冶金業中毒事故因素分析
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1事故經過
2006年6月4日,某鋼鐵公司燃氣發電二期工程高爐煤氣凈化系統中電除塵器和絲網脫水器引入高爐煤氣后,由兩臺循環水泵為電除塵器和絲網脫水器正常供水。6月10日上午，因絲網脫水器的供水水泵故障，值班人員把電除塵器和絲網脫水器的供水水泵和閥門全關閉，同時將水泵房的水泵和閥門全關閉。由于煤氣洗滌水泵房凈水池的水臟，當天二期工程項目部安排進行水池清理，項目部安排民工當天下午帶一臺水泵到煤氣洗滌房對水池進行抽水,6月11日中午,水池內水基本上抽干;13時,3名相關人員到水泵房查看水泵房清理水池的情況，由于未采取防護措施，發生煤氣中毒，后施救人員也有3人中毒，造成了6人死亡的重大事故。
2冶金工廠煤氣危險性安全分析
2.1煤氣性質和特點
煤氣作為氣體燃料，具有輸送方便，操作簡單，燃燒均勻，溫度、用量易于調節等優點，是工業生產的主要能源之一。煤氣中含有大量有毒氣體如一氧化碳、硫化氫．苯、酚、氨等。高爐煤氣和發生爐煤氣含一氧化碳高，吸人人體后，一氧化碳與血液中的血紅素化合，使血液失去輸氧能力，引起中樞神經障礙，輕者頭疼、暈眩、耳鳴，惡心，嘔吐，重者出現意志障礙、嚴重昏迷甚至死亡。煤氣的主要成分是一氧化碳、氫、甲烷等可燃氣體，其中一氧化碳有毒。煤氣中還含有少量不可燃氣體，如氮、二氧化碳等。因此，煤氣安全事故分為中毒、火災和爆炸三類。
2.2煤氣的中毒原因
一是缺乏煤氣安全方面知識，如在發生事故后不戴防毒面具進行搶救，導致事故擴大，或在有煤氣的區域作業而不戴防毒面具。二是煤氣泄漏。存在泄漏煤氣的部位有高爐風口、熱風爐煤氣閘閥、高爐冷卻架、煤氣蝶閥組傳動軸、煤氣管道的法蘭部位、煤氣鼓風機周圍等處，作業人員在這些區域作業最容易發生煤氣中毒事故。三是設備隱患。如水封有效高度不夠，放散管高度不夠。四是處理煤氣不徹底，沒有徹底切斷煤氣來源。
3事故性質和原因
根據事故情況的調查，該事故是由于企業對二期工程項目管理不到位，安全責任不明確，安全措施不到位，作業人員安全意識不強，違章作業，監管措施不到位導致的重大安全責任事故。造成事故的原因主要有兩方面。
3.1直接原因
循環水泵房凈水池中的水抽干后，破壞了水封作用，煤氣倒竄入凈水池內，導致人員中毒，是這次事故的直接原因。水池設計標高-0.5米，水池底部標高-4米，取水槽標高-6米，水泵取水口標高-5.5米，設計在最高水位-0.5米，最低水位-3米時，計算機顯示屏上有紅色閃爍報警。正常情況下，池內水壓起到水封作用，煤氣不會竄入水池,當發生最低水位報警時，水池中2.5米高的水位仍然可以起到水封作用。6月11日13時前，水池取水槽內的水已基本抽干，已失去水封作用；供水管路中多功能水閥、蝶閥、閘閥隔斷煤氣功能不可靠；供水管路中U型彎水柱起不到水封作用，造成煤氣由電除塵器、絲網脫水器通過供水管路倒竄至水池內，從而導致人員中毒死亡。
3.2間接原因
3.2.1安全管理存在漏洞
①電除塵器和絲網脫水器引入高爐煤氣后，水泵房成為煤氣管理的重點區域，二期工程項目部安排清池時，未制定清池方案，未對有關安全事項做出安排，現場無專業人員監護。②燃氣發電廠二車間管理人員明知水泵房是重點防煤氣中毒區域，卻未及時采取措施隔斷煤氣，也未安排人員進行煤氣檢測。③設計單位在水循環系統設計時，沒有考慮到非正常情況下管路上有效隔斷煤氣的裝置。④發電二期工程邊施工、邊調試、邊運行，在循環水泵房還未完全達到標準要求的情況下，于6月4日引高爐煤氣至電除塵器和絲網脫水器，使尚不具備安全條件的設備系統成為煤氣受限區，存在重大隱患。
3.2.2員工安全意識不強
安全責任制不落實，未對民工進行安全知識教育，未制定安全管理和防范措施。清池的工人安全意識不強，沒有任何在煤氣受限區作業的安全知識。
3.2.3應急救援缺乏科學性
應急救援預案要求每季度做一次演練，事故發生之前沒有按要求進行演練，事故發生后未立即對事故區域實施戒嚴。救護人員缺乏針對特殊環境的施救經驗。本次事故中水池中環境悶熱、陰暗、地面濕滑、救援環境生疏，施救人員容易滑跌、出汗，造成所帶鼻夾脫落，導致施救人員煤氣中毒死亡，造成事故擴大。
4針對本次事故應采取的防范措施
一是建議在供水管路上安裝可靠的煤氣阻斷裝置，增加一道煤氣U型水封和循環水池低水位自動補水功能，并完善低水位聲光報警。在循環水泵房等煤氣區域，設置固定式煤氣監測點及報警裝置。二是建議加強管網運行壓力管網壓力控制，完備煤氣管網運行壓力超高聲光報警及放散。三是建立健全落實安全生產責任制，補充完善現場安全管理、煤氣區域作業以及防止煤氣倒竄的相關規定。四是建議加強救援隊伍建設，加強煤氣防護人員的安全教育培訓，不斷提高防護人員的素質和水平，增加特殊作業環境、多種呼吸器械的演練使用。五是建議加強建設項目的安全管理，嚴格執行國家關于建設項目安全設施“三同時”的規定，切實搞好竣工調試期間的安全工作，保證項目的安全生產。六是加強對外協工程和外來務工人員的管理，對工程承包隊伍的資質和民工素質要嚴格要求，并加強教育培訓。七是認真執行國家有關危險化學品的相關規定；在作業場所的醒目位置應設置安全警示標志、安全認知卡、重大危險源分布圖；要制定重大危險源管理制度，完善重大危險源應急救援預案并組織演練，進一步明確監管責任，完善監控措施。
5幾點教訓和思考
為了有效預防煤氣中毒，要嚴格遵守煤氣安全規程的有關規定，加強煤氣的安全防護外，同時要做到：第一，煤氣設施的設計必須符合國家標準和規范的要求。第二，制訂煤氣設備的維修制度，及時檢查，發現泄漏及時處理；對煤氣實行分級管理，將作業區域分成一、二、三類煤氣危險區域，并明確相應級別的安全防護。第三，經常檢查煤氣設備的嚴密性，防止煤氣泄漏，發現設備冒出煤氣或帶煤氣作業，要佩戴防毒面具。第四，新建或大修后的設備，要進行強度及嚴密性試驗，合格后方可投產。第五，進入煤氣設備內作業時，一氧化碳含量及允許工作時間應符合國家規定衛生工作標準的要求。第六，要可靠地切斷煤氣來源，水封閥門不能作為單獨的切斷裝置。煤氣系統中水封要保持一定的高度，生產中要經常保持溢流。第七，在煤氣設備內清掃檢修時，必須將殘存煤氣處理完畢。對煤氣區域的工作場所，要經常進行空氣中一氧化碳含量分析。