繼發(fā)性鐵過載一例分析及藥學監(jiān)護探析
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【摘要】鐵過載分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性鐵過載常見于反復輸血、長期應用靜脈鐵劑的患者中。在血液透析患者中，靜脈鐵劑引起的繼發(fā)性鐵過載風險大。本文報告1例北京友誼醫(yī)院收治的術后輸血（2000mL）輸鐵（18100mg）發(fā)生繼發(fā)性鐵過載的病例。鐵過載會造成肝臟、心臟等靶器官損害，對于繼發(fā)性鐵過載高風險人群應密切監(jiān)測鐵代謝的血漿標志物和肝臟鐵儲存量，減少鐵過載的發(fā)生。
【關鍵詞】鐵過載；靜脈鐵劑；輸血；血液透析
鐵過載會導致肝臟、心臟、皮膚等組織或器官過多的鐵沉積，分為原發(fā)性和繼發(fā)性［1］。原發(fā)性鐵過載常見于血色病基因2個主要致病位點純合突變，在高加索患者中檢出率非常高；繼發(fā)性鐵過載常見于大量輸血、長期應用鐵劑等情況［1］。人體沒有特定的鐵排泄器官，當鐵的攝入和吸收大于清除，長期不平衡將會導致鐵過載。本文介紹1例因手術失血，從而發(fā)生術后貧血，反復輸血和不合理靜脈補鐵，最終出現(xiàn)繼發(fā)性鐵過載的病例。
1病例簡介
患者，女，65歲，因間斷發(fā)熱、腹痛、肝功能異常1年半于2018年7月11日入首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院就診。院外治療情況：患者于2017年3月14日行全麻下腹腔鏡探查+腸黏連松解+膽囊切除術，2017年7月11日行全麻下腹腔鏡探查+膽總管周圍黏連松解術，2017年8月29日行全麻下剖腹探查+肝門部膽管成形+肝管-空腸Y形吻合術。術后出現(xiàn)中度貧血，給予靜脈鐵劑、反復輸血，2017年3月及6—8月共輸注右旋糖酐鐵（科莫非）18100mg（3月輸注500mg，6—8月共輸注17600mg），共輸紅細胞2000mL，血漿2000mL?；颊?017年3月前皮膚白皙，2018年6月時皮膚明顯晦暗變黑，飲食不佳，睡眠不佳，體力明顯下降，精神差。實驗室檢查：甲、乙、丙、戊型肝炎病毒抗體均陰性。鐵代謝：血清鐵蛋白4772.00ng/mL，總鐵結(jié)合力26.29μmol/L，血清鐵24.92μmol/L，計算轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度94.8%。血常規(guī)：血紅蛋白107g/L。核磁檢查：2017年3月，腹部核磁提示肝臟、胰腺、脾臟均未見鐵沉積；2018年6月腹部核磁提示T2壓脂相，肝臟及脾臟信號明顯低于腰大肌，提示肝臟、脾臟可見明顯鐵沉積，T1加權相見胰腺未見鐵沉積。北京友誼醫(yī)院診斷為鐵過載。2018年7月31日開始用鐵螯合劑去鐵胺治療，每日使用去鐵胺2g（靜脈輸注6h，共5d）。2018年8月6日復查血清鐵蛋白3774.00ng/mL，葉酸2.88ng/mL，總鐵結(jié)合力23.30μmol/L，血清鐵20.80μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度89%，鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度較治療前均有所下降。使用去鐵胺期間患者尿呈鐵銹色，面色晦暗及皮膚色素沉著較前稍有減輕?；颊唢嬍?、睡眠、體力、精神均較前稍有所改善，患者出院。
2病例分析
國際上對鐵過載的診斷標準尚未完全統(tǒng)一，日本對鐵過載的診斷標準為血清鐵蛋白>500μg/L（或500ng/mL）；歐美國家多采用血清鐵蛋白>1000μg/L（或1000ng/mL）。2011年《鐵過載診斷與治療的中國專家共識》和2019年《鐵過載診治》都采用歐美標準，在排除肝病、活動性炎癥、腫瘤、溶血等因素影響后，血清鐵蛋白>1000μg/L（或1000ng/mL）診斷為鐵過載［1-2］。本例患者鐵過載的診斷明確且繼發(fā)性鐵過載可能性大，依據(jù)為：①患者無原發(fā)性鐵過載家族史，無關節(jié)、心臟等其他器官受累；②患者發(fā)病前有明確的輸血、輸鐵史，輸血輸鐵前皮膚白皙，輸血輸鐵后出現(xiàn)皮膚晦暗、色素沉著；③患者2017年3月，腹部核磁均未見鐵沉積；2018年6月肝臟、脾臟可見明顯鐵沉積，表明鐵沉積可能發(fā)生在2017年3月之后，即在患者輸血和過量補鐵之后。另外，根據(jù)右旋糖酐鐵說明書提示，失血患者需補充鐵的毫克數(shù)＝體質(zhì)量（kg）×0.24×［需達到血紅蛋白量（g/L）-實際的血紅蛋白量（g/L）］。按此公式計算，該患者應補充鐵的上限為864mg；而且，說明書中指出，輸血每1單位（400mL），相當于200mg靜脈鐵劑。該患者輸血2000mL，相當于輸入鐵劑1000mg，同時患者輸注右旋糖酐鐵（科莫非）18100mg，合計輸入鐵19100mg，是說明書推薦劑量的22倍多，故繼發(fā)性鐵過載可能大。對于發(fā)生繼發(fā)性鐵過載的患者，可通過靜脈放血和藥物治療，如去鐵胺、地拉羅司、去鐵酮等。患者本身存在貧血，故臨床醫(yī)師未采取靜脈放血。
