病例學習在神經科繼續醫學教育的應用
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一、微信公眾號為病例學習提供的運行方式
1．病例。將病例有計劃地至微信公眾號，包括患者的基本信息（隱私除外）、主訴、現病史、既往史、體格檢查（尤其是神經系統查體）、化驗和輔助檢查、診治經過以及病情轉歸等，有時也同時一些針對該病例的研討問題。有利于學習者提前預習病例，增加對疾病的感性認識。學習者如果有疑問或有需要補充的需求，可通過留言的方式通知給者。者可單獨回復某位學習者，也可選擇對的病例資料整體做補充更新。病例也有第二種形式，即除了病例和問題以外，還會同時公布5～6個診斷選項供大家備選（最后一個選項通常是“以上都不是”，允許學習者保留獨立見解），一般限于難度很大的病例。2．病例討論。學習者將病例資料和問題預習后，在線下通過查閱資料、與同事探討、向上級醫師請教等方式，逐步形成定位、定性診斷思路。在微信公眾號相應病例的留言討論區，學習者可自由發表自己的觀點和依據、提出初步結論，也可瀏覽其他學習者發表的內容、求同存異，還可互相留言、討論問題、分享知識。有利于促進廣大醫師自己尋找答案，積極調動其學習的主觀能動性，提高自主學習的比重。者也能夠參與到學習者的討論中來，針對學習者分析中的疑點和難點，可以給予適當的啟發和引導。如果是病例的第二種形式，學習者更應該針對備選診斷有重點的加以學習，逐一鑒別排除，謹慎投出自己的一票。病例討論環節是CBL的主要形式，也是核心。通過討論，各抒己見、集思廣益，把學習活動引向深入。3．病例揭曉。一般在3日后公布答案，將病例的最終權威診斷結果至微信公眾號，并解釋臨床思路。公眾號還同時提供一篇該病例相關的綜述類文獻（同時注明出處）或對幾篇文獻進行整合，將最新、最全面的醫學信息和研究動態傳遞給學習者。有利于廣大醫師方便閱讀、更好地復習和鞏固、不斷積累知識和經驗。如果是病例的第二種形式，此時還會公布投票的統計結果，判斷的正確與錯誤以及各個選項的百分比一目了然，無疑更加激發出自主學習的興趣和動力。“以上都不是”選項也有可能是正確答案，那么其余選項往往是重要的鑒別診斷疾病，提示學習者同樣需要關注，以避免在臨床實踐中出現誤診。留言討論區始終是開放的，廣大醫師可繼續發表自己的學習體會和總結經驗教訓。
二、微信公眾號在病例學習中的優勢與不足
與傳統的繼續醫學教育平臺相比，以微信公眾號為載體的病例學習突破了特定的時空限制，形式靈活，廣大醫師可以自主選擇學習的時間和空間。例如，可以在病房利用查房后的空閑時間學習，可以在地鐵上利用乘坐交通的時間學習，可以在咖啡店利用等候孩子上課的時間學習，可以在家中利用睡前時間學習。讓“無時不在、無處不在”的學習成為可能。突破時間限制，更加有利于廣大醫師在保證臨床工作的同時不耽誤學習，其學習內容在一定時期內長久存在，完全沒有“沒趕上”或“已結束”的擔憂。突破空間限制，也有利于解決各地區繼續醫學教育發展水平不平衡的問題，在移動互聯網上學習資源共享，便于打造一個平等的學習共同體。微信公眾號作為新媒體，可以文字、圖片、聲音、視頻、超鏈接等多種形式學習病例，使醫師對于病例的所見所聞更加接近臨床的真實感受。還可以通過微信朋友圈轉載或微信好友轉發，將學習內容分享、傳播給更多的學習者，擴大其影響力。另外，對于神經科繼續醫學教育而言，特別是病例學習，對神經系統影像學資料的要求相對較高。微信公眾號影像圖片雖然也是壓縮版，但其清晰度比傳統的紙質印刷和幻燈片要高得多。在微信公眾號的學習完全是自愿、自覺、自律式學習，沒有上級醫師指派任務，沒有機構專門組織和授予學分，充分體現了學習的自主性。因此，可能學習者僅僅停留在閱讀這一淺層面，遇到問題不能進入探索這一深層面。例如，某微信公眾號推送的一個病例（“神經病學俱樂部”2018年11月2日“亞急性進行性上瞼下垂、眼肌麻痹、步態不穩伴認知改變”），閱讀統計量達2273次，對于病例可能性診斷參與投票的只有1310次（不能重復投票），在下方討論區發表個人診斷見解的卻僅有寥寥數人，而11月4日的病例診斷結果及討論分析的文章閱讀統計量又高達3711次。因此，微信公眾號在今后發展中應就“如何誘導或吸引學習者深入思考”下功夫。除自身內容吸引人以外，努力引入一些激勵機制也是必要的。例如，實行實名制，與繼續醫學教育授學分掛鉤；對積極參與討論者獎勵積分，可用于換取學習資料或擴大權限。
三、對于微信公眾號服務于繼續醫學教育的思考
1．尊重和保護患者的隱私權。互聯網時代數據隱私已成為各行業都不容忽視的風險所在。在醫療環境難以言喻的今天，我們都應該學習如何保護患者的隱私，這同時也是保護我們自己。病例資料到公開的網絡上，除醫生外也能被非醫療從業人員搜索到，而且很可能幾年、幾十年后仍然能被搜索到，所以在互聯網上組織病例學習更需要嚴格要求。我們要保護患者的個人信息，這里的保護并不只限于姓名。作為病例學習的目的，與診斷無關的信息都應該去掉，可能直接推導出患者身份的信息如家庭住址、工作單位等都應當避免提及。對于醫學影像資料如頭顱核磁、腦電圖等，必要的技術參數可與圖片共同保留，而顯示患者個人信息的部分需要予以馬賽克處理。目前，微信公眾號還沒有實行身份認證、未設置關注權限，可以學習丁香園論壇的做法，只有認證醫生才能看到病例學習討論區的內容，這樣必然會安全許多。最重要的是，病例前，盡可能地明確告知患者或其家屬，得到知情同意授權！微信公眾號為廣大醫師建立病例學習的平臺，這本身是件非常有意義的事，絕不能因無意中暴露患者隱私而被詬病。2．不侵犯他人和保護自身的知識產權。微信公眾號轉載文章，涉及著作權問題。在不侵犯知識產權的前提下，如何將學術成果分享至微信公眾平臺，是值得思考的重要問題。很多提供病例學習的公眾號在這方面都嚴格規范自身行為、采取了必要的措施，如明確標注原始文獻來源，或者有“閱讀原文”鏈接直接導向原創，或者公開聲明已獲授權。另外，有一點特別重要，就是公眾號分享的文章，只有做到內容獨特或內容最全面才能吸引學習者。所以，微信公眾號應提高對學術信息搜集、整理、整合的能力，對相關內容進行二次加工和改編、拓展，努力原創。這樣既能提高自身對學習者的粘合度，又能避免侵犯他人的知識產權。同樣也要加強保護自身知識產權的意識，對于自己的原創內容，有些公眾號會給出溫馨提示“轉載請勿忘標明出處”。只有微信公眾號在堅守法律底線的基礎上健康發展，才能為我們的繼續醫學教育提供穩定持久的平臺。
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作者：杜文津 曹燕杰 潘蓓 單位：中國人民解放軍空軍特色醫學中心干部病房神經科
