醫學模式可持續發展討論
前言：想要寫出一篇引人入勝的文章？我們特意為您整理了醫學模式可持續發展討論范文，希望能給你帶來靈感和參考，敬請閱讀。
作者：何裕民 單位：上海中醫藥大學
恩格爾提出醫學需要新模式，已經整整過去三分之一世紀了！現狀是生物醫學的弊端依然如故，一些痼疾不僅沒有化解之兆，卻有加重之勢。生物醫學能否“可持續發展”，成了一大問題！至少，唯高科技是求，汲汲于治病的當今醫學，20年后的社會能否承受，需要打個問號。美國商務部前副部長夏皮羅2005年的預測：希臘等老牌帝國將因此而社會動蕩，竟一語成讖［1］？更有學者呼吁要進行“健康／生命安全政治醫學”等研究，因為盡管由于生物科技的高速發展，人們取得了一個個里程碑式的成就，但這一領域的嚴重問題接踵而至。不顧生態、不計成本（包括生態與健康成本）的快速發展帶來的健康及疾病問題，很可能誘發社會的政治安全問題。因為因病致虛、致貧等的激增加劇了對醫療的不公、不滿，勞動力喪失后的成本不堪重負，社會養老金的“寅吃卯糧”，不僅可導致“醫學失能”，甚至可以“蝴蝶效應”方式，誘發社會動蕩甚或國家失能，夏波羅就提出了類似的警告［1］；海地、希臘則是現實的案例。因此，這不是舊事重提，而是具有相當的急迫性。鑒此，我們也呼吁要展開對醫學可持續發展／好醫學的討論［2］。
1今天的醫學，難以可持續發展
很顯然，今天常見病的防與治及老年病的呵護都很棘手。我們的預測是，到2020年，中國將有4億慢性病患者（含一人多病）；這不僅使當事人陷于病痛境地，還將吞噬掉巨額的社會財富。更為嚴重的是，這些問題呈現出快速劇增趨勢。僅以癌癥為例，衛生部的調查結果顯示，較1973年，2006年的癌癥年發病率上升近1倍，部分癌癥呈“井噴”（如肺癌上升了465％）；死亡率也快速攀升，2006年因癌癥死亡已占城市65歲以下因病死亡人數的27％，農村為25％。其他常見病也同樣。阜外醫院的武陽豐教授指出，1998年～2008年，中國男性冠心病發病率增加26．1％，女性增加19．0％。中國糖尿病協會資料顯示，糖尿病發病率高達9．7％，病人近1億，是全球糖尿病增長最快的地區，名副其實的“糖尿病第一大國”。而20世紀90年代，發病率僅為3％～4％。高血壓全國發病率更是高達18．8％，有高血壓患者近2億人。南京疾控中心2005年的資料顯示，該市高血壓發病率為33．21％（男性35．03％，女性31．42％）?？磥恚珖臄底趾芸赡堋翱s水”。更可怕的是肥胖。眾所周知，肥胖是上述各種疾病的前兆或導火索?，F中國有肥胖或超重者超過4億人，且還在迅速增多之中，并已成為城市青少年突出的健康隱患。2005年全國學生體質調查結果表明，超重和肥胖的檢出率分別是13．25％和11．39％，比2000年上升了1．4％和2．7％。如不采取有力的干預措施，我國正常體重居民的比例將由現在的70％下降為1／3?？梢?，我們在健康的“起跑線”上就已問題成堆，困難巨大！這些都意味著巨額的社會支出及醫療費用。現在，民眾因為高額醫療費的不堪承受已頗有微詞，是很多社會沖突的真正誘因。伴隨著事態的發展，醫療與養老費用還將呈現爆炸式放大。我們的測算是，如不迅速采取有效措施，到2020年，中國醫療的社會總支出將比2008年增加6倍～8倍。
2忽略生態，諸多危機的真正根源
