住院醫(yī)師培訓(xùn)醫(yī)學(xué)人文教育實踐與思考
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［摘要］鑒于我國長期以來醫(yī)療資源緊張、醫(yī)患糾紛不斷的衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育顯得尤為重要。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段，為其人文知識在臨床實踐中得以運(yùn)用提供了場所。作者針對醫(yī)學(xué)人文教育在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段缺失的各方面原因進(jìn)行分析，探討通過重新定位醫(yī)學(xué)人文教育、強(qiáng)化人文基礎(chǔ)知識、多樣化開展教學(xué)活動、落實形成性評價等方法加強(qiáng)住院醫(yī)師在住培階段醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育，旨在提高住院醫(yī)師綜合素養(yǎng)，為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生人才。
［關(guān)鍵詞］住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；人文教育；臨床實踐
醫(yī)學(xué)是不同于其他專業(yè)的一門具有專業(yè)性、人本性、藝術(shù)性的科學(xué)，是集“自然-人文-社會”于一身的學(xué)科。隨著人民對美好生活、強(qiáng)健身心的不斷追求和向往，新時期對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給提出了新的挑戰(zhàn)。人民對醫(yī)療的需求不僅僅只是身體上的“治療”，更多的是追求身心的“治愈”，由此，“醫(yī)學(xué)人文”這一概念逐漸走進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者的視野。醫(yī)學(xué)人文是指將人文精神、人文關(guān)懷、人文價值融于醫(yī)學(xué)實踐，踐行“以患者為中心”的理念，保障醫(yī)者踐行博愛、尊重和關(guān)懷的行醫(yī)準(zhǔn)則［1］，而其教育則是培養(yǎng)和提升醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的重要途徑。
1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)
住院醫(yī)師，顧名思義就是住在醫(yī)院里隨時待命的醫(yī)師，他們是醫(yī)學(xué)生鍛煉成為真正臨床醫(yī)師的重要角色擔(dān)當(dāng)，是我國醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的重要基石。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）屬于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的范疇之一，是指醫(yī)學(xué)生在結(jié)束院校學(xué)習(xí)后開始進(jìn)入臨床見習(xí)的醫(yī)學(xué)實踐。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地主要是指由國家通過認(rèn)定，取得培養(yǎng)住院醫(yī)師資格并具有一定規(guī)模的大型綜合醫(yī)院。培訓(xùn)基地內(nèi)符合國家要求的臨床科室同時申請住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)基地，即內(nèi)外婦兒等各臨床專科培訓(xùn)基地。住院醫(yī)師要完成系統(tǒng)性、規(guī)范性培訓(xùn)，進(jìn)入臨床工作必須要在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地完成2-3年的住培訓(xùn)練，這是其醫(yī)學(xué)生涯的重要起點(diǎn)，也是其必經(jīng)階段。國家也以培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見病多發(fā)病診療工作的臨床醫(yī)師作為住培工作開展的最終目標(biāo)［2］。
2住培階段醫(yī)學(xué)人文教育的重要性
