冶金業(yè)中毒事故因素分析

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1事故經(jīng)過(guò)

2006年6月4日,某鋼鐵公司燃?xì)獍l(fā)電二期工程高爐煤氣凈化系統(tǒng)中電除塵器和絲網(wǎng)脫水器引入高爐煤氣后,由兩臺(tái)循環(huán)水泵為電除塵器和絲網(wǎng)脫水器正常供水。6月10日上午，因絲網(wǎng)脫水器的供水水泵故障，值班人員把電除塵器和絲網(wǎng)脫水器的供水水泵和閥門(mén)全關(guān)閉，同時(shí)將水泵房的水泵和閥門(mén)全關(guān)閉。由于煤氣洗滌水泵房?jī)羲氐乃K，當(dāng)天二期工程項(xiàng)目部安排進(jìn)行水池清理，項(xiàng)目部安排民工當(dāng)天下午帶一臺(tái)水泵到煤氣洗滌房對(duì)水池進(jìn)行抽水,6月11日中午,水池內(nèi)水基本上抽干;13時(shí),3名相關(guān)人員到水泵房查看水泵房清理水池的情況，由于未采取防護(hù)措施，發(fā)生煤氣中毒，后施救人員也有3人中毒，造成了6人死亡的重大事故。

2冶金工廠煤氣危險(xiǎn)性安全分析

2.1煤氣性質(zhì)和特點(diǎn)

煤氣作為氣體燃料，具有輸送方便，操作簡(jiǎn)單，燃燒均勻，溫度、用量易于調(diào)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)，是工業(yè)生產(chǎn)的主要能源之一。煤氣中含有大量有毒氣體如一氧化碳、硫化氫．苯、酚、氨等。高爐煤氣和發(fā)生爐煤氣含一氧化碳高，吸人人體后，一氧化碳與血液中的血紅素化合，使血液失去輸氧能力，引起中樞神經(jīng)障礙，輕者頭疼、暈眩、耳鳴，惡心，嘔吐，重者出現(xiàn)意志障礙、嚴(yán)重昏迷甚至死亡。煤氣的主要成分是一氧化碳、氫、甲烷等可燃?xì)怏w，其中一氧化碳有毒。煤氣中還含有少量不可燃?xì)怏w，如氮、二氧化碳等。因此，煤氣安全事故分為中毒、火災(zāi)和爆炸三類(lèi)。

2.2煤氣的中毒原因

一是缺乏煤氣安全方面知識(shí)，如在發(fā)生事故后不戴防毒面具進(jìn)行搶救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，或在有煤氣的區(qū)域作業(yè)而不戴防毒面具。二是煤氣泄漏。存在泄漏煤氣的部位有高爐風(fēng)口、熱風(fēng)爐煤氣閘閥、高爐冷卻架、煤氣蝶閥組傳動(dòng)軸、煤氣管道的法蘭部位、煤氣鼓風(fēng)機(jī)周?chē)忍?，作業(yè)人員在這些區(qū)域作業(yè)最容易發(fā)生煤氣中毒事故。三是設(shè)備隱患。如水封有效高度不夠，放散管高度不夠。四是處理煤氣不徹底，沒(méi)有徹底切斷煤氣來(lái)源。

3事故性質(zhì)和原因

根據(jù)事故情況的調(diào)查，該事故是由于企業(yè)對(duì)二期工程項(xiàng)目管理不到位，安全責(zé)任不明確，安全措施不到位，作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，違章作業(yè)，監(jiān)管措施不到位導(dǎo)致的重大安全責(zé)任事故。造成事故的原因主要有兩方面。

3.1直接原因

循環(huán)水泵房?jī)羲刂械乃楦珊?，破壞了水封作用，煤氣倒竄入凈水池內(nèi)，導(dǎo)致人員中毒，是這次事故的直接原因。水池設(shè)計(jì)標(biāo)高-0.5米，水池底部標(biāo)高-4米，取水槽標(biāo)高-6米，水泵取水口標(biāo)高-5.5米，設(shè)計(jì)在最高水位-0.5米，最低水位-3米時(shí)，計(jì)算機(jī)顯示屏上有紅色閃爍報(bào)警。正常情況下，池內(nèi)水壓起到水封作用，煤氣不會(huì)竄入水池,當(dāng)發(fā)生最低水位報(bào)警時(shí)，水池中2.5米高的水位仍然可以起到水封作用。6月11日13時(shí)前，水池取水槽內(nèi)的水已基本抽干，已失去水封作用；供水管路中多功能水閥、蝶閥、閘閥隔斷煤氣功能不可靠；供水管路中U型彎水柱起不到水封作用，造成煤氣由電除塵器、絲網(wǎng)脫水器通過(guò)供水管路倒竄至水池內(nèi)，從而導(dǎo)致人員中毒死亡。

3.2間接原因

3.2.1安全管理存在漏洞

①電除塵器和絲網(wǎng)脫水器引入高爐煤氣后，水泵房成為煤氣管理的重點(diǎn)區(qū)域，二期工程項(xiàng)目部安排清池時(shí)，未制定清池方案，未對(duì)有關(guān)安全事項(xiàng)做出安排，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)專(zhuān)業(yè)人員監(jiān)護(hù)。②燃?xì)獍l(fā)電廠二車(chē)間管理人員明知水泵房是重點(diǎn)防煤氣中毒區(qū)域，卻未及時(shí)采取措施隔斷煤氣，也未安排人員進(jìn)行煤氣檢測(cè)。③設(shè)計(jì)單位在水循環(huán)系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)，沒(méi)有考慮到非正常情況下管路上有效隔斷煤氣的裝置。④發(fā)電二期工程邊施工、邊調(diào)試、邊運(yùn)行，在循環(huán)水泵房還未完全達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求的情況下，于6月4日引高爐煤氣至電除塵器和絲網(wǎng)脫水器，使尚不具備安全條件的設(shè)備系統(tǒng)成為煤氣受限區(qū)，存在重大隱患。