3藥學分析與討論
本病例是手術患者失血造成貧血，術后輸血和不合理應用靜脈鐵劑治療導致的繼發(fā)性鐵過載。根據(jù)《靜脈鐵劑應用中國專家共識（2019年版）》，在必須靜脈補充鐵劑時，要更加密切地監(jiān)視鐵的狀態(tài)，避免出現(xiàn)鐵過載［3］。鐵過載是持續(xù)加重肝臟損傷的因素。檢索文獻發(fā)現(xiàn)，血液透析患者中靜脈鐵劑相關的繼發(fā)性鐵過載的發(fā)生風險相對較大。為此，臨床藥師對鐵過載的危害，以及血液透析患者中靜脈鐵劑相關的繼發(fā)性鐵過載風險進行匯總分析，以期更好地為臨床提供藥學服務。
3.1鐵過載危害
鐵是紅細胞成熟階段合成血紅素的重要物質(zhì)。但過多的鐵會催化產(chǎn)生活性氧自由基，導致嚴重的細胞和組織損傷，主要的損傷靶器官包括肝臟、脾臟、心臟、胰腺、腎臟等。在本例患者的肝臟和脾臟均見到明顯的鐵沉積。鐵過載損傷的首要靶器官是肝臟，本例患者的肝臟明顯出現(xiàn)鐵沉積，肝功能受損。鐵過載時，鐵蛋白和含鐵血黃素結(jié)合過剩的鐵沉積在肝臟，造成肝細胞退行性病變，加速發(fā)展為肝硬化和肝癌的進程［4］。當機體鐵含量增加時，更有利于乙型肝炎病毒（hepati⁃tisBvirus，HBV）的復制，增加了感染HBV的可能性［5］。研究表明在慢性丙型肝炎中，鐵過載會影響肝纖維化進程，增加罹患肝癌的幾率［6］。另外，鐵過載增加了心血管疾病的風險［7］。一項對比125例冠心病患者和100例非冠心病患者的研究發(fā)現(xiàn)，冠心病組的血清鐵蛋白含量高于非冠心病組，提示鐵儲存量可能是冠心病的風險因素［8］。鐵在胰島素抵抗和β細胞凋亡介導的糖尿病發(fā)病機理中起直接作用，鐵過載是糖尿病的風險因素［9］。鐵過載影響成骨細胞和破骨細胞的分化和活性，促進骨質(zhì)流失［10］。鐵是細菌繁殖和致病性的重要元素，過量靜脈注射鐵相關的繼發(fā)性鐵超載可能會增加感染的風險和嚴重性［11］。
3.2透析患者中繼發(fā)性鐵過載風險
除了本例患者因手術失血應用靜脈鐵劑外，在透析患者中也經(jīng)常使用靜脈鐵劑。終末期腎病患者常用紅細胞生成刺激劑（erythropoiesis-stimulatingagent，ESA）糾正腎性貧血［12］。但ESA會使人體大量的儲存鐵轉(zhuǎn)移至骨髓紅系祖細胞，導致鐵缺乏，大多數(shù)使用ESA的血液透析患者會同時接受靜脈鐵劑治療。透析患者長期應用靜脈鐵劑相關的繼發(fā)性鐵過載越來越引起臨床醫(yī)師和藥師的關注。該類患者中需要高度重視鐵缺乏和鐵過載的雙重風險。對透析患者定量核磁檢查發(fā)現(xiàn)，鐵過載風險和靜脈鐵劑的累積劑量相關［13］。Bailie等［14］對12個國家共計32435名血液透析患者靜脈鐵劑劑量與臨床結(jié)局進行相關性分析，發(fā)現(xiàn)每月接受靜脈鐵劑300～399mg組（HR=1.13）和400mg組或≥400mg組的死亡率高于未接受靜脈鐵劑或接受1～99、100～199或200～299mg組（HR=1.18）；與每月接受靜脈鐵劑100～199mg的患者相比，接受≥300mg的患者住院風險更高（HR=1.12）。Kuragano等［15］發(fā)現(xiàn)在高劑量靜脈注射鐵劑（每月≥200mg）患者中，急性心腦血管疾?。℉R=6.02）和住院（HR=2.77）風險明顯高于未使用高劑量靜脈注射鐵劑的患者，該研究同時發(fā)現(xiàn)，低血紅蛋白組發(fā)生急性心腦血管疾病（HR=3.78）和住院（HR=2.29）風險明顯高于目標血紅蛋白組［16］。多中心研究顯示，與每月平均靜脈注射鐵劑145mg組相比，264mg組可降低慢性腎臟疾病患者死亡或重大不良心血管事件風險，但在感染、感染住院、感染死亡發(fā)生率3個方面均無顯著差異。綜上，本文通過1例繼發(fā)性鐵過載的案例分析和藥學監(jiān)護，提示在手術患者需要警惕輸血和長期應用靜脈鐵劑相關的繼發(fā)性鐵過載。對于像手術患者、血液透析患者等繼發(fā)性鐵過載的高危人群，在合理使用靜脈鐵劑的基礎上，密切監(jiān)測鐵代謝的血漿標志物和肝臟鐵儲存量。
作者:潘晨 談玲 苗思萌 孫一琦 沈素 單位:首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院