當然，有關部門已有所行動，如倡導衛生戰略轉移，關口前移（加強預防），重心下沉（注重基層），并大張旗鼓地啟動了包括亞健康、治未病在內的多項工程。然而，目前為止，依然雷聲大，雨點小。人們仍處于“溫水煮青蛙”效應之中！危機已經臨近，災難并不遙遠！怎么辦？只有一條路：馬上積極行動起來。要積極有效地行動，作為先導，認識改變必須先行！筆者認為，盡管新醫學模式的創意合理，似仍顯不足，至少未能振聾發聵，且并未揭示許多疾病的深層根源。因此，我們強調：醫學應該、而且只能走向生態，至少是充分兼顧生態，以生態學的思路和行為規則來行事，這也許是醫學可持續發展的唯一坦途！并非鼓惑人心，今天生物醫學遭遇的質難，絕不僅僅是醫學所碰到的難題。2009年哥本哈根國際氣候峰會盡管沒有達成協議，卻把氣候災難與人類生存困境展現在世人面前。在我們看來，從資源、氣候、金融、生態，到糧食等的危機（世界糧農組織已警示，新的糧食危機已逼近）以及即將到來的醫療健康與生存危機，其實都是一根藤上的惡果，相互之間有著必然的關聯性！而其深層次的根源，則是西方現成的、主導性的觀念、行為、生活方式及醫療模式等整個生存體系。布朗曾因寫《誰來養活中國人》而廣遭當時國人反感，現在他成為中國領導人座上賓的美國世界經濟觀察所所長，寫下了《B模式4．0：起來，拯救文明》，書中認為當今人類一直在“典當未來”。他指出“當前的全球經濟都陷入了‘龐氏陷阱’”，隨著各種壓力與災難的攀升及匯聚，將導致國家失能，最終人類將遭遇滅頂之災。他有一句名言：“我們不知道還剩下多少時間，大自然在給地球掐表，但我們看不見這個跑表的表現?！彼涯壳暗臑碾y主要歸之于今天西方倡導的違背生態及自然規律的、征服加貪得無厭的生活方式，并稱其為A模式；認為還有一種，就是講究與生態和諧的，他稱其為B模式，認為“B模式，是拯救文明的藍圖”。如果我們“一切照舊（按A模式）”，那災難也許“后天”就將降臨；只有“馬上改變”，換成以B模式方式生存，人類才能自救。因此，他呼吁要有“能夠像生態學家那樣思考的經濟學家（及政治家）?！保?］6相關問題的確是嚴重的。布朗的見解，對于化解醫學及人類健康危機，至少是大有啟迪的。
3康疾與生態休戚相關
說到底，人類是進化的產物，人類賴生態以生存。疾病與健康同樣與生態及進化休戚相關。因此，借助生態學眼光，是醫學可持續發展的必然選擇。眾所周知，一些疾病是生態惡化的結局。有研究表明，某一地區的肺癌發病率與該地區陰霾天的增多呈正相關。鐘南山院士發現，多年來廣州地區伴隨著陰霾天的增多，肺癌發病率直線攀升，但同期的吸煙人數卻是下降的。而且只要一到陰霾天，廣州呼吸病研究所的病人就會增加15％。因此，他指出“從這一層面上來說，陰霾天甚至比香煙更容易誘發肺癌。”觀察還表明，呼吸困難與沙塵暴密切相關［4］。煤的大量使用也與許多疾病（包括癌癥）呈因果聯系［5］。2001年～2006年，中國的癌癥及新生兒出生缺陷的發生率快速上升，產煤大省山西、內蒙古上升最快，5年竟達40％以上［3］215。國外也有研究表明，有些污染嚴重的城市，相當于每人每天抽兩包煙，患呼吸道疾病的人非常多；上班族因上下班而交通擁堵，郁悶也隨之加深！這還涉及到人文生態因素［3］6?？傊?，個體的健康與否，是否患病，往往受制于他所處的周遭環境，亦即生態系統。這是個定論。然而，這只是生態與健康關系的冰山一角。事實上，疾病與生態及進化的關系，遠遠超出上述狹義范疇。1846年英國的W．H．Walshe就指出：“癌癥與精神失常一樣，都是文明的產物！”許多健康及疾病問題，與其看作是單純的生物學異常，不如更確切地理解為是生態適應不良以及因此而出現的進化偏差。