模擬醫學教育在住院醫師規范化培訓中應用
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摘要：
將轉化醫學的模式引入住院醫師規范化培訓，以解決臨床問題為出發點，建立一整套培訓標準和完善的準入準出制度，設計出滿足標準需要的模擬產品體系，用于住院醫師的培養和考核；經過這種制度培養出來的住院醫師，將具備臨床工作需要的各項技能和能力，可以完全勝任臨床工作。這種基于模擬的醫學教育培訓不僅僅是為了教學，其最終目的是為了患者。
一、當今醫療現狀
在中國，有研究顯示，急性住院患者中約3.5%-16.6%曾發生醫療不良事件，其中約30%-50%可以通過系統介入預防和避免。在美國，每年至少有210,000的住院死亡人數與可避免的院內傷害有關，而實際上與此相關的死亡人數可能會超過400,000。可見因院內失誤、醫療不良事件導致患者傷害甚至致死的概率很高。美國的醫療現狀可謂“非常危險”；盡管國內在這方面的數據非常少，但我們的情況也不容樂觀。
二、中國醫生的培養之路
我國的醫學教育目前分為3個階段，即高等醫學院校教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教育。住院醫師規范化培訓階段即是畢業后醫學教育階段，對培養高層次醫學人才起著承上啟下的作用。尤其是從20世紀90年代開始，高仿真的醫學模擬系統的引入，不僅模擬臨床體征表現，還能重現仿真環境，訓練效果非常顯著，也能吸引學習者的興趣。但是在很長的一段時間內，這種產品在國內的應用還是僅僅停留在“教學”層面，即使醫院購買了這種設備，也是用于臨床教學、技能過關考核。
三、轉化醫學模式下，基于模擬的醫學教育在住院醫師規范化培訓中的應用
1.轉化醫學的概念
轉化醫學是將基礎醫學研究和臨床治療目的連接起來的一種新的思維方式，典型含義是將基礎研究的成果轉化成能為實際患者提供真正治療的手段，通俗說就是問題從臨床而來，經過基礎研究解決后，再應用于臨床。這種概念符合醫學科學發展的內在客觀規律，在中國轉化醫學已成為國家在生物醫學領域里一個重大政策。《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十二個五年規劃的建議》輔導讀本中指出：“以轉化醫學為核心，大力提升醫學科技水平，強化醫藥衛生重點學科建設。”那么，轉化醫學的模式是否可以應用到住院醫師規范化培訓中呢？
2.轉化醫學模式在規范化培訓中的應用步驟
住院醫師規范化培訓目的是培養合格的醫學接班人，最終使患者得到安全的診治，這是臨床問題，我們首先要把臨床問題轉化為培訓目的——要制定系統階段化的培養標準，從技能、溝通、思維、團隊合作、決策等各方面綜合考慮，科學設計、研究合理的培訓工具和課程——然后圍繞培訓目的，使用模擬產品展開訓練，并通過科學有效的方法評價和檢驗訓練效果，以期提高住院醫師各方面水平。最終經過培訓合格的住院醫師，可將模擬訓練的成果應用于臨床工作，達到受益于患者的目的。英國的一篇文章曾指出，導致嚴重醫療事件的主要原因不是個體的粗心大意，而是培訓系統的設計欠缺。世界各國目前都在致力于開發醫學模擬系統，陸續有各種軟件、模擬器應用于臨床和教學培訓，或用于疑難病例治療方案設計等諸多方面。在腹腔鏡下腹外疝修補術的模擬訓練課程中，采用基于掌握的訓練方法，結果學員的手術時間、操作得分、術中和術后并發癥及術后觀察時間都優于傳統對照組。在這里引用一位麻醉老師的觀點：模擬是一個臨床工具，是一種治療手段——這就是轉化醫學模式的最佳體現。
3.轉化醫學模式下，基于模擬的醫學教育在規范化培訓中的作用
我們是為了解決臨床問題而開發設計了模擬教育產品，住院醫師在規范化培訓中以接近臨床真實環境的氛圍進行模擬訓練，包括穿脫隔離衣、消毒、鋪單、使用逼真的器械在模擬人/模擬系統操作，有動態演變過程，操作不當時會出現相應并發癥，可實時看到病人的生命體征改變，感受到真實的緊迫感；訓練團隊分工協助、向患者家屬交代病情等。模擬訓練過程中允許集中式學習典型病例、疑難病例及罕見病例，并且允許集中式犯錯。受訓醫師通過集中強化的暴露錯誤，看到錯誤造成的后果，并在錯誤發生后及時補救，從而減少出錯次數、減少需要幫助的次數、及時補救錯誤，提升技能水平、溝通能力、臨場處置能力，這都可轉化為實際臨床工作的技能。最終目的不是單純的教與學，而是為了更大程度的提高患者的安全性。
4.轉化醫學模式下，模擬醫學教育在規范化培訓中應用的成果及研究
很多年前美國就有一種訓練臨床思維和決策能力的軟件，用于實習前培訓、實習后出科考試以及住院醫師規范化培訓和考試，大部分使用者都給予了肯定的評價；這幾年國內也開發了類似軟件，如天堰醫教自主研發的臨床思維訓練軟件，不僅具備了進口軟件的優勢，從病例的病史資料、病歷書寫、治療處置、評判標準等方面還更適應中國國情。GASMAN軟件輔助學習吸入麻醉藥理論，應用于麻醉住院醫師培訓，可有助于提高學員理論測試成績、學習興趣和效率，被住院醫師和培訓教師認可。加拿大CAE公司的HPS代表著當今模擬醫學教育的最高水平，在全球至少百余個麻醉模擬中心都有此設備，且70%以上的醫學院校早已將HPS納入醫學生及住院醫生、專業醫師臨床實踐教學、培訓及考核之中，并作為能否進入臨床的權威指標之一。一般來說，模擬訓練可以提高臨床醫師或團隊在重要和復雜操作中的表現，這點已經被證實。未來我們需要研究和探討的興趣點可能在以下幾個方面，比如哪些住院醫師要掌握的知識技能適合用模擬培訓方式，具體設計怎樣的產品體系和評價標準來滿足培訓要求；另外還需要做一些對照性研究，對比短期及中長期時間內，模擬醫學培訓對實際臨床工作效果的影響，而不是僅僅停留在模擬培訓本身對技能考核成績提高的影響上；同時，要更多的關注除技能之外的其他能力方面影響的研究，比如人文關懷、溝通技巧、分工協作、交接班、應急處置能力等等方面。
四、未來展望
為了治療疾病，很多時候病人需要接受大量復雜的醫療措施，醫生的首要任務是讓患者享受到安全、高效的醫療服務，可實際上很多病人卻在為醫療過錯和嚴重的醫療事故買單。基于模擬的醫學培訓可以降低錯誤，改善醫療結局同時降低診療費用；可以讓醫生在一個安全可控的環境下提高操作水平、溝通技能、決策水平及危機管理能力，還可以提高醫療團隊的合作能力，最終改善患者的結局。轉化醫學模式體現的是以人為本的核心，符合社會發展規律，在未來，應該可以在醫學模擬教育領域被廣泛的認可和應用，并在住院醫師規范化培訓中發揮越來越重要的作用。
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作者：楊盈赤 夏雨 張華 單位：首都醫科大學附屬北京友誼醫院普外科 首都醫科大學附屬北京友誼醫院藥劑科 天津醫學高等專科學校