醫學教育病人隊伍建設困境及對策探討

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【摘要】隨著標準化病人在中國醫學教育中應用與推廣，越來越多的醫學院校及醫院認識到標準化病人在醫學教育中的優勢和價值，但是目前標準化病人的招募、培訓、管理和質量評價尚未在國內形成標準化建設規范。目前我國的標準化病人以兼職為主，標準化病人隊伍建設中往往面臨人員數量與構成、管理體制與成本及教育教學質量等諸多方面的問題。文章通過分析目前我國標準化病人隊伍建設的困境，并結合近年來濱州醫學院附屬醫院標準化病人隊伍建設經驗，為廣大醫學院校和醫院標準化病人隊伍建設提出對策，旨在提升醫學教育中標準化病人隊伍水平和穩定性。

【關鍵詞】醫學教育；標準化病人；培訓；考核；困境；對策

標準化病人（standardizedpatients，SP）是指經過標準化、系統化培訓后，能夠準確、逼真、可重復地再現出病例所要求的疾病特征、心理社會特征和情感反應，能夠參與完成病史采集、體格檢查、溝通交流、人文關懷等臨床能力教學和考核工作的人員[1]。SP其經過標準化、系統化培訓后，能準確表現患者的實際臨床癥狀，發揮扮演患者（如提供病史和體格檢查）、充當評估者和教師3種功能[2]。美國、加拿大醫學院校將SP廣泛用于臨床教學、課程評估、技能考核、跨醫療學科交流、繼續醫學教育和模擬學習過程，可顯著提高接收培訓者的知識、臨床技能、溝通技巧和學習積極性[3-5]。1991年我國引入SP[6]，越來越多的醫學院校和醫院開展了SP的招聘、培訓及應用。濱州醫學院附屬醫院在醫學教育過程中已應用SP十余年，但是自2016年作為濱州醫學院參加國家執業醫師分階段考試實證研究單位的考點，面對近1000名臨床醫學專業本科生的臨床技能考試中應用SP的問題對本院SP隊伍提出了新的挑戰，故醫院重新啟動了新一輪的SP建設工程項目，經過短短幾年時間建立了一支百余人的人員穩定的高素質標準化病人隊伍。本文通過分析目前我國標準化病人隊伍建設的困境，并結合近年來濱州醫學院附屬醫院標準化病人隊伍建設經驗，為廣大醫學院校和醫院標準化病人隊伍建設提出對策，旨在提升醫學教育中標準化病人隊伍水平和穩定性。

1標準化病人的招募、培訓及應用

1.1SP招募

招募到具備較好素質的SP至關重要，可節省培訓人力和成本，顯著提高培訓效率和效果，達到事半功倍的效果[7]。SP招募工作決定了SP隊伍的大小、人員素質和穩定性。優秀的SP首先應具有奉獻精神、工作熱情、團隊合作精神、責任心等素質，為此濱州醫學院附屬醫院經過多次調研、論證與溝通，確定與濱州市影響較廣且建設規范的社會公益組織—星火公益事業發展中心達成公益合作協議，吸納公益組織內的志愿者加入SP隊伍，為此星火公益事業發展中心成立了專人負責的SP項目組。為擴大SP隊伍，也積極吸納了醫院非醫學專業背景的行政后勤部門職工參加SP隊伍。與此同時，通過在報刊宣傳、新媒體推廣等形式招募信息，面向社會公開招募SP志愿者。

