循證護理在高血壓病人的應用

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摘要：［目的］探討循證護理結合思維導圖在社區(qū)簽約家庭高血壓病人中的應用效果。［方法］隨機抽取我院家庭醫(yī)生（團隊）簽約社區(qū)服務對象中的90例高血壓病人作為研究對象，采用循證護理結合思維導圖對其進行干預，比較干預前后病人血壓控制、體質指數（BMI）、低鹽飲食、合理飲食、適量運動、戒煙、限酒、規(guī)律作息、定時自我監(jiān)測血壓及定時服藥情況。［結果］健康教育和行為干預后病人血壓控制良好，BMI處于非正常范圍的病人減少，健康行為依從性明顯提高（P＜0．05）。［結論］采用循證護理結合思維導圖進行干預，有助于增強高血壓病人健康意識及預防措施執(zhí)行能力。

關鍵詞：思維導圖；循證護理；高血壓；社區(qū)護理；體質指數；健康行為；依從性

1對象與方法

1．1研究對象

于2017年8月隨機抽取我院家庭醫(yī)生（團隊）簽約社區(qū)服務對象中已由醫(yī)療機構確診的90例高血壓病人。納入標準：①給予常規(guī)藥物進行控制治療，降壓藥服用時間＞1年且＜4年；②簽署知情同意書。排除標準：①患有嚴重臟器性疾病；②患有惡性腫瘤；③存在聽力及視力障礙；④患有精神行為障礙。90例高血壓病人中，男46例，女44例；年齡38～72（46．2±4．4）歲；高血壓Ⅰ期42例，Ⅱ期43例，Ⅲ期5例；合并冠心病3例，合并糖尿病18例，合并外周動脈粥樣硬化2例，無并發(fā)癥67例；本科及以上23例，?？?5例，高中26例，初中及以下16例。

1．2干預方法

1．2．1信息核查

通過發(fā)放調查問卷了解病人家庭情況、飲食習慣及不適癥狀，發(fā)放記錄表，囑病人連續(xù)記錄10d行為、飲食、精神狀態(tài)、生活作息等。收集問卷后，首先對研究對象進行各項指標的全面對照評估，根據護理實踐過程中的實際情況，針對不同病人確定其護理重點項目和內容；再次利用上門服務或者病人到醫(yī)院候診機會進行調查核實，依據高血壓危險因素，如高脂、高熱、高鹽、吸煙、酗酒、肥胖、精神狀態(tài)差、服藥依從差等，面對面核實研究對象存在的不良生活行為。

1．2．2循證問題

通過分析收集到的基礎資料，歸納總結出8個主要循證問題：①高血壓病人血壓不穩(wěn)定的主要原因及其控制措施；②體重超重對高血壓的影響；③煙酒與高血壓的影響；④適量運動對高血壓的影響；⑤高鹽飲食對高血壓的影響；⑥合理飲食對高血壓的影響；⑦情緒波動、無規(guī)律作息對高血壓的影響；⑧治療依從性差對高血壓的影響。

1．2．3文獻檢索及評價

根據上述問題在萬方、知網等數據庫中以“循證護理、高血壓、腦卒中、不良行為、服藥依從性、煙酒”等為關鍵詞進行相關文獻檢索，閱讀全文獲取信息后，通過實踐對信息實用性和可推廣性進行評價，最終確定：高血壓病史是腦卒中發(fā)病高危因素，血壓水平與年齡相關，高血壓病人更容易發(fā)生腦卒中［5－8］；病人服藥時間、服藥依從性、就診規(guī)律性以及健康知識掌握程度是高血壓控制的重要因素，其中病人服藥依從性與年齡、受教育程度、經濟因素、疾病病程、有無癥狀表現(xiàn)、用藥種類和次數以及自我管理能力有關［9－11］；吸煙、飲酒已成為高血壓的主要危險因素［12－13］；負面生活事件、情緒波動、精神緊張、負面心理刺激、焦慮失望以及不良行為等都是誘發(fā)或加重高血壓疾病的重要因素，也是腦卒中發(fā)生的危險因素［14－15］；肥胖與高血壓發(fā)病率呈正相關，控制體重可以使高血壓發(fā)生率降低28％～40％，同時，根據康軍等［16－18］研究結果“高血壓發(fā)病與食鹽攝取量相關”可見，超量攝入食鹽直接影響降壓藥服用效果；在病人健康行為改變的可能性中，循證護理可以適時發(fā)揮督導與幫助作用，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率［19－20］。

