肺癌并膿毒癥伴腎損傷藥學服務分析

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【摘要】隨著肺癌發病率和死亡率增加，其合并感染所致死亡率也增加。本文主要介紹藥師協助醫生共同救治一例肺癌治療中出現膿毒癥伴腎損傷患者的藥學服務，供大家參考和借鑒。

【關鍵詞】肺癌；膿毒癥；腎損傷；藥學服務

2018年全球腫瘤調查顯示肺癌發病率和死亡率均排列第一。其中肺癌合并感染是死亡的主要原因之一。據調查，肺癌患者感染發生率40%～50%[1]，死亡率高達18.92%[2]。治療肺癌合并感染不同于一般感染，若處理不及時或處理不當，可加重病情。嚴重時可出現膿毒癥，病情進展更迅速，情況更復雜，治療難度更大，預后評判更困難，風險更高[3]。筆者就1例肺癌并膿毒癥伴急性腎損傷患者治療中的藥學服務進行分析探討，為發揮藥師在臨床藥物治療中的作用提供參考。

1病史摘要

1.1患者基本情況

患者，男性，67歲，身高162cm，體重62kg，體重指數23.62kg/m2，體表面積1.70m2。2017年10月發現左側乳房腫大，乳頭下觸及一個約“黃豆”大小包塊，局部皮膚無異常，偶感悶痛，自行用“藥酒”涂擦處理，癥狀無明顯改善，包塊較前增大。2018-01-06至我院就診，胸部CT結果：右肺門占位，考慮中心型肺癌，縱膈淋巴結多發腫大。2018-01-07支氣管鏡取材免疫組化結果：TTF-1（＋）、Napsin-A（＋）、PCK（＋）、P40（-）、P63（-）、CK5/6（-）、ki-67（＋＞40%），（右肺上葉）低分化腺癌。排除化療禁忌，2018-01-12、2018-02-18給予紫杉醇300mgd1＋順鉑60mgd1-2（TP）方案化療；2018-03-12CT評估為PR；2018-03-16、2018-04-24繼續給予原TP方案治療2周期。治療中主要出現胃腸道反應，對癥處理后減輕。2018-05-28至2018-06-29接受胸部放療。2018-07-02為再次治療入院。既往有“慢性咳嗽、咳痰”病史，未具體診治；其余無特殊。1.2入院檢查入院完善相關檢查，胸部CT結果：對比（2018-05-29）雙肺門、縱隔內淋巴結縮小，雙肺上葉前段小結節未見明顯改變，右肺上葉后段索條狀同前。其余檢驗、檢查無特殊。診斷：①右肺癌；②慢性阻塞性肺部疾病。療效評估：PR。

1.3主要治療與藥學監護過程

入院第3日考慮患者胃腸道耐受情況，排除化療禁忌，調整方案給予紫杉醇（175mg/m2）300mgd1＋卡鉑（AUC＝5）400mgd1化療。第4日（化療結束第1日）和第5日給予重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）每日1次200μg升白細胞治療（據醫囑執行時間，與化療結束間隔未足24h），藥師建議該藥需與化療間隔24～48h，未采納。第7日24h腹瀉7次，偶感惡心，給蒙脫石散對癥處理，采用藥師建議加用鹽酸洛哌丁胺膠囊治療。第8日24h腹瀉3次，體溫38.5℃，偶感全身酸痛，有惡心感，進行血培養并經驗性給予拉氧頭孢（MOX）1gq12h治療。第9日血液結果示Ⅳ度骨髓抑制并腎損傷，采用藥師建議調整MOX為0.5gq8h。第11日血培養結果陰性。第12日患者精神狀態差，24h尿量約200ml，測體溫39.2℃、氧飽和度81%，脈搏141次/分，血壓85/59mmHg。據臨床癥狀、生命體征和血液結果（見表1），診斷為膿毒癥并急性腎損傷和電解質紊亂，醫生考慮給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉（SCF）2gq8h、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉治療。藥師根據患者情況和藥物特點與醫生溝通，采納藥師建議用哌拉西林/他唑巴坦鈉（TZP）4.5gq12h，延長給藥時間至3h；停用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉。第15日臨床癥狀改善，血液指標明顯好轉，據腎功能，采納藥師建議增加TZP頻次為每日3次。第17日各項指標趨于正常，醫生考慮停藥，臨床藥師建議停用抗感染治療藥物需在病情穩定72h后，被采納。第20日患者雙下肢腫脹明顯緩解，據血液結果，停止抗感染治療。第22日患者無特殊不適，給予出院。

2討論

2.1膿毒癥原因分析

2.1.1免疫力下降該病例屬老年伴消耗性疾病的腫瘤患者，自身疾病易降低自身免疫力。治療中化療藥物抑制和殺滅腫瘤細胞時，亦將正常細胞和免疫細胞一起殺滅，使免疫力快速下降，對體內條件致病菌和外界致病菌抵抗能力下降[4]，增加感染機會。

2.1.2防御功能被破壞患者入院前接受過4次TP方案化療和25次放療（具體劑量不詳），骨髓功能有一定損傷。次為預防骨髓抑制，化療后24h內給予rhG-CSF升白治療，此時化療藥物未代謝完全，使骨髓池中大量過早釋放入外周血的粒細胞遭殺滅，骨髓存儲能力下降，不能防止白細胞下降反而會打擊骨髓功能[5]。據血液結果，患者化療后Ⅳ度骨髓抑制，影響了單核細胞吞噬系統的防御功能，增加感染風險。

