新醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能的比較
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英聯(lián)邦其他國(guó)家、德國(guó)、法國(guó)和意大利等國(guó)家也采用類似英國(guó)全科醫(yī)生的形式進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。市場(chǎng)主導(dǎo)型。美國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特征主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。首先，美國(guó)是世界上商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)最為普及的國(guó)家，而健康維護(hù)組織（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商業(yè)保險(xiǎn)的兩大管理組織之一，在HMO這一組織中，基本保健醫(yī)師（primarycarephysician）也擁有如同英國(guó)的全科醫(yī)生一樣的職責(zé)，包括公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，而且只有通過基本保健醫(yī)師的同意，患者才可去醫(yī)院就診[5]。其次，美國(guó)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這一機(jī)構(gòu)，美國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是聯(lián)邦政府資助的基本醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，主要是服務(wù)于社區(qū)內(nèi)那些沒有醫(yī)療保險(xiǎn)和弱勢(shì)的人群[6]。
改革開放以來，我國(guó)的城市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的公益性機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)樽载?fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)體，公益性功能弱化。近年來，“看病難”、“看病貴”問題日益突出，人民群眾對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)回歸公益性的呼聲越來越高?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009）及相關(guān)政策文件將社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)界定為主要提供公共產(chǎn)品的公益性機(jī)構(gòu)。新醫(yī)改后，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)屬性以及世界各國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)特征已完全一致，這也佐證了我國(guó)新醫(yī)改對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位的合理和科學(xué)。在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的改革過程中，國(guó)內(nèi)多位學(xué)者曾對(duì)實(shí)施過程中的效果進(jìn)行過評(píng)估，且均認(rèn)為實(shí)施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚嵐（2010）[8]等指出：我國(guó)大多數(shù)地區(qū)均按照藥品15%的差價(jià)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品零差價(jià)的政策進(jìn)行補(bǔ)償，但其原先藥品加成率都超過30%；藥品零差價(jià)政策的實(shí)施實(shí)際上導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入的下降，進(jìn)而必然導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革動(dòng)力不足以及盡可能通過其他方式彌補(bǔ)收入損失的狀況。按照新醫(yī)改的總體規(guī)劃，2009—2011年是社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的重點(diǎn)實(shí)施階段，預(yù)期2011年底完成社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能轉(zhuǎn)變，而國(guó)內(nèi)尚未有文獻(xiàn)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)三年綜合改革結(jié)束后的效果進(jìn)行評(píng)估報(bào)道。因此，本文的研究目的是通過對(duì)新醫(yī)改實(shí)施前后（2008—2011年）我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的各相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以驗(yàn)證社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能是否已轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┙诔杀緝r(jià)格的基本醫(yī)療服務(wù)和免費(fèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性機(jī)構(gòu)，同時(shí)也驗(yàn)證上述文獻(xiàn)中所提及的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能轉(zhuǎn)變改革的問題是否已得到了解決。
新醫(yī)改前后我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)與功能的比較
1.機(jī)構(gòu)規(guī)模的變化
醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模通常采用醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員總數(shù)和病床總數(shù)三個(gè)指標(biāo)來衡量。本文也采用上述三個(gè)指標(biāo)來衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)模變化。表1提示：2008—2011年社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)模出現(xiàn)了兩類變化。首先，對(duì)于全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)模總量而言，2011年衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生人員和床位三者總數(shù)分別為新醫(yī)改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次，對(duì)于每所社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)模而言，2008—2011年期間衛(wèi)生人員和床位數(shù)的年均增長(zhǎng)率分別為4.1%和1.9%，即新醫(yī)改前后每所社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)?；疚从凶兓?。由上述可知：新醫(yī)改前后我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)模變化主要體現(xiàn)在機(jī)構(gòu)的數(shù)量得到了較大增長(zhǎng)，而對(duì)于單個(gè)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，其規(guī)模則未有變動(dòng)?！蛾P(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》（1999）等一系列規(guī)章制度均明確規(guī)定原則上一所街道設(shè)置一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，據(jù)表1所示，在2011年社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總量已超過街道數(shù)量的10%；然而在2010年社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)已與街道數(shù)持平，不需要再有這么大的增長(zhǎng)。
2.門診與住院業(yè)務(wù)量的變化
同上述社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在新醫(yī)改前后的規(guī)模變化情況基本一致，全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)總量的變化也出現(xiàn)了兩種情況，即全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)總量的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)高于每所機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)，其主要原因也在于機(jī)構(gòu)數(shù)量的快速增長(zhǎng)。具體結(jié)果為：在2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診人次總量和入院總?cè)藬?shù)年均增長(zhǎng)率分別為33.4%和33.8%；2011年二者總數(shù)均為2008年的2.4倍；對(duì)于每所社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的診療人次和入院人數(shù)在2008—2011年期間年均增長(zhǎng)率均為7%，但在新醫(yī)改實(shí)施后的2009—2011年期間門診人次數(shù)、入院人數(shù)和平均住院日等幾乎未有任何變化（見表2）。表2結(jié)果同時(shí)顯示：社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診人次占全國(guó)各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總門診人次數(shù)的比例在2008-2011年期間歷年均呈上升趨勢(shì)，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診人次總量的增加主要源于機(jī)構(gòu)總量的增加而非單個(gè)機(jī)構(gòu)門診人次數(shù)的增加所致，因而，可以推論出：新醫(yī)改以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展未能實(shí)現(xiàn)引導(dǎo)門診服務(wù)由公立醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)移和分流，即未能實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)”的目的。
3.門診與住院費(fèi)用的變化
在2009年新醫(yī)改之前，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是以市場(chǎng)為導(dǎo)向的發(fā)展方式，而新醫(yī)改之后社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能被定位為公益性機(jī)構(gòu)，新醫(yī)改對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革的主要內(nèi)容包括藥品零差價(jià)、機(jī)構(gòu)債務(wù)的政府負(fù)責(zé)、機(jī)構(gòu)房屋與設(shè)備等固定資產(chǎn)由政府財(cái)政投入等。其中，藥品零差價(jià)是在短期內(nèi)影響最大的改革內(nèi)容，因?yàn)槿珖?guó)范圍內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原先的藥品加成率最低在30%，因而藥品零差價(jià)的實(shí)施應(yīng)使得社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)藥費(fèi)有較大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診次均費(fèi)用和住院次均費(fèi)用均呈歷年連續(xù)降低趨勢(shì)，而且二者次均藥費(fèi)的連續(xù)下降速度更為明顯。2011年社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用為81.5元，較新醫(yī)改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均費(fèi)用為2315.1元，較2008年降低了7.9%；對(duì)于2011年次均門診和住院藥費(fèi)分別較2008年降低了12.9%和11.9%。由上述數(shù)據(jù)可以看出：新醫(yī)改已對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供產(chǎn)生了影響，但從全國(guó)范圍內(nèi)來看，藥品加成率仍遠(yuǎn)未達(dá)到零加成的目的。國(guó)家原先允許各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)藥品實(shí)行15%的加成，即在藥品進(jìn)醫(yī)院價(jià)格的基礎(chǔ)上加成15%，但就實(shí)際而言，據(jù)上文所述，全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品加成率均超過30%，甚至某些省份超過60%。因此，表3數(shù)據(jù)所示的2011年社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用較2008年降低了12%左右，連最基本的15%的藥品加成率都未達(dá)到，離30%的最低目標(biāo)就更有一大段距離了。而且由上述數(shù)據(jù)可知，在藥品費(fèi)用下降12%的情況下，均次總門診和住院費(fèi)用并未得到相應(yīng)比例的降低。