1．2．4制作思維導圖

①根據調查結果，提出問題，通過文獻和護理實踐尋找護理實證，初步評估病人護理治療需求；②與研究對象面對面查找其影響血壓的各種不良行為和不良生活方式；③針對發(fā)現(xiàn)的問題，結合文獻查詢結果，對病人進行科學宣教，內容包括人體器官血壓控制機制、藥物控制血壓的原理、高血壓并發(fā)癥及其預防、危險因素的危害及其控制原則、控制目標的制訂等；④以穩(wěn)定血壓和避免出現(xiàn)并發(fā)癥為最終目標，與病人共同制訂預防措施思維導圖。醫(yī)護人員和病人各保存1份思維導圖以利于指導。

1．2．5加強循證信息應用，及時更新思維導圖

于2017年9月—2018年10月有針對性地對病人進行定期健康行為指導，主要包括：建立微信群，加強醫(yī)護患聯(lián)系；進行血壓計使用培訓，指導病人使用鹽勺和油壺；實時監(jiān)督服藥、監(jiān)測記錄情況，避免藥物多服或漏服；開展高血壓相關主題活動，采用團隊信念激勵療法、音樂分享療法、關愛療法等改善病人心態(tài)；社區(qū)醫(yī)生及社區(qū)護士開展高血壓疾病并發(fā)癥預防、治療相關知識講座，加強疾病預防管理，改善疾病預后；通過微信、電話等方式掌握病人心理狀態(tài)與治療進展情況，鼓勵病人在微信群分享活動、運動記錄和治療結果、心得，同步建立健康檔案，定期（1周）巡視病人和進行護理效果評估，有針對性地采取新的護理干預方案，及時更新思維導圖以指導病人不健康行為；改善病人高危因素，達到高血壓防治最佳效果。

1．3評價指標

①血壓控制：以干預結束后（2018年10月）病人血壓較干預前降低情況作為血壓控制指標。良好：收縮壓降低＞10％或舒張壓降低＞5％或降至正常值范圍；一般：收縮壓降低5％～10％或舒張壓降低2％～5％；無效：收縮壓降低＜5％或舒張壓降低＜2％。如測評的收縮壓和舒張壓控制效果不同，則以較差者計數。血壓控制有效例數＝血壓控制良好例數＋血壓控制一般例數。②體質指數（BMI）：計算高血壓病人干預前及干預后（2018年10月）BMI。評價標準依據中國人群肥胖判定推薦標準［16］制定：18．5～＜24．0kg／m2為正常范圍，其他為非正常范圍。③低鹽飲食：要求高血壓病人合理降低每日食鹽攝入，干預前及干預結束前10d分別對病人攝鹽食入量進行評估，取10d平均值進行評估對比，＜6g／d評價為低鹽飲食達標（世界衛(wèi)生組織建議每人每日食鹽不超過6g［16］）。④合理飲食：根據身高計算病人理想體重，根據體重計算其工作活動程度的標準體重熱量供應量后確定食譜，食譜制訂原則：膳食脂肪產熱＜25％，其中飽和脂肪酸應＜10％；60％～65％熱量來源于糖類；10％～15％熱量來源于蛋白質，且以豆類為主；多食用富含鈣、鉀、鎂的食物；每日蔬菜攝入量≥400g，水果攝入量100～200g，適當增加海產品；粗細和葷素搭配合理。根據以上原則，結合病人飲食行為習慣，指導病人修正飲食行為習慣，并在干預前、干預結束前10d至干預結束期間統(tǒng)計病人每日攝入食物量，根據食物成分含量表［21］，計算出各種食物熱量和營養(yǎng)素含量，以算術平均值來評價，不偏離以上原則者，評價為合理飲食。⑤適量運動：針對病人體質指數和運動行為制定運動指導方案，以能出汗的有氧運動為主要形式，每天運動連續(xù)時長45～60min。分別于干預前、干預結束前10d至干預結束期間填寫每日運動量，并據此進行評估，每日能堅持運動，評價為運動達標。⑥戒煙：吸食者以戒煙為達標。⑦限酒：飲酒者以攝入量＜100g／d為達標。⑧規(guī)律作息：根據病人生活習慣，主動改變其生活方式，飲食定時定量，勞逸結合，心態(tài)平和，每日有效睡眠時間累計6～8h，分別于干預前、干預結束前10d至干預結束期間填寫每日作息情況并據此進行評價，符合上述原則，評價作息為達標。⑨定時自我監(jiān)測血壓：高血壓病人可自備（若需要可以發(fā)放）血壓計，醫(yī)務人員指導病人正確測量血壓，要求其每日定時監(jiān)測并記錄。于干預前、干預結束前10d至干預結束期間檢查病人血壓記錄情況，能做到定時監(jiān)測者評價為定時自我監(jiān)測血壓達標。⑩定時服藥：根據病人服藥情況有針對性地向其分析擅自停藥危害性及按時、按量服藥重要性，并于干預前、干預結束前10d至干預結束期間評估病人服藥記錄，能按醫(yī)囑要求做到定時、定量服藥者，評價為定時服藥達標。

