支持醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的財(cái)政政策分析
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一、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本情況
雞澤縣自2011年起，實(shí)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，對(duì)政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置等發(fā)展支出，由縣政府根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃統(tǒng)籌安排。人員經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)等運(yùn)行成本通過(guò)服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償，政府補(bǔ)助按照“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助”的辦法核定。對(duì)實(shí)行村一體化管理的行政村衛(wèi)生室藥品零差率銷售給予補(bǔ)助，補(bǔ)助資金由省、市、縣按比例分擔(dān)。對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)助，按照基本公共衛(wèi)生的種類，確定了合理的比例。在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度方面，創(chuàng)新了多渠道補(bǔ)償機(jī)制。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物零差率銷售，取消的15%藥品加成部分，通過(guò)醫(yī)?；鸷拓?cái)政補(bǔ)助資金雙渠道予以補(bǔ)償。對(duì)經(jīng)常性收支實(shí)行“明確范圍、核定收支、差額補(bǔ)助、總量控制”的管理方式，對(duì)建設(shè)發(fā)展項(xiàng)目實(shí)行“核定計(jì)劃、專項(xiàng)補(bǔ)助、包干使用、績(jī)效考評(píng)”的管理方式。此外，對(duì)符合設(shè)置規(guī)劃的村衛(wèi)生室，政府采取定額補(bǔ)助的方法給予支持，對(duì)其承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)所需支出，由基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)中按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)安排。
1.建立了穩(wěn)定補(bǔ)助渠道。落實(shí)政府專項(xiàng)補(bǔ)助和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)常性收入仍不足以彌補(bǔ)經(jīng)常性支出的差額部分，由縣級(jí)政府在年度預(yù)算中足額安排。
2.制定了具體的補(bǔ)助辦法。根據(jù)政府衛(wèi)生投入政策，結(jié)合本地實(shí)際制定科學(xué)合理、全面細(xì)致的經(jīng)常性收支核定和差額補(bǔ)助具體辦法，提高績(jī)效考核結(jié)果的準(zhǔn)確性，確保補(bǔ)助資金及時(shí)足額到位。
3.實(shí)施收支兩條線管理。嚴(yán)格落實(shí)國(guó)庫(kù)集中收付管理辦法，實(shí)行收支兩條線，基本醫(yī)療服務(wù)等收入全額上繳，開(kāi)展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)所需的經(jīng)常性支出由政府核定并全額安排。
4.鼓勵(lì)合理創(chuàng)收。在核定收支、核定補(bǔ)助不變的前提下，鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)提高服務(wù)水平、改善服務(wù)質(zhì)量、增加服務(wù)項(xiàng)目獲得合理收入和利潤(rùn)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲取的合理利潤(rùn)全部留用，50%用于事業(yè)發(fā)展，50%用于職工獎(jiǎng)勵(lì)。
5.設(shè)立事業(yè)發(fā)展基金。效益好的單位按照醫(yī)療收入5%的比例提取事業(yè)發(fā)展基金，繳入社保專戶，專項(xiàng)用于保障衛(wèi)生院事業(yè)發(fā)展。
6.設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)基金?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自實(shí)行藥品零差率開(kāi)始，每月按其業(yè)務(wù)收入的1%提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，專項(xiàng)用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療事故賠償，防范債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金在經(jīng)常性支出中列支。
二、相關(guān)建議
(一)考慮到縣級(jí)綜合改革財(cái)政壓力很大，建議中央加大基層綜合改革的補(bǔ)助力度，并列入補(bǔ)助基數(shù)?；鶎泳C合改革是醫(yī)改的新生事物，財(cái)政部已拿了一部分資金支持地方，但總量偏少。建議中央進(jìn)一步增加獎(jiǎng)補(bǔ)資金數(shù)額，并將補(bǔ)助資金列入補(bǔ)助基數(shù)。
(二)考慮到做好基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支核定工作仍有難度，建議國(guó)家繼續(xù)出臺(tái)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支核定的細(xì)則和政策。完善基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度，規(guī)范財(cái)務(wù)記賬科目，建立以服務(wù)質(zhì)量為核心、以崗位責(zé)任與績(jī)效為基礎(chǔ)的考核和激勵(lì)制度，切實(shí)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收支監(jiān)管。
(三)考慮到基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目資金使用缺乏具體的規(guī)定，建議國(guó)家明確分項(xiàng)目支出標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家制訂了基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目類別，但各項(xiàng)所占補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的比例，沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，盡管河北省根據(jù)各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)人數(shù)和任務(wù)情況，出臺(tái)了所占補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的比例，但基本公共衛(wèi)生開(kāi)支內(nèi)容沒(méi)有明確范圍，且完成的目標(biāo)和任務(wù)量也不好考核，各地在具體執(zhí)行中沒(méi)有可依據(jù)的量化標(biāo)準(zhǔn)，績(jī)效考核難度較大。建議國(guó)家制定基本公共衛(wèi)生分項(xiàng)目的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，按工作量撥付資金。