4.國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供情況
社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要功能除上述醫(yī)療服務(wù)的提供外，公共衛(wèi)生服務(wù)也是其核心內(nèi)容之一。新醫(yī)改之前，衛(wèi)生部等有關(guān)部門已將提供公共衛(wèi)生服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要功能之一，而且諸如預(yù)防接種等已為免費(fèi)提供。新醫(yī)改之后，衛(wèi)生部于2009年制定了《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，主要包括了10個(gè)類別的公共衛(wèi)生服務(wù)。2011年衛(wèi)生部又制定了《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》是在前10個(gè)類別的基礎(chǔ)上新增加了傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項(xiàng)目，共計(jì)11項(xiàng)公共衛(wèi)生工作。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展上述免費(fèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)獲得了政府財(cái)政的專項(xiàng)補(bǔ)償，2009年是按照社區(qū)常住人口的數(shù)量以人均15元的標(biāo)準(zhǔn)撥付；2011年該標(biāo)準(zhǔn)提升到人均25元。作為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的基礎(chǔ)工作，全國(guó)城市社區(qū)居民健康檔案管理率于2011年已達(dá)到54.8%，其中電子健康檔案管理率達(dá)到了30%，其余各項(xiàng)工作已逐步在開展，但尚未有全國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。
由上述可知，新醫(yī)改之后，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已開始規(guī)范和系統(tǒng)地將免費(fèi)提供全國(guó)統(tǒng)一的基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為其核心功能之一，而且該項(xiàng)經(jīng)費(fèi)由政府按社區(qū)常住人口的人頭數(shù)撥付于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這是我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位轉(zhuǎn)變的最主要特征之一。按照目前的實(shí)施情況而言，在三年時(shí)間內(nèi)尚不可能全部實(shí)現(xiàn)，因而其實(shí)施效果也無法在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行衡量，但該功能改革的措施和思路是值得肯定的。
政策建議
1.社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能仍需進(jìn)一步轉(zhuǎn)變和調(diào)整
新醫(yī)改政策以及后續(xù)的配套方案對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位與發(fā)展方向的界定是完全符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念與本質(zhì)屬性的，也與發(fā)達(dá)國(guó)家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特征相吻合。但根據(jù)上文提示：雖然新醫(yī)改對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能改革的定位和方向是科學(xué)的，但在具體落實(shí)上仍存在較大的出入。相較于新醫(yī)改之前，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)依然不是低價(jià)，更不用說按照成本價(jià)格提供醫(yī)療服務(wù)了。當(dāng)前限制社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)按照成本價(jià)格提供的因素有很多，最主要的應(yīng)該是目前尚無統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的清晰界定。哪些服務(wù)屬于基本醫(yī)療服務(wù)，或者說哪些醫(yī)療服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)或必須承擔(dān)的，以及這些基本醫(yī)療服務(wù)的核定價(jià)格是限制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的核心要素。對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，上文已述，國(guó)家已有了統(tǒng)一的指導(dǎo)規(guī)范，而對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)，國(guó)家也應(yīng)盡快出臺(tái)類似于國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范，可稱之為國(guó)家基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。由于社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的疾病種類和內(nèi)容不會(huì)太多，可以實(shí)行以按病種付費(fèi)為主的方式制定出基本醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格目錄以指導(dǎo)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)提供。另外，目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)采取兩種截然不同的方式在提供服務(wù)，且存在著邏輯上的錯(cuò)誤。