2.1.3細菌移位患者化療后出現腹瀉，可能是化療藥物致腸黏膜損傷，腸道屏障破壞，使腸道內細菌移位進入血液，增加血流感染機會。2.2抗感染治療方案分析該患者血培養結果陰性，在整個抗感染治療過程中只能依據患者臨床癥狀、血液結果、相關指南和文獻、藥物藥學特征、本院細菌排名進行調整。分析如下：患者化療后出現粒細胞缺乏伴發熱，考慮為感染引起。據文獻報道[6]，腫瘤患者感染病原菌以革蘭陰性為主，占63.99%，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。初始治療給予MOX原因：一是根據本院細菌季度排名，前五名是大腸埃希菌桿菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄糖球菌、肺炎鏈球菌（銅綠假單胞菌偶爾進入前五名）；二是給予該藥時，未有血液分析和培養結果，根據臨床癥狀和病史，考慮感染病原菌可能為大腸埃希菌桿菌、肺炎克雷伯菌和肺炎鏈球菌；三是MOX屬氧頭孢烯類菌藥物，據其抗菌譜均可覆蓋這些病原菌，初始經驗性給予該藥合理。第9日患者血肌酐偏高，考慮腎功能受損，調整劑量為0.5gq8h。第12日患者腎功能惡化，感染指標明顯升高，醫師診斷膿毒癥并急性腎損傷，考慮MOX不能覆蓋病原菌，醫師改用SCF。藥師認為該藥不合適，建議用TZP。原因主要以下幾點：一是除厭氧菌外，MOX和SCF的抗菌譜相似；二是本院SCF比例為1∶1，用量為2gq12h，頭孢哌酮劑量偏低，如增加給藥頻次，據患者Ccr和藥品說明書，舒巴坦量不得超過2g，故該藥不能通過增加頻次而發揮較好抗菌效果；三是SCF為時間依賴性抗菌藥物，該藥蛋白結合率70%～90%/38%，患者存在低蛋白血癥，據《抗菌藥物藥代動力學/藥效學理論臨床應用專家共識》[7]提出高蛋白結合率抗菌藥物在低蛋白血癥患者中的表觀分布容積可能增加，游離型藥物增加，藥物清除也會增加。據患者情況，可能會使體內游離型藥物過快排出，不能維持較長時間的有效穩態血藥濃度；四是患者血小板低，SCF可致血小板降低，且SCF中頭孢哌酮可致低凝血酶原血癥，對凝血功能影響大，可能會導致出血；五是TZP較好覆蓋革蘭陽性、陰性需氧菌和厭氧菌，且該藥蛋白結合率低，為21%/23%，在體內可達到較好有效血藥濃度。據患者Ccr，給予TZP為4.5gq12h。通過藥學監護，患者各項指標好轉，為保證藥效，第15日增加給藥頻次每日3次，最終各項指標恢復正常，順利出院。

2.3停用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉原因分析

該藥平均分子量130000，分子量大擴容作用強，在血液中存留時間長，擴容作用持久，不易從腎臟排除。患者診斷膿毒癥并急性腎損傷。據《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[8]建議液體復蘇首選晶體溶液，強推薦不使用羥乙基淀粉進行容量替代治療。國家食品藥品監督管理總局在官網[9，10]兩次提醒關注含羥乙基淀粉類藥品安全風險，特別關注有嚴重膿毒癥、肝腎功能障礙患者應用時不良反應發生情況。據研究[11]羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉能顯著增加危重患者死亡率和急性腎損傷風險。患者已給予晶體溶液補充血容量，為防止腎損傷加重，與醫生商量暫停使用。

3小結

通過成功救治本例肺癌并膿毒癥伴急性腎損傷患者，可從中吸取經驗是：醫生早期識別、及時診斷，臨床藥師在用藥過程中根據患者臨床癥狀、檢驗結果和藥物特點，積極與醫生溝通和交流，對治療藥物進行優化和調整，降低不當用藥產生的風險，保障患者用藥安全。

參考文獻

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[3]李桃，龔光明，徐俊煒.惡性腫瘤化療患者醫院感染相關因素分析與臨床干預[J].中華醫院感染學雜志，2015，25（22）：5178-5180.

[5]朱歡，張鵬，羅嬌.重組人粒細胞集落刺激因子臨床應用合理性調查分析[J].四川醫學，2016，37（6）：661-664.

[6]林臻，黃倩倩，王萍.腫瘤患者醫院感染病原菌流行病學調查[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（13）：2924-2927.

[7]中國醫藥教育協會感染疾病專業委員會.抗菌藥物藥代動力學/藥效學理論臨床應用專家共識[J].中華結核和呼吸雜志，2018，41（6）：409-446.

[8]中國醫師協會急診醫師分會中國研究型醫院學會休克與膿毒癥專業委員會.中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）[J].感染、炎癥、修復，2019，20（1）：3-22.

[9]藥品不良反應信息通報（第8期）.蓮必治注射液與急性腎功能損害，羥乙基淀粉40、20氯化鈉注射液與腎功能損害，警惕克銀丸引起的肝損害和剝脫性皮炎.

[10]藥品不良反應信息通報（第60期）.關注含羥乙基淀粉類藥品的腎損傷及死亡率增加風險.

作者：呂亞青 鄭文燦 單位：曲靖市第一人民醫院