神經內鏡手術臨床教學方式實踐

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神經內鏡手術和腹腔鏡、膀胱鏡、胸腔鏡手術的基本原理一致，都是將內鏡通過微小切口送達病變，將手術區域通過成像系統傳導到監視器屏幕，術者通過觀看監視器完成手術操作。隨著科學技術的進步，現代內鏡照明更加完善，專門為內鏡設計的器械也不斷增加，輔之以導航、神經監測、血管超聲等技術，神經內鏡在神經外科手術領域的使用越來越廣。和顯微鏡一樣，內鏡作為一種手術工具，在現代神經外科中的作用極其重要。目前，國內各大醫學院有許多針對醫學研究生使用的顯微鏡系統培訓方法和教程，但是針對神經外科研究生和神經外科醫師的內鏡系統培訓方法仍然缺乏。因此，這些神經外科研究生和神經外科醫師對于神經內鏡非常陌生，也決定了他們在診治過程中必然會忽略內鏡這一重要手術工具的應用，從而在針對神經外科疾病的武器庫中缺少了一個非常重要的工具。

神經內鏡的學習曲線非常陡峭[1]，因為操作需要根據屏幕進行，無論是手眼配合還是對二維平面的適應，無論是內鏡解剖、手術操作理念還是內鏡儀器、器械的組成等，都是和顯微鏡、肉眼下手術完全不同的操作體系。所以，內鏡手術操作的初級培訓是教學的重點和難點，傳統的手術圖譜結合多媒體的教學方法很難讓神經外科研究生和神經外科醫師理解和掌握這一領域的基本理論和操作技能。我院神經內鏡專業組為衛生部神經內鏡醫師培訓基地，在長期的教學過程中，結合理論和操作的教學實踐，形成了一套系統的神經內鏡手術技術的教學培訓體系。迄今為止，使用該教程培訓神經外科研究生20余名、神經內鏡專科醫師近70名，積累了較豐富的教學經驗，并取得了較傳統教學方法更好的效果，總結如下。

1神經內鏡手術概述

神經內鏡主要由鏡體、光源、成像系統、監視器及圖像記錄裝置構成。另外在手術中，還需要專門的沖水泵、內鏡支撐臂等附件以及內鏡專用手術器械。神經內鏡手術的主要優勢分為以下幾點：（1）對患者的手術創傷小。（2）在較深的術野，顯微鏡的光亮度已出現衰減，而神經內鏡可以近距離觀察病變，不受術野深度影響，可以為深部術野提供更好的觀察精細度，更利于精細手術。（3）內鏡可以伸入手術野，把外科醫生的“眼睛”帶到以前無法想象能夠清晰看到的手術區域，對病變及其周圍解剖結構進行多角度觀察，手術視角觀察范圍和顯微鏡比較更為廣闊，并且可以通過變換方向和更換不同角度鏡體看到顯微鏡或肉眼無法看到的手術盲區。

神經內鏡手術專業性很強，對人員素質、器械設備要求很高，與傳統的顯微神經外科技術有很大的區別：（1）與顯微鏡下的三維圖像不同，內鏡所見為二維圖像，需要長期的訓練適應（見圖1）；（2）內鏡手術中術者需觀察監視器屏幕手術，內鏡下手眼分離操作需要長期的訓練和重復才能得心應手；（3）內鏡手術器械與傳統顯微器械也有所不同，與腹腔鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等其他內鏡相比，神經內鏡的操作空間更為狹小，周圍重要結構更多，對器械精細程度要求更高，如果沒有足夠的訓練難以熟練掌握；（4）光線從內鏡的頭端發出，因此看不到物鏡頭端后方的區域，操作時不能利用視野后的解剖標志，也需要進行適應。

目前適合神經內鏡手術治療的疾病主要有：腦室腦池疾病（包括腦積水、顱內囊腫以及腦室與腦室旁腫瘤）、顱底疾病（包括前、中、后顱窩諸如垂體瘤、顱咽管瘤、脊索瘤、膽脂瘤以及顱頸交界區等部位的病變）、脊柱脊髓疾病（包括Chiari畸形、頸、胸、腰椎疾病以及脊髓空洞、脊髓栓系等疾病）以及其他病變（例如硬膜下血腫、腦室內出血、腦血管病變、腦脊液漏、三叉神經痛、面肌痙攣等）。

2神經內鏡手術初級培訓的教學目標

2.1基礎理論知識學習

要求掌握內鏡操作系統、內鏡手術器械、內鏡使用方法以及內鏡儀器設備的組成及基本工作原理。熟悉適合神經內鏡治療的常見疾病如腦積水、顱內囊腫、垂體瘤等的手術適應證和相關基礎知識。

2.2基本技能學習

要求掌握神經內鏡常規器械的基本操作技能，主要目的是提高內鏡下眼手分離協同操作的能力，熟悉常規器械的操作方式，適應二維圖像與三維圖像的轉換。

2.3實踐技能學習

要求掌握基本內鏡入路如經鼻蝶入路、經額角側腦室入路的操作步驟，了解某些常見適合神經內鏡治療疾病的手術操作步驟，并掌握內鏡下局部解剖知識。

3神經內鏡手術初級培訓教學方法

針對神經內鏡手術的上述特點，神經內鏡技術的初級教學培訓包括理論知識教學、基本技能教學、實踐技能教學三個方面的內容。

3.1基礎理論知識學習

3.1.1神經內鏡系統的基本構成及使用

（1）神經內鏡基本設備的原理、技術特點：如Hopkins系統的構成、原理等；硬性內窺鏡的光學性能參數包括視場角、視向角、分辨率等的定義和意義等；（2）基本附件的識別和基本功能：現代神經內鏡技術越來越復雜，附件也更加專業化。了解不同附件的功能、特點，掌握正確使用的方法，是成功進行內鏡操作的關鍵，所以對附件的學習和掌握必不可少；（3）不同類型神經內鏡以及內鏡手術器械的識別及使用方法：包括顱底內鏡、腦室腦池內鏡、脊柱脊髓內鏡等；硬鏡和軟鏡；專用的磨鉆、雙極、顯微剪刀等。

