中日本科醫(yī)學(xué)教育對(duì)比探析
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一、學(xué)制與招生
日本高等醫(yī)學(xué)院校本科學(xué)制為6年。在日本，報(bào)考醫(yī)學(xué)院校的考生較多，但錄取人數(shù)較少，日本共有80所醫(yī)學(xué)院校，每所院校每年招生100名左右，共招生8360名左右［1］，競(jìng)爭(zhēng)激烈，難度較大，因此生源質(zhì)量相對(duì)較高。我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校本科學(xué)制設(shè)置為5年，部分院校有7年本碩連讀、8年本碩博連讀。目前我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校相對(duì)多一些，每個(gè)院校每年招生在100-500名不等，且根據(jù)國(guó)家擴(kuò)招政策，招生人數(shù)每年增加，但隨之生源質(zhì)量在下降。
二、教學(xué)改革
(一)基礎(chǔ)與臨床教學(xué)。
日本部分高等醫(yī)學(xué)院校在上世紀(jì)九十年代開始從基礎(chǔ)教學(xué)和臨床教學(xué)兩個(gè)方面開始對(duì)本科生醫(yī)學(xué)教育改革進(jìn)行了嘗試。但為了加強(qiáng)臨床教學(xué)，培養(yǎng)和提高本科生的臨床能力，部分院校通過減少或者壓縮基礎(chǔ)教學(xué)課時(shí)和內(nèi)容的方式目前尚有爭(zhēng)議。另外，“楔形”教育在日本醫(yī)學(xué)院校之間開始普及，“楔形”教育是指將專業(yè)課學(xué)習(xí)楔入基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)當(dāng)中，提前開始專業(yè)課學(xué)習(xí)，并在高年級(jí)重新對(duì)一些基礎(chǔ)課程復(fù)修，這樣既能滿足低年級(jí)醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)的渴望，也能滿足高年級(jí)學(xué)生鞏固基礎(chǔ)知識(shí)的需求，同時(shí)將基礎(chǔ)教學(xué)和臨床教學(xué)的教學(xué)計(jì)劃統(tǒng)一起來，就某一器官、系統(tǒng)和組織等從生理、組織胚胎、系統(tǒng)解剖、病理等方面橫向集中講授。我國(guó)一些高等醫(yī)學(xué)院校雖然在本科生基礎(chǔ)和臨床教學(xué)改革方面做過一些嘗試，但受到教學(xué)資源等因素的制約，大多數(shù)深度不夠，力度不強(qiáng)，決心和信心不大，不能進(jìn)一步的研究和推廣，未能突破基礎(chǔ)加臨床的“分擔(dān)式”教學(xué)模式的限制，即兩年半基礎(chǔ)教學(xué)，一年半臨床教學(xué)和一年臨床實(shí)習(xí)的模式。
(二)樣板核心課程(themodecorecurriculum)和以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(ProblemBasedLearning，PBL)。
日本從上世紀(jì)九十年代開始對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革開展了積極探索，并將一直推崇的“知識(shí)傳授型”教學(xué)模式轉(zhuǎn)變到“培養(yǎng)臨床能力型”的教學(xué)模式上來。結(jié)合西方的醫(yī)學(xué)教學(xué)改革經(jīng)驗(yàn)，日本一些高等醫(yī)學(xué)院校開始逐步推廣樣板核心課程和“PBL”教學(xué)模式。從2001年4月起，日本文部科學(xué)省頒布了《醫(yī)學(xué)教育模式和核心課程教學(xué)內(nèi)容指南》，供全國(guó)各醫(yī)學(xué)院校參考應(yīng)用［2］。樣板核心課程的實(shí)質(zhì)就是要課程之間的聯(lián)系系統(tǒng)的進(jìn)行課程整合，對(duì)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法進(jìn)行挑選和改革，重點(diǎn)在加強(qiáng)臨床教學(xué)，其總體目標(biāo)是培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師。根據(jù)2005年的調(diào)查，日本有66所醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)實(shí)施了《醫(yī)學(xué)教育模式和核心課程教學(xué)內(nèi)容指南》［3］。