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所提供免費(fèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)是政府財(cái)政按照社區(qū)服務(wù)人口的數(shù)量以人頭付費(fèi)的方式進(jìn)行，而其所提供的醫(yī)療服務(wù)是實(shí)行高于成本價(jià)格的按照醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格收費(fèi)，這種雙重的服務(wù)提供方式，再加上目前基本公共衛(wèi)生服務(wù)尚未有系統(tǒng)的績(jī)效考核辦法，客觀上使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)更不重視基本公共衛(wèi)生服務(wù)，這樣就可以“創(chuàng)造出”更多的醫(yī)療服務(wù)對(duì)象。因此，只有在國(guó)家基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范及基于成本的價(jià)格目錄出臺(tái)之后，再結(jié)合現(xiàn)行的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能才能實(shí)現(xiàn)真正轉(zhuǎn)變；也只有在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以近于成本價(jià)格提供了基本醫(yī)療服務(wù)、同時(shí)免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的情況下，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位才徹底轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C(jī)構(gòu)。就目前而言，基本醫(yī)療服務(wù)的界定還需在理論上研制，現(xiàn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)目錄也尚需實(shí)踐的檢驗(yàn)和修正。因而，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位的完全轉(zhuǎn)變尚需要較長(zhǎng)一段時(shí)間方能實(shí)現(xiàn)。
2.社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配套改革需進(jìn)一步深化和落實(shí)
首先，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制必須進(jìn)一步明確和落實(shí)。上文已述，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》（2010）對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償內(nèi)容進(jìn)行了界定，其財(cái)政投入被明確為主要由縣級(jí)政府承擔(dān)。自分稅制改革以來，在全國(guó)范圍內(nèi)，縣級(jí)政府的財(cái)力增長(zhǎng)遠(yuǎn)低于其所負(fù)責(zé)的公共服務(wù)支出的增長(zhǎng)速度?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于縣級(jí)基本財(cái)力保障機(jī)制運(yùn)行情況的報(bào)告》（2012）指出：新醫(yī)改開始之年的2009年，全國(guó)基本財(cái)力入不敷出的縣占全國(guó)縣級(jí)政府總數(shù)的28.7%。因而，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性改革必然對(duì)較多地區(qū)的縣級(jí)財(cái)政造成較大負(fù)擔(dān)，同時(shí)也難以得到真正貫徹[9]。這也是上文所提的藥品零加成政策實(shí)施后，均次門診或住院藥品費(fèi)用未真正體現(xiàn)出藥品零加成的主要原因之一。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革的核心是在明確財(cái)政投入補(bǔ)償依據(jù)的前提下，基于不同縣級(jí)財(cái)政的壓力，實(shí)行縣級(jí)財(cái)政與上級(jí)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付共同負(fù)責(zé)的政策，以真正理清社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，同時(shí)將其嚴(yán)格落實(shí)，以保障社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能的轉(zhuǎn)變。其次，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入分配機(jī)制亟待改革和解決。新醫(yī)改之前，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員均是以市場(chǎng)為導(dǎo)向的。Yip(2010)對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生行為做出了精確的闡述，即醫(yī)生的收入同所開具處方的藥品及醫(yī)學(xué)檢查的價(jià)格呈正比例；如果不改變醫(yī)生的工作量與收入的關(guān)聯(lián)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是難以擺脫市場(chǎng)導(dǎo)向的，也不可能真正將社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C(jī)構(gòu)[10]。新醫(yī)改之后，雖然社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行了績(jī)效工資等制度，但醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效工資依然未擺脫與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量等關(guān)聯(lián)。在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制、財(cái)政投入依據(jù)明確之后，醫(yī)務(wù)人員的收入分配機(jī)制需要重新界定。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)工作崗位不同而設(shè)置科學(xué)合理的崗位職責(zé)，醫(yī)務(wù)人員的收入應(yīng)根據(jù)其既定的崗位職責(zé)以及完成崗位工作的情況來進(jìn)行系統(tǒng)績(jī)效考核。醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)與績(jī)效考核的原則應(yīng)保證醫(yī)務(wù)人員的收入與兩項(xiàng)內(nèi)容無關(guān)聯(lián)，即與所開具處方的內(nèi)容無關(guān)聯(lián)、與機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)收入無關(guān)聯(lián)；而與兩項(xiàng)內(nèi)容必有關(guān)聯(lián)，即與服務(wù)對(duì)象（包括患者與公共衛(wèi)生服務(wù)健康人群的滿意度）有關(guān)聯(lián)、與基于崗位職責(zé)完成情況的績(jī)效考核結(jié)果有關(guān)聯(lián)。因而，建立一套科學(xué)的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入分配與績(jī)效考核指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)是推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的必要條件和配套政策。
