模擬醫學教育在外科創傷診療的優劣勢

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摘要：模擬醫學教育符合倫理要求，安全性、可控性強，內容豐富，是社會發展的趨勢，能夠彌補教學資源不足、提高技能水平、培養決策能力及團隊精神。然而，模擬醫學教育也有局限性，不能完全替代臨床實踐，需結合床邊教學。

關鍵詞：模擬醫學教育；創傷救治；臨床教學

外科創傷多為急診患者，病情變化快，醫療風險較高，潛在的醫療糾紛較多，在創傷救治過程中要求首診醫生能快速做出病情評估并提出對應處理方案，這就需要扎實的理論基礎及豐富的臨床實踐經驗。在目前社會信任缺乏的大環境中，在急診創傷救治中臨床實習醫生鮮有機會參與診療工作并進行動手操作，這對于醫學教育設置了很大的障礙。模擬醫學教育（Simulation-BasedMedicalEducation，SBME）是指利用模擬技術、多媒體設備來創設出各種模擬病人或臨床場景代替真實病患或場景進行臨床教學與實踐的教育方法。SBME更加貼近真實、內容豐富、安全、可重復，打破了傳統醫學教育模式的障礙，運用模擬醫學教學法，能夠有效提高臨床實習醫生的基礎理論、臨床技能水平，培養臨床實習生的團隊精神及臨床決策能力，在急診創傷救治教學方面有獨特的優勢。

一、SBME的產生

北宋天圣年間的所制造的用于針灸教學的銅人，是歷史上最早的模擬醫學教具。隨著社會經濟的發展，人民的法律意識以及對疾病的認知水平也不斷提高。在20世紀60年代出現真正意義上的SBME，現代心肺復蘇之父———美國匹茲堡大學麻醉系PeterSafar教授與Laerdal合作研制了最早的心肺復蘇模型標志著現代模擬醫學教育的誕生。我國現代模擬醫學教育起步較晚，但發展迅速，2008年1月在重慶西南醫院由中國醫師協會組織召開的“首屆臨床技能培訓與醫學模擬教育高級研討會”成功舉辦，中國醫師協會模擬醫學教育專業委員會正式成立，截止2009年全國有400多所醫學院校成立了模擬中心，開展模擬醫學教育。

二、SBME在急診創傷救治中應用的優勢

1.SBME可控性。SBME允許對系統內已有的病例進行重復學習培訓，可以及時顯示培訓過程中出現的錯誤以及造成的后果，學員可以根據情況及時采取補救措施強化培訓效果，提高臨床技能及應變能力，為臨床實際工作奠定堅實基礎。SBME可以在培訓過程中遇到問題隨時停止、減緩或重新操作，且可以根據學員和教師的時間安排培訓計劃，整個培訓過程可完全根據培訓對象、要求進行調節。2.SBME可以降低醫療風險。醫療差錯及醫療事故是導致醫患關系緊張的一個重要原因。研究指出，導致嚴重醫療不良事件的主要原因并不是因為個人的粗心大意，而是培訓教育的設計缺陷。急診創傷患者病情變化較快，SBME在培訓過程中能提高實習醫生的臨床技能水平，增強其應對緊急情況的自信心，同時能規避在醫療實踐中的糾紛，符合醫學倫理學的要求。開展SBME，建立臨床技能訓練室和醫學模擬訓練中心，是架起醫學倫理通往臨床實踐的橋梁，進而更加科學和人性化地培養醫學生敏捷、正確的臨床思維，全面提高臨床操作能力，有效減少醫療事故和糾紛。曲大鵬、韓鋒鋒等研究發現，通過模擬系統進行的“臨床模擬急救培訓”課程能夠有效地提高實習生的臨床急救操作能力、團隊配合協作能力和自信心，并提高學生的臨床思維、判斷能力，提高臨床醫師在復雜或重要操作中的表現。3.SBME有助于培養團隊精神和臨床決策能力。傳統醫學教育以教師講授為主，學生聆聽記憶為輔，主要是知識的單向灌輸，學校的考核大部分停留在考查學生對基礎理論的掌握水平，學生缺乏臨床實踐經驗，進入臨床實際工作后往往感覺無從下手，尤其在面對創傷急救患者時容易出現顧此失彼的現象，造成不必要的醫患糾紛。而SBME可以設定特定的臨床創傷救治場景，由教師指導，學生分工協作，分別扮演患者、家屬、醫生、護士、藥師等特定角色，參加培訓的醫學生需要群策群力短時間評估病情，并快速制定處理方案，整個環節都必須相互信任和協作，以達到成功救治目的。在此過程中還可多次練習、交換角色，鍛煉實習醫生之間的溝通協作能力、醫患溝通技巧，培養面對突發緊急情況的決策能力。經過SBME培訓的醫學生團隊合作精神明顯增強。4.SBME彌補教學資源短缺、提高臨床技能水平。傳統的實習教學往往以教師講授為主，主要結合住院真實病例進行“真人示教”，學員主要通過觀察、記憶學習。這種“看一個、學一個”的方法耗時長、容易遺忘，而臨床實習醫生在急診實習時間往往較短暫，只能學習所見到的病例，而對于一些少見病病例只能通過想象。SBME可以利用模擬系統設計出更真實的病例，模擬臨床上罕見、危急重病例，彌補臨床教學資源不足，豐富教學內容。實習醫生可以利用模擬系統進行反復練習，加強記憶，從而使他們在以后的臨床實踐中遇到罕見病例、急重癥病例時能夠從容處理，也能增強年輕醫生的職業自信及成就感。