另外，日本一些醫(yī)學(xué)院校為了培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力，開始追求教授內(nèi)容新穎化、考試內(nèi)容和形式多樣化，從根本上革新了教學(xué)理念、學(xué)習(xí)理念。PBL教學(xué)法病案是線索，問題是平臺(tái)，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，偏重小組合作學(xué)習(xí)，教師只充當(dāng)認(rèn)知學(xué)習(xí)技巧的教練角色。其設(shè)計(jì)思路為:教師提出問題—學(xué)生查找資料—分組討論—教師總結(jié)。PBL教學(xué)法的主要優(yōu)勢(shì)在于:首先它能營(yíng)造一個(gè)輕松的氛圍，學(xué)生可以暢所欲言;其次可使有關(guān)課程的問題盡量當(dāng)場(chǎng)暴露，并在討論中加深印象;另外它能鍛煉學(xué)生文獻(xiàn)檢索、邏輯推理、查閱資料、總結(jié)陳述等多方面能力。1990年日本東京女子醫(yī)科大學(xué)率先實(shí)行了PBL教學(xué)法，一些高等醫(yī)學(xué)院校緊跟其后，其中79所醫(yī)學(xué)院校中有63所(80%)已將PBL作為主要教學(xué)方法，另有13所院校正在計(jì)劃之中，各醫(yī)學(xué)院校PBL教學(xué)時(shí)段不同，但所有PBL方案均為與講座相結(jié)合的雜交型。PBL在注重培養(yǎng)臨床思維、強(qiáng)調(diào)實(shí)用性知識(shí)的傳授、發(fā)揮學(xué)生主動(dòng)性、培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力等方面效果十分顯著［4］。從上世紀(jì)90年代初，我國(guó)四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院和西安交通大學(xué)等院校對(duì)本科生臨床能力和思維創(chuàng)造能力的培養(yǎng)開始重視起來，率先引進(jìn)了PBL教學(xué)方法并進(jìn)行大力地應(yīng)用和推廣，隨后北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、浙江大學(xué)、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)和武漢大學(xué)等對(duì)PBL教學(xué)方法也開始積極探索和嘗試，但由于教學(xué)資源和教學(xué)體制等多方面的限制，目前仍沒有統(tǒng)一的模式。對(duì)于如何結(jié)合我國(guó)醫(yī)學(xué)教育環(huán)境和教育資源的實(shí)際情況，有效地開展和推廣PBL教學(xué)模式，是我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的熱點(diǎn)話題，也是難點(diǎn)問題，這需要一批高等醫(yī)學(xué)院校和學(xué)者的深入研究和探討以及一些部門的大力支持。
(三)科研能力培養(yǎng)。
日本大部分高等醫(yī)學(xué)院校十分重視培養(yǎng)本科生的科研能力，部分院校已經(jīng)形成了相對(duì)成熟的機(jī)制。本科生的科研培養(yǎng)計(jì)劃被作為必須課安排到第四年進(jìn)行，各院校首先向每位本科生介紹各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的科研內(nèi)容、導(dǎo)師及實(shí)驗(yàn)員的科研方向，本科生根據(jù)自己的興趣選擇實(shí)驗(yàn)室。進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室后，實(shí)驗(yàn)室安排導(dǎo)師介紹自己的實(shí)驗(yàn)研究，并與本科生相互交流，本科生根據(jù)自己興趣選擇導(dǎo)師和相應(yīng)的研究方向。然后在導(dǎo)師安排和指導(dǎo)下，本科生進(jìn)行一些簡(jiǎn)單實(shí)驗(yàn)以熟悉實(shí)驗(yàn)過程、實(shí)驗(yàn)儀器及設(shè)備。之后本科生通過對(duì)實(shí)驗(yàn)的熟悉和文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下制定自己的研究方向，并開始實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)過程中，每周實(shí)驗(yàn)開始前本科生都被要求匯報(bào)自己本周試驗(yàn)計(jì)劃，并且實(shí)驗(yàn)室將定期舉行研討會(huì)，會(huì)上學(xué)生向?qū)熀推渌麑?shí)驗(yàn)老師匯報(bào)自己實(shí)驗(yàn)進(jìn)展，聽取導(dǎo)師意見并進(jìn)行總結(jié)。