腸外營養模式在醫學教育中的運用

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【摘要】 腸外營養治療是臨床營養治療的重要組成部分，規范合理的腸外營養治療可以改善患者的臨床結局。然而，在目前國內高等醫學院校的營養專科教育中，涉及公共營養的知識較多，而有關腸外營養知識的臨床營養教育不足 ；在醫院中各專科相關標準欠缺統一，醫學生實踐與操作不充分，醫療質量和安全難以得到保障。因此，對醫學生進行系統化的臨床營養教育有較大的現實意義。基于危害分析關鍵控制點（Hazard Analysis Critical Control Point，HACCP）的多學科培養模式，可以整合多學科人才加強腸外營養基礎教育，并把臨床專病教育、營養科處方設計教育、藥學部審方和配制教育等同時納入院內實踐中，為培養具有高水平腸外營養治療水平的醫學生奠定基礎。

【關鍵詞】腸外營養 ；臨床營養 ；營養教育 ；多學科培養 ；醫學生 ；危害分析關鍵控制點

1多學科參與腸外營養基礎課程的建設

相較于發達國家，我國的臨床營養學教育重視程度不足，現有醫護人員缺乏臨床營養知識和技能的情況較普遍[4]。調研顯示全國 90 多所醫學院校中開設臨床營養學專業的不足 10%，且未設置臨床營養學的必修課程[5]，大多數營養學基礎課程由公共衛生學院營養與食品衛生學教研室承擔。由于缺乏臨床工作經歷，公衛師資只能以公共營養課程教育為主，一旦涉及臨床營養尤其是腸外營養相關課程便難以勝任。此外，大多數醫院仍然缺乏規范的營養管理制度和流程，大部分醫學生也并未關注營養知識和操作技能[6]。因此，有必要把富有腸外營養經驗的臨床醫生、營養醫師、藥劑師等多學科人員納入到臨床營養基礎教育中，把他們的實踐經驗融入到課程設計和教學實踐中，參與教材編寫和授課。同時，應該把腸外營養的課程設置為臨床、營養、藥學及護理等專業醫學生的必修課，為今后進入醫院實習和工作打下良好的基礎。 

2以 HACCP 為導向的院內多學科培養模式

HACCP 最初是用于食品生產的各環節以保障食品安全[7]，但有研究表明[3]，HACCP 的管理模式在腸外營養治療中應用同樣可以保障醫療治療質量和安全。因此，對于醫學生教育，也可以參照 HACCP 模式，在“臨床使用指征、營養師計算、藥劑師審方、營養液配制”等連續的關鍵控制點，進行臨床醫學、營養學、藥學等多學科的連續培養，讓醫學生熟悉腸外營養治療的各個環節，從而減少今后醫療中工作因知識結構不對等的引起的溝通問題，減少醫療誤差，提高醫療效率。

2.1教育關鍵環節一 ：腸外營養應用指征合理化的臨床教育

臨床各專科是患者治療的前線，在大多數醫院，患者是否應用腸外營養都由專科醫生決定。因此，專科醫生對腸外營養的應用指征掌握是否合理顯得尤為重要。教學內容上建議以中國醫師協會 2017 年最新出版的《臨床營養學》和《臨床營養診療技術》等為基礎，結合各專業的營養支持治療指南或專家共識，重點學習腸外營養應用和停用指征、輸注途徑、并發癥的監測等，尤其是要涵蓋“如何規避腸外營養高風險的患者”“過度腸外營養的危害”等，避免胃腸功能恢復時過度使用腸外營養。各專科老師也可以根據專科特點，把需要腸外營養的重點病種（如胃腸道切除術后、腸功能衰竭、造血干細胞移植的腸道排異反應等）作為專科重點內容介紹，尤其是臨床表現復雜多樣、輕重不等，與氨基酸、脂肪酸等代謝密切相關的遺傳代謝病[8]。在教學形式上，建議把腸外營養的內容加入日常查房、教學查房、科內培訓、病例討論中，并請營養師、藥劑師共同參與到臨床教學環節中，給予醫學生更加全面、清晰的認識。