三、SBME在急診創傷救治教學中存在的局限性

1.醫學模擬中心建設成本高。SBME符合醫學倫理學要求，以模擬臨床真實環境的方式進行醫學教學，近年來正逐漸成為我國臨床醫學教學改革中具有廣泛前景的教育模式。它包括由低到高的多種類型：基礎解剖模型（用于示教）、局部功能性訓練模型（用于單項臨床技能訓練）、計算機輔助模型（用于學員的臨床整體思維能力培養）、虛擬培訓系統（用于臨床基本操作技能訓練）、生理驅動型模擬（用于醫療環境的全面模擬）。SBME最高標準是生理驅動型模擬即臨床模擬教學中心的建立。臨床模擬教學中心即臨床模擬醫院，需從全方位模擬醫院場景，場地、硬件、軟件、人員配置、技術支持等都需要大量的人力物力，建設成本高，很多醫學院校難以承受，目前以低層次的模擬類型為主。2.不能模擬全部臨床場景。仿真人及現代計算機技術的發展為開展模擬教學提供了基礎，此外，模擬系統不能模擬人體的全部異常體征，如脊柱、四肢、神經、生殖系統異常，成為目前創傷救治模擬教學的障礙。而且模擬教學體系都是在現有的理論基礎上建設成的，難免存在認知上的缺陷。因此在模擬教學時必須明確哪些技能適于用模擬教學的方式進行，并根據這些需要掌握的技能設計相應的操作培訓體系，配備專業的技術團隊及教師團隊。3.在人文關懷及醫患溝通教育方面存在不足。顏洪等認為對本科生臨床教學而言，最重要的是對訓練和課程的改進，特別是應當注重臨床非技術技能和技術技能的整合和傳遞。世界醫學教育聯合會在《福岡宣言》中也明確指出：所有醫生必須學會交流和人際關系的技能，缺少共鳴應該看作與技術不夠一樣，是無能力的表現。因此，在進行臨床模擬教學前有必要加強學生的人文關懷及職業素養方面的教育，充分利用模擬教學的優勢，讓學生尊重模擬設備，嚴格遵循“不傷害原則”。

四、小結

在目前醫療資源相對短缺、醫患關系相對緊張的背景下，SBME以其獨特的優勢在臨床教學中發揮了重要的作用，是社會發展的必然趨勢，越來越得到專家認可，它能夠解決目前醫學教學中的一些問題，提高教學水平，是醫學教育的重要組成部分。但SBME由于其自身的局限性，不可能完全替代真實的臨床實踐，應該根據實際情況與床邊教學相結合，切實促進醫學教育的發展。

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作者:甄福喜 楊海源 楊艷 單位:1.南京醫科大學第一附屬醫院 2.南京醫科大學第一臨床醫學院