第四年結(jié)束后，院校將組織專家以答辯的形式對(duì)每位本科生的研究成果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，本科生對(duì)專家提出的問題進(jìn)行回答［5］。我國(guó)教育部和各高等醫(yī)學(xué)院校對(duì)于培養(yǎng)本科生的科研能力也比較重視，專門設(shè)立了“大學(xué)生科研創(chuàng)新項(xiàng)目基金”等多項(xiàng)基金支持本科生的科研項(xiàng)目，并且部分高等醫(yī)學(xué)院校設(shè)立自己的基金支持本校學(xué)生的科研項(xiàng)目。本科生首先需要自行聯(lián)系一位或多位副教授以上職稱的老師作為自己項(xiàng)目的導(dǎo)師以及數(shù)名本科生形成科研團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)在導(dǎo)師指導(dǎo)下完成自己的項(xiàng)目計(jì)劃書，包括項(xiàng)目?jī)?nèi)容、時(shí)間、預(yù)期效果、經(jīng)費(fèi)預(yù)算等，并向?qū)W校組織的專家團(tuán)進(jìn)行匯報(bào)，經(jīng)專家審核通過后學(xué)校發(fā)放經(jīng)費(fèi)開展項(xiàng)目，項(xiàng)目周期一般為一年。項(xiàng)目中期，專家組將對(duì)項(xiàng)目實(shí)行情況聽取本科生匯報(bào)。項(xiàng)目完成后，項(xiàng)目組并須向?qū)＜医M遞交結(jié)題報(bào)告書，專家根據(jù)審核該項(xiàng)目是否達(dá)到預(yù)期效果來決定是否給予結(jié)題。另一方面，我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校本科生科研活動(dòng)不作為必修課，而是在課余時(shí)間進(jìn)行，這大大限制了醫(yī)學(xué)院校本科生的科研能力的提高。但隨著國(guó)家和各高等醫(yī)學(xué)院校在培養(yǎng)本科生科研能力的重視和在資金投入上逐年增加，相信將會(huì)有越來越多的本科生會(huì)參加到科研項(xiàng)目中去以提高自己的科研能力。
(四)臨床技能培訓(xùn)。
日本高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生見習(xí)一般在第四年，實(shí)習(xí)在第五年。由于在第四年、第五年仍然穿插著基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)，所以臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)周期相對(duì)較長(zhǎng)。日本法律規(guī)定未獲得醫(yī)師資格的公民禁止進(jìn)行醫(yī)學(xué)操作。各高等醫(yī)學(xué)院校本科生的臨床技能培訓(xùn)只能在學(xué)生和學(xué)生或者學(xué)生和老師之間模擬醫(yī)生與病人進(jìn)行操作。這明顯限制了本科生對(duì)臨床診斷技能和操作方法的掌握。近年來，隨著標(biāo)準(zhǔn)化病人(StandardPatient，SP)的出現(xiàn)，日本高等醫(yī)學(xué)院校本科生臨床技能培訓(xùn)的問題得到明顯緩解。經(jīng)過培訓(xùn)后的正常人在臨床教學(xué)或考試中充當(dāng)病人，醫(yī)學(xué)生在模擬病人身上進(jìn)行相應(yīng)的診療操作，病人做出相應(yīng)的表現(xiàn)，整個(gè)過程中，模擬病人擔(dān)當(dāng)了評(píng)估者和指導(dǎo)者的角色。在我國(guó)，第三年下學(xué)期進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)，臨床見習(xí)在第四年與專業(yè)課一起進(jìn)行。在上世紀(jì)九十年代和二十世紀(jì)初，由于我國(guó)相關(guān)法律規(guī)定不十分嚴(yán)格，我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校本科生的見習(xí)和臨床技能培訓(xùn)部分可以在病人身上進(jìn)行，但隨著2002年4月4日《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中關(guān)于“舉證倒置”的觀點(diǎn)提出以后，患者的權(quán)益開始得到充分維護(hù)的同時(shí)，本科生的見習(xí)和臨床技能培訓(xùn)資源缺乏的問題也凸現(xiàn)出來［6］。