2.2教育關鍵環節二 ：腸外營養配方個性化的營養科教育

臨床營養科醫師具有較強的營養學背景，對于如何進行合理的營養素配比、能量供應等專科能力較強。隨著三甲復審對“臨床營養持續改進”的要求，全國臨床營養水平迅速提高，大多數三甲醫院的營養科醫生都參與腸外營養的會診、處方設計、營養查房等，積累了廣泛的經驗。因此，醫學生也應該到臨床營養科進行輪轉和學習。為了確保學生有所收獲，臨床營養科應該嚴格控制師生比，培養良好的師生關系[9]。教學內容重點應該有別于臨床專科，主要涵蓋“營養學基礎、營養風險篩查和評價、不同疾病的營養需求特點、腸外營養處方的計算和調整方法、患者相關營養指標的監測等”；腸外營養會診后，營養醫師要根據病情變化和生化指標及時調整處方等，與醫生、患者溝通協調時都需要較強的語言表達能力，故對專科醫生的使用規范化術語和對患者使用的通俗化表達應并重。此外，教學形式上應以日常會診和查房為基礎，同時定期進行科內講座和病例討論，腸外營養處方設計和病歷書寫可以作為教學實踐內容。

2.3教育關鍵環節三 ：腸外營養配制安全性的藥學部教育

藥學部是執行腸外營養處方最重要環節，優秀的藥劑師可以識別不合理的腸外營養處方，辨識不合規配制完成的腸外營養液，促進藥物合理使用[10]。以確保患者的用藥安全。為降低臨床不合格腸外營養醫囑比例，醫學生在藥學部進行輪轉和學習也必不可少。藥學部的教學內容主藥涵蓋“處方審核”和“規范化使用腸外營養”兩部分。 處方審核：重點一，規范藥物選擇：藥品使用的適應證、品種、規格、給藥途徑、用法、濃度及配伍的適宜性，警惕二價陽離子濃度超標[11]。其二，參考標準給予劑量：藥學部按常規給出不同公斤體重患者適合的能量、各類營養素的范圍，但有營養有特殊要求的患者則需結合營養科會診意見、醫生意見等給出最適宜的處方。其三，與臨床有效溝通：當藥師審核到欠合理醫囑時會及時電話聯系病區處方醫生或主班護士，醫護人員須核對后再重新開具處方。規范化使用腸外營養：重點一，建立醫療工作者在腸外營養使用中對無菌操作的意識。重點二，及時識別液體異常：在輸液前、輸液中，發現有異物、沉淀、變色等異常現象不得使用，輸液袋有破損、泄露、無標簽或標簽不清的也不得使用。在教學形式上，可以開展藥學查房、藥學病例書寫、課內小講座、出科考試等，為增強操作能力，也可以在專業藥師指導下進行配液實習操作。

3腸外營養教育的展望

隨著國家《“健康中國 2030”規劃綱要》以及《國民營養計劃（2017—2030）》的戰略部署，培養營養人才及推進臨床營養發展的重要性再一次被提上日程。醫學生今后從事的行業大多與營養密不可分，所以應該在學校和醫院實習階段就加強營養知識學習，尤其對質量和安全性要求均較高的腸外營養知識。目前，我國臨床營養醫學的發展以東部發達地區為主[12]，中西部地區相對偏弱。我院地處西部，同時作為全國唯一的兒科住院醫師規范化培訓示范基地，應該肩負起帶動地區甚至國家臨床營養教學發展的責任。目前我院臨床營養科聯合臨床各科已經建立起較為規范的腸外營養干預流程，藥學部也已建立 PIVAS 和審方規范制度，可以滿足醫學生腸外營養的多學科培訓要求。未來，我們還可以拓展思路，主動與學校營養與食品衛生學教研室緊密合作，開設實用性較強的規范化的腸外營養相關本科和研究生課程。總之，多學科共同發力才能提高醫學生的腸外營養治療水平，為保障其今后醫療工作質量、效率和安全打下基礎。

作者：孔粼 何瑩 吳青 單位：重慶醫科大學附屬兒童醫院