3.2.2員工安全意識(shí)不強(qiáng)

安全責(zé)任制不落實(shí)，未對(duì)民工進(jìn)行安全知識(shí)教育，未制定安全管理和防范措施。清池的工人安全意識(shí)不強(qiáng)，沒(méi)有任何在煤氣受限區(qū)作業(yè)的安全知識(shí)。

3.2.3應(yīng)急救援缺乏科學(xué)性

應(yīng)急救援預(yù)案要求每季度做一次演練，事故發(fā)生之前沒(méi)有按要求進(jìn)行演練，事故發(fā)生后未立即對(duì)事故區(qū)域?qū)嵤┙鋰?yán)。救護(hù)人員缺乏針對(duì)特殊環(huán)境的施救經(jīng)驗(yàn)。本次事故中水池中環(huán)境悶熱、陰暗、地面濕滑、救援環(huán)境生疏，施救人員容易滑跌、出汗，造成所帶鼻夾脫落，導(dǎo)致施救人員煤氣中毒死亡，造成事故擴(kuò)大。

4針對(duì)本次事故應(yīng)采取的防范措施

一是建議在供水管路上安裝可靠的煤氣阻斷裝置，增加一道煤氣U型水封和循環(huán)水池低水位自動(dòng)補(bǔ)水功能，并完善低水位聲光報(bào)警。在循環(huán)水泵房等煤氣區(qū)域，設(shè)置固定式煤氣監(jiān)測(cè)點(diǎn)及報(bào)警裝置。二是建議加強(qiáng)管網(wǎng)運(yùn)行壓力管網(wǎng)壓力控制，完備煤氣管網(wǎng)運(yùn)行壓力超高聲光報(bào)警及放散。三是建立健全落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，補(bǔ)充完善現(xiàn)場(chǎng)安全管理、煤氣區(qū)域作業(yè)以及防止煤氣倒竄的相關(guān)規(guī)定。四是建議加強(qiáng)救援隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)煤氣防護(hù)人員的安全教育培訓(xùn)，不斷提高防護(hù)人員的素質(zhì)和水平，增加特殊作業(yè)環(huán)境、多種呼吸器械的演練使用。五是建議加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家關(guān)于建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”的規(guī)定，切實(shí)搞好竣工調(diào)試期間的安全工作，保證項(xiàng)目的安全生產(chǎn)。六是加強(qiáng)對(duì)外協(xié)工程和外來(lái)務(wù)工人員的管理，對(duì)工程承包隊(duì)伍的資質(zhì)和民工素質(zhì)要嚴(yán)格要求，并加強(qiáng)教育培訓(xùn)。七是認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家有關(guān)危險(xiǎn)化學(xué)品的相關(guān)規(guī)定；在作業(yè)場(chǎng)所的醒目位置應(yīng)設(shè)置安全警示標(biāo)志、安全認(rèn)知卡、重大危險(xiǎn)源分布圖；要制定重大危險(xiǎn)源管理制度，完善重大危險(xiǎn)源應(yīng)急救援預(yù)案并組織演練，進(jìn)一步明確監(jiān)管責(zé)任，完善監(jiān)控措施。

5幾點(diǎn)教訓(xùn)和思考

為了有效預(yù)防煤氣中毒，要嚴(yán)格遵守煤氣安全規(guī)程的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)煤氣的安全防護(hù)外，同時(shí)要做到：第一，煤氣設(shè)施的設(shè)計(jì)必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求。第二，制訂煤氣設(shè)備的維修制度，及時(shí)檢查，發(fā)現(xiàn)泄漏及時(shí)處理；對(duì)煤氣實(shí)行分級(jí)管理，將作業(yè)區(qū)域分成一、二、三類(lèi)煤氣危險(xiǎn)區(qū)域，并明確相應(yīng)級(jí)別的安全防護(hù)。第三，經(jīng)常檢查煤氣設(shè)備的嚴(yán)密性，防止煤氣泄漏，發(fā)現(xiàn)設(shè)備冒出煤氣或帶煤氣作業(yè)，要佩戴防毒面具。第四，新建或大修后的設(shè)備，要進(jìn)行強(qiáng)度及嚴(yán)密性試驗(yàn)，合格后方可投產(chǎn)。第五，進(jìn)入煤氣設(shè)備內(nèi)作業(yè)時(shí)，一氧化碳含量及允許工作時(shí)間應(yīng)符合國(guó)家規(guī)定衛(wèi)生工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。第六，要可靠地切斷煤氣來(lái)源，水封閥門(mén)不能作為單獨(dú)的切斷裝置。煤氣系統(tǒng)中水封要保持一定的高度，生產(chǎn)中要經(jīng)常保持溢流。第七，在煤氣設(shè)備內(nèi)清掃檢修時(shí)，必須將殘存煤氣處理完畢。對(duì)煤氣區(qū)域的工作場(chǎng)所，要經(jīng)常進(jìn)行空氣中一氧化碳含量分析。