1．4統(tǒng)計學方法

采用臨床醫(yī)師統(tǒng)計學助手（V4．05）對采集到的數據進行統(tǒng)計分析，計數資料以頻數及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2．1社區(qū)高血壓病人干預前后血壓控制情況比較

2．2社區(qū)高血壓病人干預前后BMI比較

2．3社區(qū)高血壓病人干預前后健康行為依從性比較

3討論

高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要特征的疾病，目前已從老年人向中青年發(fā)展。降壓治療可以降低40％～50％的腦卒中風險、15％～20％的心肌梗死風險、＞50％的心力衰竭風險［22］。做好高血壓預防和控制工作是我國遏制心腦血管疾病流行的核心策略［1］。尤其是社區(qū)高血壓較為常見，有效開展高血壓疾病預防知識宣傳，規(guī)范社區(qū)高血壓疾病預防、治療與護理是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要內容［23］。循證護理因其較好的理論、實踐指導意義在護理領域中被廣泛應用［24－26］。本研究中，護理人員為減少護理計劃、實施過程中可能存在的盲目性和主觀性，依據循證護理理念對高血壓病人進行觀察、對話、檢查、監(jiān)測等，總結出病人目前存在或潛在的疾病個性特征及護理內容，通過尋找科學實證對病人實施針對性護理干預，將護理研究與實踐工作有機結合，有利于避免護理過程的盲目性與主觀性，有利于改善高血壓病人存在的危險因素。病人通過接受護理人員科學、全面的一對一宣教，特別是共同閱讀高血壓相關文獻資料，對護理人員建立起較好的信任感，同時，其對自身疾病及接受的干預表示深刻理解，為后續(xù)護理干預措施的順利實施創(chuàng)造了較好前提。思維導圖是英國心理學家、教育學家托尼•巴贊提出的一種思維工具，是以問題為中心有機整合和利用形象思維與邏輯思維，并對它們之間的關系通過彩色圖像分層表示出來［27－28］，作用是將人們解決問題、學習知識和創(chuàng)造想象的思路、方法以及對它們的有效配置通過圖像表示出來。本研究將思維導圖與循證護理結合應用于高血壓病人循證護理管理后，病人血壓控制有效率從75．56％提高到93．33％（P＜0．01），BMI處于非正常范圍的病人減少（P＜0．01），健康行為依從性均有提升（P＜0．05）。說明思維導圖聯(lián)合循證護理有利于加強對病人危險因素的干預效果。本研究利用思維導圖將病人高血壓產生的原因及措施一一對應列出，制作出適合病人個體的思維導圖，并根據定期收集數據資料及時更新思維導圖內容，使護理人員、病人牢固掌握相關知識，思維導圖中的圖片可以給病人直接的感官沖擊，幫助其將碎片化的預防治療知識進行整理和歸納，增強病人理解能力和記憶能力，避免理解偏差，從而提高其高危因素防范意識；當前期癥狀出現(xiàn)時，病人及家屬能及時識別和預防疾病，并采取相應措施進行積極防御；此外，本研究在利用思維導圖傳遞健康知識的同時，也積極對病人進行情感支持，采取措施鼓勵病友之間交流，有利于幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，給予病人積極面對人生的動力［29］。本研究在社區(qū)高血壓護理中應用循證護理模式結合思維導圖對病人進行整個治療周期的健康教育和行為干預，問題和護理措施通過圖片予以展示，減少了無關信息干擾，使病人對相關知識的記憶進一步加深，從而有利于指導、規(guī)范病人日常行為。

參考文獻：

［1］國家心血管病中心．國家基層高血壓防治管理指南（2017）［M］．北京：北京聯(lián)合出版公司，2017：1．

［2］胡雁．循證護理實踐：護理學科發(fā)展的必然趨勢［J］．中國護理管理，2013，13（1）：3－5．

［3］李佩竹，陶曙．循證護理概況及臨床應用意義［J］．實用醫(yī)學雜志，2005，21（1）：92－93．

作者：羅孟蘭 羅蝶華 鄧利萍 單位：佛山市禪城區(qū)人民醫(yī)院