1.2SP培訓

SP培訓首先應確認SP對這項工作的認可性，明確角色扮演標準，讓SP能夠按照標準準確的表演癥狀與體征，使SP能夠理解反饋的目的與原則，能準備的進行反饋，在醫學考試中能做出準確的評分與評價。由于有醫學背景的SP在病例表演時可能與無醫學背景的SP有差異，自覺或不自覺地加入了一些醫學術語、自己固有的對疾病體征的認識或醫學思維，從而對考生的表現也產生影響[8]，因此SP多選擇招募非醫學專業背景人員。針對非醫學背景SP，培訓常分為四個階段，第一階段是基礎培訓，主要包括內容包括標準化病人基礎知識、表演基本知識與技巧、醫學基礎知識培訓；第二階段為能力培訓，包括病歷摘要分析、關鍵詞記憶、表演演練及反饋評價能力訓練；第三階段為完整模擬演練；第四階段為模擬實踐階段[9]。SP培訓由醫院醫學教育主管部門組織，遴選了熱愛教育教學工作、教學能力強且了解表演知識的臨床教師作為SP培訓教師，涉及內、外、婦、兒、神經等多個專業，每位SP培訓教師均經過SP培訓師專項培訓。通過培訓，使SP了解將要從事職業的職責、意義、前景等，調動SP的學習積極性，培養其責任感；熟悉解剖學基礎知識、掌握問診的內容和技巧、了解體格檢查的方法；受訓者能逼真地扮演患者、熟悉評估受試者表現的流程、能進行有效的反饋[10]。

1.3SP考核及聘用

標準化病人的考核不僅是對標準化病人工作與能力的評價，也是促進標準化病人進步的方法[11]。SP考核包括日?？己?、集中考核和定期考核，首先SP培訓教師培訓過程中注重觀察每一位SP應聘志愿者的表演和能力，了解SP的性格特點以確定勝任的醫學專業和工作項目種類；然后SP培訓結束后，組織對SP集中情景模擬考核，不僅考核SP是否能勝任工作，而且根據SP應聘志愿者的表現和特點進行再指導和再培訓。對于已經應聘的SP，每隔一段時間對其進行工作態度、能力與水平的評估。對于SP考核合格的志愿者，每兩年醫院組織其進行體檢，確保SP身體素質具備工作勝任能力。體檢合格者，醫院與之簽訂SP合作協議，明確雙方的權利和義務，確保SP隊伍管理有依有據。SP協議的簽訂標志著招募人員被醫院正式聘用為SP，在SP工作上服從醫院的統一管理和保密等工作原則。

1.4SP應用與管理

SP在醫學教育中擔任三重身份，即表演者、評估者和指導者。標準化病人通過扮演患者，與教學考核對象共同創造出一個介于模擬與真實之間的臨床情境，在表演的同時，通過觀察教學考核對象的言行，可依據既定的評分表和評分標準對其進行評價，還可提供直接反饋或是書面反饋，指出其在互動過程中表現良好和有待改進之處，承擔評價和指導作用[9]。SP日常管理由醫學教育管理部門的專門人員和星火公益事業發展中心SP項目主管共同完成，根據SP的工作勝任能力、性別、工作時間等因素，確定應用的工作項目，目前本院的SP廣泛應用于本科生、研究生和規培生醫學教育教學工作中，如執業醫師分階段培訓及考試、臨床技能課程、PBL教學，客觀結構化臨床技能考試、住院醫師病歷書寫比賽等。

2標準化病人隊伍建設的困境

標準化病人作為一種被認可的教學方法，現越來越多地被應用于臨床各個學科教學中，并在教學實踐中取得良好作用[12]。國內許多院校都在教育教學過程中應用了SP項目，目前我國的SP以兼職和志愿者為主[13]，尚未實現職業化和行業化。在SP隊伍建設中往往面臨人員數量與構成、管理制度與成本以及教育教學質量等諸多方面困境。

2.1SP能力參差不齊，同質化有待加強

SP來自社會各行業，其年齡、知識結構與經驗經歷差異較大，對劇本的記憶、理解、表演能力、點評能力的掌握程度均有差異[14]。雖然SP在參加教學與考核前接受了嚴格的培訓與考核，但SP因解讀劇本能力不同，對劇本病例的掌握程度不同，導致表演難以實現完全同質性，細節表達方面存在差異。除此之外，由于SP畢竟是健康人模擬患者，有時缺乏臨床體征和真實表現，實踐過程中凸顯的問題也不容忽視，部分SP對病情的表述比較直接，有誘導性，與真實患者還有一定差異[15]。SP表演的表演與評價的差異性直接影響考試考核結果的客觀公正性，失去了SP在醫學教育特別是醫學考試中的價值和意義。