若從這一角度認識理解，也許就更接近于找到解開很多健康難題“死扣”的鑰匙了。以筆者熟悉的癌癥為例，盡管考古研究表明，癌癥的歷史至少已有幾千年了，甚至可以說它是與人類并存的一類生命現象。然而，漫長的過去，癌癥發病率一直很低。18世紀末19世紀初R．Stern統計過當時意大利維羅納地區的150673例死亡病案，死于癌癥的只有1136例，僅占總死亡人數的0．75％。稍后的巴黎、威爾士等地區的數據也差不多?？梢哉f當時癌癥并不是主要疾病。而且，那時候主要是婦女患癌，維羅納的癌癥患者中，男女比12：87（142：994）。巴黎、威爾士等地男女比例在1：3左右。而今天的情況迥異：癌癥已占死因的1／4以上。男性又較女性多出20％～30％；死亡率則高出40％。人們注意到非洲部分城市人群接受歐洲生活方式，逐步西方化后，盡管仍較貧窮，但當地疾病的發生率也西方化了。學者把這稱為“文明的代價”［6］。
對這些現象的最好解釋應該且只能從環境及生活方式劇變切入。生存環境及生活方式說到底就是一個生態問題！許多著名的流行病學家（如R．Peto，R．Doll等）就把癌癥的主要起因的5％～10％歸因于遺傳；5％～10％歸因于生物學的衰老；5％～10％左右歸因于工業活動／制造（香煙除外），剩下的則大都與生態及進化有關［6］。不少持生態醫學觀點的醫師認為，常見病發病率模式改變，都是一類生態適應上的偏差。英國醫學科學院院士、國家癌癥研究所的格里夫斯（M．Greaves）著有《癌癥，進化的遺產》，對癌癥與生態及進化的關系做了深入分析。歸納而言，本質上癌癥是生命進化過程的自然產物，自然選擇、適應環境、適者生存等的法則要求細胞不斷進化與適應，因此，只要有進化，就會有癌癥。而生態的劇變則容易導致偏向于不利方向的進化機率大增，表現為癌癥等發病率直線飆升。而且，“從一個微型良性腫塊發展到惡性轉移性癌癥，每一步都是自然選擇帶來壓力作用的結果”。自然選擇的外部誘因主要就是生態變異！手術、化療、放療等之所以有時會促使癌癥迅速惡化或加快轉移，也是創傷性治療的“雙刃劍”在殺死癌細胞同時，帶來了進一步的選擇壓力，促使新的突變發生，“協助”了癌細胞的進化。如化療的耐藥現象，就是在化學藥物攻擊下癌細胞又具有了選擇性生存優勢，出現優勢克隆。因此更為難以對付［6］！其他一些常見病的發生機理若從生態與進化角度認識也可以給人們新的啟示，甚至更為貼切的理解。如尼斯（R．Nesse）、威廉姆斯（G．Williams）、伊頓（BEa－ton）等就認為：“可以用一種全新的、有價值的觀點來了解復雜多樣的醫學問題，如肥胖、糖尿病、心臟病、骨和關節退行性病變、妊娠綜合癥、近視和老齡化問題”。而其核心是不僅僅根據最近或直接的原因，而要看作是生物學（如遺傳、解剖及生理學特點）與生態改變及人們快速習得的新生活方式、飲食結構之間不相適應而導致的后果［6］。今天的肥胖不僅僅是吃多了，更需從生態快速變化及進化不及等做出考量。須知，真正意義上的現代人始自新石器時代，飲食一直是以植物類為主。從那以來，人類僅僅更替了400多代，我們的胃腸系統還沒有演進到能為接受肉食為主的食譜做好準備。因此，高粱厚味不僅被《內經》大加批評，也是今天諸多“文明病”的元兇。此類食譜的典型代表———美國人，不只是現代文明病絕對高發，而期望壽命僅排在世界30位～40位以后，與其巨額的醫療保健支出極不相符。鑒此，回歸素食運動會成為世界性大趨勢。可見，囿于純生物學角度，看見的只是枝葉，絕非全貌。如此應對，或黔驢技窮，或只能挖肉補瘡！