當(dāng)住院醫(yī)師成長為一名真正的醫(yī)生進(jìn)入臨床工作后，面對相對匱乏的醫(yī)療資源、復(fù)雜的疑難雜癥、緊張的醫(yī)患關(guān)系時，僅具備醫(yī)學(xué)知識和診療技能是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，其還需要有崇高的職業(yè)觀、良好的醫(yī)德、人際溝通以及政策法規(guī)等方面的人文知識予以支撐。2020年，一場突如其來的肺炎卷席全國，波及全球。打響戰(zhàn)疫的第一刻，全國四萬多名醫(yī)務(wù)工作者身披戰(zhàn)袍毫不猶豫主動請纓奔赴戰(zhàn)場，秉承著“救死扶傷、大愛無疆”的奉獻(xiàn)精神馳援湖北，為全國乃至全球人民用生命上了生動的一課?！搬t(yī)者仁心”，我們培養(yǎng)的醫(yī)生從來都不應(yīng)該是只會開藥做手術(shù)的機(jī)器，他們應(yīng)該是一群仁愛慈悲、懂得感同身受的可愛可敬之人。因此，作為醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)起點(diǎn)的國家各住培基地應(yīng)該以肺炎疫情防控為契機(jī)，重新回歸醫(yī)學(xué)人文教育在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段的重要地位。
3住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人文教育面臨的困境
隨著近年來國家對于醫(yī)學(xué)人文教育的重視，住院醫(yī)師的人文素質(zhì)教育也被廣泛重視起來。但是，從適應(yīng)臨床醫(yī)生崗位勝任力的要求來看，我國的醫(yī)學(xué)人文教育依然面臨著許多問題，距離其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任仍有較大的差距。
3.1對人文素質(zhì)教育認(rèn)識不足
人文素質(zhì)的培養(yǎng)不是先天生成的，其主要是由后期教育、個人成長、社會環(huán)境等諸多因素在潛移默化的影響中不斷積累而成的。然而，當(dāng)前培訓(xùn)基地大多數(shù)帶教老師還處于傳統(tǒng)認(rèn)知當(dāng)中，認(rèn)為醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育主要體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)哲學(xué)等相關(guān)理論知識的學(xué)習(xí)上，而未真正將以患者為中心、尊重醫(yī)學(xué)、服務(wù)患者、敬重生命的人文醫(yī)學(xué)觀帶入到日常臨床教學(xué)實踐當(dāng)中［3］。所以，人文素質(zhì)教育不僅僅是對相關(guān)理論知識的傳授，更重要的是將人文精神與素質(zhì)教育相結(jié)合，培育住院醫(yī)師的責(zé)任意識、職業(yè)精神和價值觀念。培訓(xùn)基地帶教老師作為住院醫(yī)師在住培階段的引路人，其在人文素質(zhì)教育層面認(rèn)識的不到位，直接導(dǎo)致了學(xué)生在認(rèn)知上的偏差，如何使得醫(yī)學(xué)人文教育獲得應(yīng)有的尊重，讓醫(yī)學(xué)生成長為一個有溫度的住院醫(yī)師是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革的當(dāng)務(wù)之急。
3.2醫(yī)學(xué)人文知識基礎(chǔ)薄弱
國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校普遍存在著人文課程設(shè)置不合理的問題。一方面，據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，我國醫(yī)學(xué)院校的人文社會科學(xué)課程占比較低，平均約為7.45%，而國外醫(yī)學(xué)院校的人文課程占比以美國、德國為例，多達(dá)20-25%［3］。另一方面，以我院其中一類住院醫(yī)師（專業(yè)型研究生）來說，學(xué)校在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)學(xué)史等課程的設(shè)置上占比極少，有些課程甚至沒有開展。相較于國外醫(yī)學(xué)教育體系，我國無論是從人文課程設(shè)置時長上還是開設(shè)課程種類上都遠(yuǎn)低于國際水平。由于課程設(shè)置占比低種類少，直接導(dǎo)致大多數(shù)住院醫(yī)師在進(jìn)入臨床實踐之前缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)人文知識儲備。人文知識看似無形，實則價值無窮，它雖然不能產(chǎn)生可見的經(jīng)濟(jì)效益，但卻是住院醫(yī)師在處理各種復(fù)雜問題溝通的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床后，其主要精力基本全部放在了專業(yè)技能的學(xué)習(xí)上，將原本薄弱的理論知識逐漸淡忘，從而導(dǎo)致在臨床工作時不能及時地將理論與實踐相結(jié)合，從而帶來很多本可避免的溝通問題［4］。