(四)考慮到績(jī)效工資基礎(chǔ)部分和獎(jiǎng)勵(lì)部分比例不合理，建議允許地方自行確定績(jī)效工資的比例?？?jī)效工資是績(jī)效考核的結(jié)果體現(xiàn)，如果績(jī)效考核不能如實(shí)反映實(shí)際績(jī)效，拉不開(kāi)績(jī)效差距，職工的收入水平也難以拉開(kāi)差距，長(zhǎng)期下去，就會(huì)回到“大鍋飯”機(jī)制。目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照事業(yè)單位和公教人員工資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行基礎(chǔ)部分70%，獎(jiǎng)勵(lì)部分30%的標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有體現(xiàn)醫(yī)療部分多勞多得的原則，不能提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。建議國(guó)家出臺(tái)政策，允許地方自行確定績(jī)效工資的比例。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平不高，農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療條件亟待改善。
(五)考慮到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平不高，農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療條件亟待改善，建議建立全方位、多渠道、多元化的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金籌措和服務(wù)機(jī)制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級(jí)，普遍存在人才匱乏、設(shè)備不足的現(xiàn)象，甚至連心電圖機(jī)、半自動(dòng)生化分析儀、洗胃機(jī)等必備設(shè)備也沒(méi)有。因此，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能滿足參合農(nóng)民的醫(yī)療需求，農(nóng)民患者在當(dāng)?shù)仉y以得到有效治療，半數(shù)以上的病人在縣或縣以上醫(yī)院住院，不僅增加了農(nóng)民的費(fèi)用支出、加重了農(nóng)民看病負(fù)擔(dān)、造成了農(nóng)民看病困難，同時(shí)在一定程度上又造成鄉(xiāng)村醫(yī)療資源的閑置。政府不僅需要解決農(nóng)民無(wú)處看病的問(wèn)題，而且更需要解決農(nóng)民無(wú)錢(qián)看病的問(wèn)題。但是，政府有限的財(cái)力與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的需求仍然是一對(duì)突出矛盾。因此，在政府推動(dòng)和財(cái)政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)中，必須在整合衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上，最大限度地減少資源浪費(fèi)，從而提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的效率和服務(wù)水平。這就要求:在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布點(diǎn)上要根據(jù)農(nóng)民需求、政府財(cái)力和當(dāng)?shù)貙?shí)際，本著資源共享、按需布點(diǎn)、區(qū)域設(shè)置的原則，建立和完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系;在農(nóng)村醫(yī)療和計(jì)生機(jī)構(gòu)的關(guān)系上要本著整合資源、服務(wù)農(nóng)民、減少浪費(fèi)的原則，打破條塊分割，提高服務(wù)能力、減少設(shè)備閑置、節(jié)約醫(yī)療資源;在管理體制上是應(yīng)整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步深化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革，理順鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人、財(cái)、物管理體制和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金的運(yùn)作機(jī)制;在服務(wù)體制上要引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，在充分發(fā)揮財(cái)政資金引導(dǎo)和帶動(dòng)的同時(shí)，積極挖掘社會(huì)潛力。
(六)考慮到管理上的障礙，建議明確各級(jí)承擔(dān)的責(zé)任，探索農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金籌措和管理的長(zhǎng)效機(jī)制。明確農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金投入范圍，對(duì)屬于公共服務(wù)范疇、私人無(wú)力承擔(dān)、市場(chǎng)無(wú)法保障的公共產(chǎn)品和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，所需資金應(yīng)該由財(cái)政直接投入。在各級(jí)政府的責(zé)任和分工上，要根據(jù)政府間的財(cái)力和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作實(shí)際，適當(dāng)調(diào)整不同層級(jí)財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入的分工，將大額資金的籌集任務(wù)定位在中央、省級(jí)和市級(jí)財(cái)政，縣鄉(xiāng)財(cái)政主要負(fù)責(zé)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金運(yùn)作過(guò)程中的管理和支付工作。具體說(shuō)來(lái)就是:在資金籌措上要通過(guò)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，加大中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系投入的力度;在管理機(jī)制上要認(rèn)真克服重投入、輕管理的現(xiàn)象，按照保大兼小、預(yù)防為主的方針，改進(jìn)和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度;在醫(yī)療救助上要堅(jiān)持政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)作、公眾參與、社會(huì)監(jiān)督、動(dòng)態(tài)管理的原則，分別制定特困救助、醫(yī)療救助和大病救助標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建有效的農(nóng)村疾病防控體系，從而使貧困群眾享受到小病能治、疾病預(yù)防、大病有救的醫(yī)療保障。
作者：霍玲 高靜 單位：雞澤縣財(cái)政局