訓體系的“產品”，其親身體驗和建議對培訓環境和質量有最重要的發言權。新體系在設計時非常重視住院醫生的參與，不僅規定各管理委員會都要有住院醫生的成員，并且會通過年度在線問卷調查、現場訪談、建立住院醫生論壇等方式使住院醫生盡可能表達和交流其培訓體驗，促進項目的質量改進。目前我國的住院醫生規范化培訓體系中，住院醫生仍然處于弱勢地位，尚未建立完善的信息表達渠道，并未將培訓醫生的滿意度納入項目管理之中，還有很大的改善空間。

3．3重視住院醫生培訓項目的醫療安全

參加住院醫生培訓的醫生還處于學習的狀態。然而，不管在美國還是中國，住院醫生的工作量都非常大，還承擔部分對本科生或者低年資住院醫生的教學工作。美國政府和公眾對承擔住院醫生培訓的教學醫院的醫療安全擔心，使得臨床培訓環境考察項目（CLER）成為新認證體系的重要組成部分。我國的住院醫生規培體系也可以參照此體系，加強患者安全、質量改進、交班監督、工作時間監管、疲勞管理和緩解、職業素養這6個方面的管理，在保證培訓任務的同時確保醫療安全，保障患者利益。

3．4加強對住院醫生培訓項目管理者的培訓

每年ACGME都會召開年度教育大會，對項目管理者進行多方面的培訓。其內容不僅包括認證要求，還包括培訓中如何進行教學、如何進行考核、如何進行項目管理、如何進行質量改進、如何保障醫療安全等多個話題。我國住院醫師規范化培訓還正在建立和完善階段，很多項目管理者還缺乏相關教學理論和實踐經驗指導，急需進行自我提升，否則其培訓過程就會回歸到以往學徒制式的醫學教育。國家相關管理部門可以考慮出臺政策鼓勵住院醫生培訓項目進行管理和教學的改革創新.

作者:任莉 王云貴 單位:第三軍醫大學藥學系