兒童重癥醫學臨床模擬醫學教育研究

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【摘要】在兒童重癥醫學科臨床教學中開展模擬醫學教育（simulationbasedmedicaleducation，SBME）是適應社會發展和倫理要求的必然趨勢。SBME內容豐富規范，重復性和安全性強，不受時間限制。SBME能模擬各種危重癥場景，提高醫學生臨床技能，并有助于培養決策能力和團隊精神。然而，SBME在臨床教學中也存在局限性，可以通過精心設計、密切聯系臨床和加強人文教育等方面克服其不足。

【關鍵詞】模擬醫學教育；兒童重癥醫學；臨床教學

醫學生的臨床教學是醫學教育的重要組成部分。兒科學研究生需要在兒童重癥醫學科進行實習輪轉，學習對重癥患兒的搶救和診治。兒童重癥醫學科是培養兒科醫學生重癥搶救基礎知識、理論和技能的重要場所。但危重患兒病情變化快，潛在醫療糾紛的風險大，醫學生短期內獲得動手操作和參與診療的機會少，往往會降低研究生在重癥醫學科實習效果，影響教學質量。近年來隨著科學技術發展和醫學教育進步，模擬醫學教育（simulationbasedmedicaleducation，SBME）的應用為臨床教學提供了新的途徑[1]。在既往重癥醫學科實習教學中傳統醫學教育模式以患者為主要操作訓練對象。而SBME則打破了這一模式，利用計算機軟件系統和仿真模型模擬各種危重癥的臨床場景，以供臨床教學；SBME貼近真實，具有內容豐富規范，重復性和安全性強等特性，對于醫學教育有重要作用[2-3]。本文初步探討對兒童重癥醫學科輪轉醫學生開展SBME的重要性和局限性。

1SBME是社會發展和倫理學的必然要求

“西醫之父”希波克拉底最早提出醫學的“不傷害原則”，不傷害原則指在醫療診治過程中不使患者的身心遭受損傷。目前對醫學生的培養也越來越重視倫理學，要求以患者為中心，不傷害患者[4]。沒有經過嚴格培訓和考核的醫學生如果多地進行醫療操作，即使在上級醫師指導下也可能有違“不傷害原則”。SBME在培訓醫學生提高其醫療技術的同時規避對實際臨床教學中對患者傷害的風險。因此，大力開展SBME符合倫理學的要求。隨著社會發展，人民群眾對自身健康和疾病治療越來越重視，較多人希望能在大醫院進行診治，使教學醫院的醫療負荷不斷上升。然而目前患方對疾病和醫學認識不足，期望值和維權意識高，易造成醫療糾紛。兒科又是目前醫患矛盾的高發區，兒科醫鬧現象和傷醫案不時被報道。與以前相比，緊張的兒科醫療環境使兒科醫學生無法在臨床工作中獲得相應的操作實踐機會。在此社會環境下，SBME可以幫助醫學生不斷接受培訓提升其理論知識、動手操作能力，減少醫療風險。

2SBME是提高臨床知識和技能的有效手段

危重癥搶救分秒必爭，救治過程中有時可能無法向醫學生講解和示范，重癥醫學臨床教學工作有其困難之處。SBME能模擬休克、呼吸衰竭、室顫等各種危重癥，結合急救設備，能給醫學生提供相關臨床場景和救治演練。SBME實踐性、重復性強，不受時間限制，是提高醫學生危重癥搶救臨床知識和技術的有效手段。受時間限制，醫學生在重癥醫學科學習期間不一定有機會面對特定的危重癥，比如室顫。在兒童重癥醫學科中室顫發生率低，電除顫使用也少，室顫發生的時間不定，進行相關教學時學生往往感覺空洞，教學效果差。但是采用SBME就能很好地進行室顫急救教學。通過計算機軟件使與仿真人相連接的心電監護上出現室顫心電波形，同時仿真人大動脈搏動消失，醫學生通過心電波形和重要體征評估，立即進行心肺復蘇術，并進行電除顫治療或搶救藥品推注。指導老師通過SBME完整地講授室顫識別、心肺復蘇和電除顫，并作示范。再通過考核來檢驗學生掌握情況，評估教學效果，并通過攝像回放來糾正錯誤和不規范之處，使教學質量明顯提高。傳統醫學教育模式以傳授和講解知識為主，醫學生無法通過實踐來切身體會知識要點，并核實掌握程度。而SBME能幫助受培訓者完成知識到實踐運用這一轉變，提高其臨床知識和技能，同時保障患者安全[5]。