4走向生態，對現代醫學是種拯救
很顯然，“走向生態”是醫學現展之必須。它不是時髦，而是拯救。且恰恰與人類總的發展態勢相呼應。人們常說，中醫學就是生態醫學。對此，筆者有所認同。但今天所需要的生態醫學，絕不只是強調“天人合一”等素樸的思想片段，而應該與時俱進，賦予實實在在的可操作內容。改寫布朗的話：急迫需要的是“能夠像生態學家那樣思考的健康學者”。他們認真考慮的是醫學如何更好地適應并融入社會發展和相應的生態系統，而不是駕臨于其上。?？藸枺ˋ．Haeckel）于1869年提出了生態學（E－cology）概念，1935年，坦斯雷（G．Tansley）又提出了生態系統的概念。生態學的分支很多。有的把生態學視為博物學的理論學科，側重于從整體水平探討生命、健康及疾病過程與環境等的關聯性；有的則把生態學解釋為研究環境與生物進化關系的學科。我們認為生態學與生理學／生物學呼應，人類對生命、健康及疾病等問題的理解才能相對全面。毋庸諱言，生態學本身并不十分成熟，且其科學地位遠在醫學之下。但由于研究的問題與人類生存及發展緊密相關，且主導思想契合“可持續發展”，因此，越來越受到關注，其本身也越來越走向成熟。人們總結出生態學的諸多定律。與本命題相關的如：（1）多效應定律。人類的任何行動都不是孤立的，對自然界的任何侵犯都具有無數的效應，其中，有許多是不可預料的。（2）相互聯系定律。每一事物無不與其他事物相互聯系和相互交融。（3）勿干擾定律。人類所生產的任何結果都不應對自然的生物地球化學循環產生任何干擾，因為“沒有免費的午餐”。生態系統（包括人的健康）均“賴補償機制而穩定，…超過了負荷，就可能導致系統的急劇崩潰”。（4）自然智慧定律。自然界所懂的，往往是最好的！包括現存的生態結構。鑒此，人類的各種（包括保健醫療領域的）行為都應強調下列原則：（1）不破壞人與自然關系的和諧、完整；否則必將自招其害。（2）應在保持自然系統穩定的基礎上獲取人類利益；否則無法長期發展。（3）利用，應充分發揮自然智慧，并保持自然之美！體現巧妙與低成本。這些，對于今天的保健與醫療體系，無疑都是極有參考價值的。然而要加以遵循，首先需要的是觀念的破舊立新。文藝復興以后，西方形成了根深蒂固的謬見：人類的能力與智慧無所不可及，無窮無盡；自然界只是被動的、無知無欲、令人擺布。其實大錯特錯！人類的能力與智慧極其有限，自然界不僅能量巨大，而且充滿智慧。2011年的旱澇戲劇性交替，就是最有力的論據。用布朗的話來說，世界上的“對策”有兩類：人類的和自然的；人類往往是狂妄的、征服性的；自然對策則是“最大保護”：在給定條件內，盡可能達到大而多樣化的有機結構，恢復協同共生。因為所有生命都在抗拒自然力量中尋求自己的生存！病毒的變異、耐藥細菌的出現、癌細胞逃脫打擊，無不體現著生物體的智慧與生存能力。10年前，上?？萍拣^施工，西側小水溝挖土后被人遺忘，成了一個小池塘，現其中總共生活著170余種野生動植物，有許多人造公園罕見的物種。生態學家驚呼：正是人類的遺忘給了水體“休養生息”的機會！因此，他們強調只要人類放手，少些打擾，多給點自由，生物多樣性并不那么遙遠，因為自然界自有能力與智慧［7］。偉哥則為反面例子，它是近期人類一大高科技發明，其基礎研究還獲得了諾貝爾獎，確實對改善部分人的性功能有效，但不經意中違背了生態學定律。事實是，它的危險性正不斷被發現，包括心臟猝死、殃及男女生殖功能、導致女性生殖系統感染等。人們正在為此不斷“付費”！我們樂見新科技成果不斷豐富人們的生活，但前提是需遵循生態學的定律！