臨床技能培訓(xùn)也從科室走進(jìn)了臨床技能培訓(xùn)中心，SP教學(xué)法開始推廣和應(yīng)用。但由于需要臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人充當(dāng)模擬病人而且培訓(xùn)資源缺乏，目前只有四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院、武漢大學(xué)、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院以及汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院等少數(shù)院校開展，且大多數(shù)是以“學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人”(StudentStandardPatient，SP)的形式進(jìn)行。
(五)臨床實(shí)習(xí)。
日本大部分高等醫(yī)學(xué)院校要求本科生在第五年開始進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。平均為40周，共計(jì)1100學(xué)時(shí)左右。從2005年12月開始，日本高等醫(yī)學(xué)院校本科生經(jīng)過臨床技能培訓(xùn)后，必須通過公共成效考試(TheCommonAchievementTest，CAT)考試才能進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。CAT包括計(jì)算機(jī)考試(Com-puter-basedtesting，CBA)和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE)兩部分組成，其內(nèi)容根據(jù)樣板核心課程而定［7］。日本的臨床實(shí)習(xí)分為三種:診療見習(xí)型、模擬診療型和診療參與型。日本的高等醫(yī)學(xué)院校本科生臨床實(shí)習(xí)以診療參與型為主。住院醫(yī)師與實(shí)習(xí)生組成診療小組，實(shí)習(xí)生參加實(shí)際的日常診療活動(dòng)中以提高實(shí)習(xí)生的臨床能力。各高等醫(yī)學(xué)院校對(duì)實(shí)習(xí)生采取觀察記錄、共用考試和OSCE進(jìn)行考核。其中半數(shù)以上學(xué)校采取網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)測(cè)試(NationalBoardofMedicalExamination，NBME)進(jìn)行［8］。我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校本科生臨床技能培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)校將組織學(xué)生參加臨床技能考核，考核通過者才能進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。醫(yī)學(xué)院校本科生一般第五年進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)，時(shí)間為一年。實(shí)習(xí)采取輪轉(zhuǎn)制，學(xué)生輪流在各科室實(shí)習(xí)，每個(gè)科室實(shí)習(xí)三個(gè)星期左右。在各科室實(shí)習(xí)期間，實(shí)習(xí)生由帶教老師一對(duì)一指導(dǎo)，并參與到帶教老師所在的診療小組中，且實(shí)習(xí)生需在帶教老師指導(dǎo)下完成病史詢問、病歷書寫、病人處理和一些常規(guī)操作。在每科室實(shí)習(xí)完畢后，經(jīng)過出科考試，帶教老師給予評(píng)定并提出意見，然后科室負(fù)責(zé)人給予評(píng)定合格后，實(shí)習(xí)生方可轉(zhuǎn)往下一個(gè)科室實(shí)習(xí)。在一年實(shí)習(xí)結(jié)束后，實(shí)習(xí)醫(yī)院根據(jù)實(shí)習(xí)生表現(xiàn)，給予評(píng)定，評(píng)定不合格者不能畢業(yè)。
(六)成績(jī)考核和學(xué)位授予。
日本各高等醫(yī)學(xué)院校在第六年末自行舉行考試，一般為書面考試，也有OSCE形式，但考試內(nèi)容不同，通過考試者將會(huì)頒給學(xué)士學(xué)位。在我國(guó)，各高等醫(yī)學(xué)院校在第五年結(jié)束后組織考試。大多數(shù)院校都有自己的規(guī)定，一般要求在五年內(nèi)各科考試平均成績(jī)及格、實(shí)習(xí)合格者準(zhǔn)予畢業(yè)并授予醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。