3.3培訓(xùn)基地教學(xué)形式單一
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地在培養(yǎng)的過程中往往因為臨床工作的需要而減少或忽略了一些自以為不必要的學(xué)習(xí)內(nèi)容，例如溝通技巧、患者心理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)等。一方面，離開學(xué)校投身到教學(xué)醫(yī)院臨床科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師受時間空間的限制，沒有更多的精力去深度學(xué)習(xí)；另一方面，各培訓(xùn)專業(yè)基地受臨床業(yè)務(wù)量的限制，無法更多的召集學(xué)生集中起來深入教學(xué)，更不必說以豐富多彩的形式展開課程學(xué)習(xí)。住培基地的不重視、各臨床專業(yè)基地的受限性直接導(dǎo)致人文教育內(nèi)容欠缺且多以講座等直接灌輸?shù)男问介_展，授課內(nèi)容也僅局限于一般性常識的講解，教學(xué)形式單一且效果不好［5］。因此，住院醫(yī)師并未能從填鴨式的授課當(dāng)中吸取心得體會并運(yùn)用到日常實踐當(dāng)中。
3.4考核和評價機(jī)制欠缺
根據(jù)國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱和細(xì)則，提到“培訓(xùn)結(jié)束時，住院醫(yī)師要能夠具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力?！庇捎谶@方面考核難以量化，直接導(dǎo)致我國大多數(shù)培訓(xùn)基地在具體考評細(xì)則中未對其進(jìn)行實質(zhì)要求［6］。意識薄弱、臨床工作繁忙，帶教老師在住培學(xué)員出科考的過程中容易忽略人文相關(guān)知識的考核評價。此外，國家在對住培基地進(jìn)行抽檢時也未對人文教育這一方面提出強(qiáng)制性建設(shè)規(guī)定，這也使得住培基地相關(guān)職能部門不重視。培訓(xùn)基地缺乏相關(guān)人文知識整體考核的統(tǒng)籌安排，沒有強(qiáng)硬的考評機(jī)制加以支撐，很難在行為上約束住院醫(yī)師積極投身醫(yī)學(xué)人文知識的學(xué)習(xí)。
4我院回歸住院醫(yī)師人文教育的路徑探索
醫(yī)學(xué)人文教育是提升醫(yī)學(xué)生全面發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，我院作為首批國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，目前在培人員600余人。2020年初在院領(lǐng)導(dǎo)的重視下成立醫(yī)學(xué)人文教育工作小組，針對人文素質(zhì)教育的欠缺加大力度推進(jìn)落實。
4.1共筑合力，重新定位人文素質(zhì)教育
回歸醫(yī)學(xué)教育人本化、人文化的過程中要各方面形成合力，不單單只是認(rèn)準(zhǔn)住院醫(yī)師這一方進(jìn)行加強(qiáng)，我院以住培導(dǎo)師、帶教老師為抓手及時調(diào)整傳統(tǒng)“重實用輕人文”的認(rèn)知大環(huán)境。在院領(lǐng)導(dǎo)的重視下，醫(yī)學(xué)人文教育工作小組積極組織開展“百家講壇”、“名醫(yī)講堂”等系列醫(yī)學(xué)人文交流講座，通 過不同主題知識宣講加強(qiáng)師資帶教人文知識的綜合學(xué)習(xí)。建立住院醫(yī)師學(xué)業(yè)導(dǎo)師與德政導(dǎo)師“雙師聯(lián)動”育人機(jī)制，實行導(dǎo)師申請上崗制度，打破導(dǎo)師終身制，上崗與師德師風(fēng)掛鉤。引領(lǐng)突出榜樣力量，建立典型示范激勵機(jī)制，表彰年度優(yōu)秀導(dǎo)師、優(yōu)秀專業(yè)基地，評選最喜愛帶教老師。積極開展住院醫(yī)師“第二課堂”活動，開拓學(xué)員視野，促使全院形成求真務(wù)實、奮進(jìn)向上的優(yōu)良學(xué)風(fēng)。
4.2貫穿始終，強(qiáng)化住院醫(yī)師基礎(chǔ)知識
醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的培養(yǎng)貫穿于醫(yī)學(xué)教育的全過程，任何內(nèi)涵修養(yǎng)的形成都離不開理論知識的積累，人文素養(yǎng)的培養(yǎng)亦是如此。因此，我院住院醫(yī)師在進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)時，教育培訓(xùn)部要求各專業(yè)基地要將涉及本專業(yè)領(lǐng)域的相關(guān)內(nèi)容包括可能涉及的醫(yī)療糾紛處理、患者常見問題溝通技巧、醫(yī)學(xué)倫理、科室特色人文關(guān)懷等融進(jìn)入科教育之中，不斷更新住院醫(yī)師相關(guān)知識儲備。加大補(bǔ)貼力度，對各專業(yè)基地定期舉行茶話會、團(tuán)建活動給予資金支持，一方面帶動了專業(yè)基地積極性，另一方面給住院醫(yī)師們提供了交流的平臺，學(xué)員們通過相互分享、傾聽紓解職業(yè)壓力，同時也在無形中感悟科室人文關(guān)懷，提高溝通交流的能力。
4.3創(chuàng)新形式，多樣化開展教學(xué)活動
充分利用好本院資源，我院教育培訓(xùn)部積極邀請心理學(xué)老師定期開展“巴林特小組”活動，通過住院醫(yī)師講述自身故事，模擬故事情境，舒緩住院醫(yī)師職業(yè)壓力，強(qiáng)化住院醫(yī)師醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷的交流能力。與醫(yī)院工會聯(lián)合定期組織課外實踐活動，通過“義診”、“下社區(qū)送溫暖”等志愿服務(wù)讓住院醫(yī)師貼近生活。與醫(yī)院宣傳部門合作，利用微信公眾號、院內(nèi)服務(wù)平臺推送住院醫(yī)師臨床工作的感人小事跡，通過榜樣引領(lǐng)感染住院醫(yī)師傳播正能量。醫(yī)院臨床技能中心在課程設(shè)計中，有意識的將人文教育與PBL、CBL教學(xué)相結(jié)合，針對具體病例與學(xué)員展開有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理、衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)療政策等相關(guān)內(nèi)容的討論。
4.4靈活落實，注重形成性評價體系
形成性評價是發(fā)展性評價，旨在促進(jìn)學(xué)生的知識、能力、技能、情感、態(tài)度等全面發(fā)展［7］。我院在落實考評體系過程中也在不斷探索，除了加大醫(yī)學(xué)人文在考核中的比重，也積極尋求在考評方式的靈活性上不斷下功夫。針對帶教老師，教育培訓(xùn)部不間斷地灌輸帶教意識和人文教學(xué)的重要性，運(yùn)用醫(yī)視界360度評估，在評估指標(biāo)中加入人文帶教，通過不同角色評價反饋了解專業(yè)基地人文教育開展情況。同時，不定期開展飛行檢查工作，查看帶教老師在日常抽查、床旁考察、出科考核的過程中是否留意學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)、溝通交流、服務(wù)態(tài)度等行為細(xì)節(jié)。此外，增加在客觀結(jié)構(gòu)化出科考核環(huán)節(jié)中衛(wèi)生法、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理等相關(guān)內(nèi)容的考試占比。只有不斷探索實踐，落實隨查隨教隨改的形成性評價體系，才能真正持續(xù)落實住院醫(yī)師人文教育。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是住院醫(yī)師職業(yè)生涯開始的起點(diǎn)，醫(yī)學(xué)人文教育是住院醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)塑造的必要環(huán)節(jié)。社會需要的不僅是技術(shù)精湛的“工匠”，更需要品德高尚的“精神”。在住培階段加強(qiáng)住院醫(yī)師人文素質(zhì)教育是國家各個培訓(xùn)基地都應(yīng)該重視的永恒課題，只有多方重視、協(xié)同創(chuàng)新，才能以文化人的醫(yī)學(xué)人文精神浸染每位醫(yī)學(xué)生的血液，為國家和社會培養(yǎng)出德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀醫(yī)療衛(wèi)生人才。
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作者：黃佳培 張力元 李凌云 李朝暉 姜鵬超 單位：蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院教育培訓(xùn)部