5如何走向生態面面觀
醫學如何走向生態是個大命題。在此，只能做些勾勒：首先，生態學的上述定律對今天的醫學有指導意義。合理加以接受，才能談及“可持續發展”。生態學可資借鑒之處有很多，如應把生物體看作是有選擇、有智慧的！應尊重它的智慧與能力（包括重視致病菌和癌細胞的抗打擊能力），才能在應對中游刃有余。一味地濫用抗生素或濫行“殺戮”，結果只能是超級細菌肆虐泛濫、癌灶瘋狂轉移……。也正因如此，睿智的醫學大師強調應重視生命的“自愈力”，認為對它充分開發才是維護及守住健康的正道。其次，要限制人類自身作為。王冰注釋《素問》就指出，許多病“非天降之，人自為之！”癌癥、冠心病、糖尿病、高血壓不都如此嗎？故須對人類自身行為做出限制，遵循生態規律；而不是依賴人類開發的藥物同時卻又肆意妄為！再次，在健康的認識及疾病診斷上，過分完美主義顯然不妥。有時，有些生理偏離也許是常態的。過分嚴格刻薄的《臨床指南》，除了資源浪費，“典當未來”，讓當事人緊張外，只有藥商高興。故無須動不動就讓人吃藥。“被吃藥”同樣是有違生態學常規的。當然，此時合理而非消費為主的保健措施是可取的！又如，要學會充分利用自然。希波克拉底指出：“要讓食物成為你的藥物，不要讓藥物成為你的食物?！睆堉倬?、孫思邈也有同樣高論。此外，充分利用非消費性保健手段，包括傳統的非藥物手段，既有價值、又“生態”。
諸如推拿、足療等對小病的控制及亞健康的改善，功效有目共睹，需要的僅是提升層次！再者，人們發現被剝奪與大自然接觸機會的人會蒙受心理上的創傷，可導致心身健康水平的下降！觀察表明，常感冒的孩子，白血病發病率低；農村小孩，抵抗力較佳。即便是癌癥，只要是早期，生命體常有相當的自控及自愈能力。用基因分子探針發現“大多數30歲～50歲的女性（乳腺）具有…微型癌”，其中多數后來自我終止發展，自我控制了［6］。這與生態的自然修復能力類似。藉此，人們提出生物自衛本能假說（biophiliahy－pothesis）。充分利用這種本能顯然是保健的聰明之舉。
它包括親近自然，積極調整心態等。此外，即使患了疾病，治療選擇上也應慎重。過去，人們依賴征服性、對抗性措施。這確有一定價值，但許多情況下可能適得其反。因為非自然進程的干預，常常會幫倒忙。如手術切除原發腫瘤是癌癥治療的第一法寶，但有時卻會加速遠處轉移。美國醫學專家歷時20年的追蹤觀察發現767名55歲～74歲患局限性前列腺癌者不做創傷性治療卻仍能長期存活，則又是反證［8］。筆者在這方面受益匪淺。我們以上述思路為主治療癌癥，患者的生存率、生活質量均有明顯提高?？傊?，疾病治療本質上是種博弈。許多情況下應該轉向以適應、調整為主，不可一概強求治愈。這不是拒絕進步，而是客觀了解人類自身能力局限性后的睿智！還有，威爾遜的實驗值得一提：他發現住在窗戶正對著花園的病房里，比住在窗對著停車場的患者康復得更快［8］！可見，醫院的微生態也影響療效?？得⒓{（B．Commoner）在《封閉的循環》一書中不無警世地說：“科學技術上的成功，往往是生態學上的失敗。原因在于生態系統不可能被分割為可以隨意處理的部分。因為它們的特性就在于是一個整體，在于各個部分之間的聯系！”［9］最后，切記一個真理：“沒有人類，其他生命體照樣生存；但沒有植物或微生物，人類只能活幾個月。”