(七)畢業(yè)后安排。
在日本，當(dāng)年畢業(yè)的本科生可參加當(dāng)年舉行的國(guó)家醫(yī)師考試。國(guó)家醫(yī)師考試一般在每年的2月舉行，時(shí)間為3天，要求必須有完成本科醫(yī)學(xué)教育的證書才能報(bào)名參加考試。考試多以多項(xiàng)選擇題的形式進(jìn)行，分為必答題和選答題，必答題必須正確80%以上，選答題根據(jù)當(dāng)年形勢(shì)而定。考試合格者后授予國(guó)家醫(yī)師執(zhí)照。根據(jù)日本厚生省頒布的法令，強(qiáng)制要求所有獲得國(guó)家醫(yī)師執(zhí)照者參加畢業(yè)后臨床培訓(xùn)(man-datorypostgraduateclinicaltraining)或稱住院醫(yī)師培訓(xùn)。畢業(yè)后培訓(xùn)一般為期2年:第一年培訓(xùn)內(nèi)科(不少于6個(gè)月)、普通外科(不少于3個(gè)月)和急救醫(yī)學(xué)(包括麻醉);第二年培訓(xùn)兒科(不少于1個(gè)月)、婦產(chǎn)科(不少于1個(gè)月)、精神醫(yī)學(xué)(不少于1個(gè)月)和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)(不少于1個(gè)月)［9］。培訓(xùn)機(jī)構(gòu)分為獨(dú)立醫(yī)院、協(xié)作醫(yī)院和行政醫(yī)院。獨(dú)立醫(yī)院為各高等醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院或者教學(xué)醫(yī)院，可單獨(dú)負(fù)責(zé)畢業(yè)后臨床培訓(xùn)，而協(xié)作醫(yī)院和行政醫(yī)院必須聯(lián)合培訓(xùn)。經(jīng)過畢業(yè)后臨床培訓(xùn)后，他們可選擇攻讀研究生而進(jìn)行專科培訓(xùn)成為一名專科醫(yī)生，也可以直接進(jìn)入社區(qū)作一名全科醫(yī)生。在我國(guó)，高等醫(yī)學(xué)院校本科生在第五年1月份可參加教育部組織的“研究生入學(xué)全國(guó)統(tǒng)一考試”，考試成績(jī)合格并被報(bào)考的高等醫(yī)學(xué)院校院校錄取者，可于本科畢業(yè)后進(jìn)入該院校進(jìn)行研究生階段學(xué)習(xí)。未參加“研究生入學(xué)全國(guó)統(tǒng)一考試”和參加考試但未被錄取者可選擇參加臨床工作。選擇參加臨床工作者可在所選擇醫(yī)院進(jìn)行住院醫(yī)師學(xué)習(xí)，并參加“全國(guó)職業(yè)醫(yī)師資格考試”。考試分為筆試和臨床操作部分，兩部分均通過者，相關(guān)部門授予醫(yī)師執(zhí)照和處方權(quán)，準(zhǔn)予參加臨床工作。近年來，一些高等醫(yī)學(xué)院校結(jié)合國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，形成了系統(tǒng)的住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)時(shí)間北京為5年，上海為3年。2013年起，我國(guó)將全面實(shí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，經(jīng)過培訓(xùn)者頒給住院醫(yī)師培訓(xùn)合格證，受訓(xùn)者通過“全國(guó)職業(yè)醫(yī)師資格考試”后方可參加臨床工作。總之，日本醫(yī)學(xué)教育改革經(jīng)過一段時(shí)間的探索和嘗試，形成了比較成熟的規(guī)模和體系，建立了比較實(shí)用的教學(xué)模式和方法，并且更加重視本科生臨床能力和科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，擁有比較成熟的醫(yī)學(xué)改革經(jīng)驗(yàn)。我國(guó)和日本高等醫(yī)學(xué)院校的本科生教育有著明顯不同。而且我國(guó)正處于醫(yī)學(xué)教育改革的關(guān)鍵時(shí)期，如果能夠吸收日本醫(yī)學(xué)教育改革的成功經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的具體實(shí)際進(jìn)行積極地研究和探索，那么相信在不久的將來，我國(guó)也能走出一條符合自己的、成功的醫(yī)學(xué)教育改革之路。
作者：張吉翔 董衛(wèi)國(guó) 朱俊勇 楊子榮 工作單位：武漢大學(xué)人民醫(yī)院