2.2SP劇本選擇經常受性別、年齡等因素限制，人員構成有待多元化

SP工作臨時性和機動性較強，要求SP時間充裕，方便調度。這種工作性質導致SP隊伍中退休人員多且有積極主動參與意愿。但許多劇本仍需要中青年SP扮演，如扮演新生兒患者的父母等，導致醫學教育活動中選擇SP受限，甚至有時只能由中老年SP扮演年輕患者的場景。因劇本與SP人員不匹配的情況，導致隨機抽取劇本考試難以實現。

2.3SP以志愿服務為主，隊伍穩定性有待加強

SP的工作特點和薪酬待遇導致SP尚未形成行業化和職業化，主要以兼職為主。SP志愿服務的工作特點增加了SP隊伍的不穩定性，經驗豐富的SP常因個人或家庭原因終止志愿服務工作，導致醫學院校和醫院再次投入大量人力、物力、財力重新組織招募，致使SP無法積累工作經驗，提高工作水平，也限制了SP在醫學教育中的應用。多數醫學院校和醫院的SP數量較少，難以滿足醫學人才培養的需求，而且SP隊伍的不穩定性不僅嚴重影響了SP隊伍的持續發展，也因其培訓成本相對較高，造成教學資源的占用和浪費。

2.4SP應用范圍受限，投入產出比有待提高

基于醫學教育教學內容的專業性和特殊性，SP所能表演的疾病種類有限，而且SP扮演的都是典型病例，而臨床所見患者的癥狀并非都是典型的。目前，SP在臨床教學和考核中多用于病史采集、醫患溝通、情景模擬訓練等方面。模型模擬輔助教學仍然是臨床技能培訓及考核的主要方式，如婦科檢查、產科檢查等。因此，與SP項目投入的精力相比，SP的應用范圍相對狹窄。

3標準化病人隊伍建設的對策

3.1與社會公益組織合作，提升隊伍穩定性

社會公益組織是以社會公益事業為主要追求目標的社會組織，具有志愿性和公益性屬性，組織成員熱愛公益事業，富有愛心，具備一定的組織性和紀律性。SP項目與社會公益組織合作，可以增強SP隊伍的穩定性。本院自重新啟動SP項目以來，與濱州市星火公益事業發展中心簽訂公益合作協議。根據SP參加醫院醫學教育情況統計，醫院119名SP中，來自星火公益事業發展中心成員多達59名，占隊伍總人數的49.6%。SP隊伍中93人參加過醫院醫學教育活動和醫學考試，其中星火公益事業發展中心成員44名，占47.3%，連續三年參與醫學教育活動和醫學考試的32人中，星火公益事業發展中心成員15人，占46.9%。數據表明，公益組織的凝集力和向心力，保證了SP隊伍的穩定性，支持和推動著醫院SP項目不斷發展。

3.2嚴格考評機制，提高表演同質性

對已聘用SP堅持定期與不定期的培訓原則。不僅對醫學教育過程中具體教學內容組織SP開展專業培訓和嚴格考核，確保SP表演的穩定性和標準化；同時加強臨床教師和培訓考核對象對SP的考評機制，及時將考評結果反饋SP，改進SP表演方式與水平，力求表演貼近臨床與劇本實際。加強對SP的工作態度、數量與質量考核，對多次爽約的SP取消聘用。

3.3加大投入，提高SP參與積極性

提高醫學院校和醫院領導層對SP項目的重視充分認識SP在醫學教育中的優勢，為SP發展提供經費與制度保障；對SP工作量進行績效管理，表現優異者給予表彰獎勵；給予SP充分的人文關懷，不僅要求SP工作人員充分尊重SP，同時對SP工作給予充分的認可，并在各個層面提供力所能及的保障和服務，如購買人身保險、定期體檢、便民就醫服務、節假日問候等，提高SP歸屬感。

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作者：孫曉彤 張曉敏 周榮佼 周超 孫聰聰 安強 單位：濱州醫學院附屬醫院醫學教育中心