3.加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)與提高其在社區(qū)衛(wèi)生工作中的地位
上文已述，我國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最大區(qū)別是國(guó)外的社區(qū)衛(wèi)生是以全科醫(yī)生為主體的服務(wù)，而我國(guó)在新醫(yī)改之前并無正規(guī)的全科醫(yī)生培養(yǎng)工作。國(guó)外的全科醫(yī)生由來已久，具有良好的、高端的培訓(xùn)，全科醫(yī)生也具有很高的社會(huì)地位。我國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)中沒有全科醫(yī)學(xué)這一學(xué)科，而且也未有統(tǒng)一的全科醫(yī)生培養(yǎng)方案?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（2011）是我國(guó)首次提出建立全科醫(yī)生的規(guī)劃和培養(yǎng)方案，但目前階段全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要通過基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師進(jìn)行1-2年的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的方式來進(jìn)行，這同發(fā)達(dá)國(guó)家全科醫(yī)生的培養(yǎng)具有本質(zhì)區(qū)別。而且在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系大環(huán)境下，優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，尤其是高端的醫(yī)學(xué)人才不愿意成為全科醫(yī)生，更愿意選擇在大醫(yī)院工作，無論是社會(huì)地位還是收入，目前我國(guó)大醫(yī)院醫(yī)生的工作是全科醫(yī)生無法可比的。發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系的設(shè)計(jì)是“首診在社區(qū)，大病在醫(yī)院”，這充分體現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”以及優(yōu)先重視公共衛(wèi)生服務(wù)工作的理念。在這種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系設(shè)計(jì)的前提下，由于全科醫(yī)生具有居民“首診”的權(quán)力，只有經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，患者才可以去醫(yī)院就診，全科醫(yī)生社會(huì)地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我國(guó)新醫(yī)改目前也提倡“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（2011）進(jìn)而又提出“首診在社區(qū)”，這均符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念，但目前尚未有類似于國(guó)外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的系統(tǒng)規(guī)劃和政策法規(guī)要求的居民必須首選社區(qū)就診，因而“首診在社區(qū)”的提倡必然無法實(shí)現(xiàn)。上述分析所提示的新醫(yī)改后每所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)基本未變也充分證明了本文的論斷。因而，本文提出加強(qiáng)全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)、以法規(guī)形式保障“首診在社區(qū)”、提高全科醫(yī)生的社會(huì)地位，真正實(shí)現(xiàn)由全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作是實(shí)現(xiàn)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的本質(zhì)要素和基礎(chǔ)條件。
結(jié)語
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和發(fā)展的基石，也是決定一個(gè)國(guó)家居民健康狀況的重要因素。2009年我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)屬性并對(duì)比發(fā)達(dá)國(guó)家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特征進(jìn)行了重新界定，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由新醫(yī)改之前的市場(chǎng)化導(dǎo)向的發(fā)展模式將轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)居民提供近于成本價(jià)格的基本醫(yī)療服務(wù)和免費(fèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性機(jī)構(gòu)。本文對(duì)新醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的效果進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果提示：醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行起到了一定的影響，但主要體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面，對(duì)于其醫(yī)療服務(wù)的影響不大；社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)改革政策在實(shí)施中均存在一定的問題，尤其是全國(guó)范圍內(nèi)藥品零差價(jià)政策未真正落實(shí)；社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要實(shí)現(xiàn)功能定位的完全轉(zhuǎn)變?nèi)孕枰^長(zhǎng)的時(shí)間，而且必須基于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革、醫(yī)務(wù)人員收入分配機(jī)制改革、全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)等配套政策和必要條件同步改革的基礎(chǔ)上。（本文作者：趙大海、張智若 單位：上海交通大學(xué)）