3.1.2神經內鏡手術室設置

包括手術床、麻醉機、內鏡系統相對位置關系、患者體位、術者位置等；不同類型、不同品牌神經內鏡系統及其附件在無菌條件下的連接方法。

3.1.3神經內鏡手術相關理論

常見疾病內鏡手術的適應證、禁忌證；內鏡手術的風險及優勢。

3.1.4基本內鏡手術入路標準操作過程

包括經鼻腔-蝶竇入路垂體瘤切除手術、經額角側腦室入路三腦室底造瘺手術。了解不同手術入路的內鏡解剖特點及操作的基本步驟。

3.1.5神經內鏡手術技術的發展歷史、現狀與未來發展趨勢。

3.2基本技能教學與訓練

主要分為模擬器、青椒模型、訓練模型、動物模型操作，要求熟練掌握內鏡專用抓鉗、剪刀、吸引器等常規器械的操作[2]。要求器械始終處于內鏡視野的中央，著重提高內鏡與器械協同操作的能力。

3.2.1適應性練習

（1）干燥環境中取物（抓鉗使用練習）：模擬器中置黃豆、綠豆和小米，要求快速將三種物品分離，需全程在內鏡下操作，動作要協調、穩定（見圖2）；（2）水中取物（抓鉗使用練習）：內容同上，但需在水中操作；（3）水中吸取物體（使用吸引器從水中吸取黃豆等物體）。

3.2.2內鏡基本操作技能訓練

（1）水中膜性結構穿孔：模擬器中將保鮮膜用持物鉗和剪刀造瘺；（2）剪橡膠手套；模擬器中用持物鉗和剪刀將橡膠手套剪出特定形狀；（3）青椒操作（見圖3）：包括內鏡下取青椒籽，剪除青椒隔膜，并注意周圍結構的保護；（4）磨鉆使用練習：首先在肉眼下練習磨鉆使用，利用磨鉆在雞蛋殼上打磨，以不磨破雞蛋為佳，訓練對磨鉆的控制，掌握磨鉆使用的力度和手感（見圖4）；利用動物骨標本，磨出預定的圖案；然后在內鏡下練習磨鉆使用，在模擬器中用磨鉆打磨，練習內鏡下狹窄空間內對磨鉆的控制；（5）訓練模型：使用鼻竇內窺鏡訓練模型練習經鼻蝶入路手術操作，熟悉相關解剖結構和操作特點；腦室鏡操作訓練模型練習三室底造瘺術的手術操作；（6）動物模型：大鼠腹腔注水后，練習腦室鏡下止血、分離等操作。

3.3實踐技能教學與訓練

3.3.1尸頭示教與操作

取新鮮尸頭標本，灌注后，額部Kocher點鉆孔，腦針穿刺腦室，引入導尿管，緩慢、多次注入約60ml生理鹽水，靜置一周后腦室擴大即成腦積水標本[3]。（1）尸頭示教內鏡經鼻蝶入路：主要包括：①鏡下剪鼻毛；②顯露下鼻甲、中鼻甲、咽后壁和咽鼓管咽口；③分離并顯露蝶篩隱窩、上鼻甲和蝶竇開口；④切開鼻中隔黏膜，磨除蝶竇前壁；⑤磨除蝶竇間隔，顯露鞍底、視神經隆起、頸內動脈隆起、視神經頸內動脈隱窩和斜坡凹陷（見圖5）；⑥磨除鞍底，顯露鞍底硬膜，⑧切開硬膜，顯露垂體。內鏡下側腦室入路：經冠狀縫前1cm，旁開3cm為中心，切開頭皮，顱骨鉆孔，向兩外耳孔假象聯線穿刺腦室置入內鏡觀察側腦室、室間孔、脈絡叢和第三腦室底等結構。（2）尸頭操作同上順序練習內鏡下操作，辨認入路相關的解剖標志。結合理論加深對于神經內鏡手術操作的理解。學習神經內鏡手術的基本操作，包括腦室穿刺、內鏡外鞘穿刺、內鏡置入等。

3.3.2觀摩手術

內鏡的手術特點之一是術者觀看屏幕操作，這一特點非常有利于進行手術觀摩教學（見圖6）。神經內鏡初級技術培訓的觀摩手術主要有：①第三腦室底造瘺術，②經鼻蝶入路垂體瘤切除術，③鞍上囊腫－腦室－腦池造瘺術，④蛛網膜囊腫－腦池造瘺術。可以進一步增強對神經內鏡手術操作的感性認識。

4神經內鏡手術初級培訓教學的效果

使用該教程對20余名神經外科研究生以及近70名神經外科醫師進行初級培訓，培訓時間3個月，均能達到上述教學目標。

總之，通過我們的系統初級神經內鏡教學方法，可以使得年輕神經外科醫生對內鏡體系、內鏡手術模式、內鏡基礎理論、常見內鏡疾病內鏡手術方法和內鏡手術的適用疾病種類等有一個完整和清晰的認識，并通過實踐操作初步掌握神經內鏡手術器械使用的方法和技巧，對于初級神經外科醫師的臨床手術技能教學大有益處，值得有條件的醫學教學單位推廣普及。