3SBME有助于培養決策能力和團隊合作精神

危重患兒的搶救既需要指揮者的決策，又必須依賴團隊力量來完成。傳統醫學教育注重知識單向灌輸，各種考試考核也僅僅關注醫學生對知識的掌握程度，對培養醫學生在危重病情下的診治決策和應變等方面嚴重缺乏。而在SBME中可設定場景，并指定某位醫學生帶領團隊，由其負責指揮，著重培養和鍛煉其治療決策和應變能力，利于全面培養醫學生。在急救過程中醫務人員間的溝通、協調合作非常重要。但在兒童重癥醫學科中指導教師無法有效地在臨床急救工作中去培養和鍛煉醫學生的團隊合作精神。然而，SBME可以提供培養團隊精神的良好機會。面對模擬的臨床危重場景，參加培訓的數名醫學生需要群策群力短時間評估病情、搶救施治，整個環節都必須相互信任和協作，以達到成功救治患兒的目的。如在心跳呼吸驟停場景中，醫學生如果沒有團隊精神，各行其是勢必引起搶救的紊亂和錯誤。經過SBME培訓的醫學生團隊合作精神明顯增強。

4SBME在兒童重癥醫學科醫學生臨床教學中存在的局限性

仿真人及計算機技術的發展為兒童重癥醫學科開展模擬醫學教育提供了良好的基礎，但是目前它們并不能模擬危重患兒全部的癥狀、體征和情緒變化，如果醫學生僅僅滿足于SBME培訓成果而脫離臨床可能引起不良后果。因此SBME并不能完全替代重癥醫學科內危重患兒診治的床旁教學和技術指導。另外，SBME搶救的主要情節步驟來源于臨床，但又不完全等同于臨床搶救工作。因此指導教師在情節設計和考核評估中均應考慮到實際臨床工作中的可能情況進行糾正和補充。醫學是一門愛的科學。但是SBME在醫學人文關懷和醫患溝通教育方面存在不足。醫學生在面對仿真人時容易存在這是在面對“機器”，是在技術培訓的思想認知，可能無法產生對待真實患兒的責任心、同情心和關愛，在培訓室中也認為無需就患兒情況與患兒或家屬進行相應醫患溝通或病情告知，從而造成與實際臨床工作的脫節，不利于醫學生的全方位培養。因此，指導教師在SBME時需要進行醫學職業素養、人文關懷和醫患溝通教育。讓醫學生尊重仿真人，像對待真實患兒一樣對待仿真人，牢記“不傷害原則”。綜上，SBME能有效提高醫學生臨床知識和技能，并有助于培養決策能力和團隊合作精神。但是，也必須正視SBME存在局限性，可以通過與臨床工作結合、精心設計和加強人文教育等方面克服其不足。

參考文獻

[1]梁菊，李瑛.模擬醫學教育：醫學教學發展的必然趨勢[J].腎臟病與透析腎移植，2015，24（3）：266-269.

[2]萬學紅，孫靜.現代醫學模擬教學[M].北京：北京大學醫學出版社，2006：14-23.

[3]SchroedlCJ，CorbridgeTC，CohenER，etal.Useofsimulation-basededucationtoimproveresidentlearningandpatientcareinthemedicalintensivecareunit:arandomizedtrail[J].JCritCare.，2012，27（2）：219.

[4]魏恒順，李燕姿.醫學倫理學教學路徑的探討[J].中國醫學倫理學，2015，28（6）：887-890.

[5]KatoueMG，IblaghN，SomervilleS，etal.Introducingsimulation-basededucationtohealthcareprofessionals:exploringthechallengeofintegratingtheoryintoeducationalpractice[J].ScottMedJ.，2015，60（4）：176-181.

作者：符躍強 劉成軍 白科 單位：重慶醫科大學附屬兒童醫院重癥醫學科