談醫(yī)學檢驗科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式

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摘要:為了適應檢驗醫(yī)學的快速發(fā)展和培養(yǎng)新世紀的合格醫(yī)學人才，南昌大學第一附屬醫(yī)院建立了檢驗醫(yī)師規(guī)培中心，經(jīng)過了多年的發(fā)展，我們已培養(yǎng)了2批次檢驗醫(yī)師。為了更好地培養(yǎng)檢驗醫(yī)師，有必要對過去經(jīng)驗進行總結(jié)及存在的問題進行改進。

關鍵詞：檢驗醫(yī)師；檢驗醫(yī)學；規(guī)培教育

進入21世紀來，隨著人類基因組學、蛋白組學和代謝組學研究的深入；再加上先進檢驗儀器和新的檢驗技術如分子生物學檢驗技術、質(zhì)譜技術以及大數(shù)據(jù)分析在臨床上的應用，醫(yī)學檢驗科將會開發(fā)出更多的檢驗項目，它們對人體的健康評估、疾病的診斷、預后判斷和個性化治療方面發(fā)揮重要作用，這些檢驗項目由于其專業(yè)性強，臨床醫(yī)護人員一時難以理解和應用于臨床，這迫切需要即懂醫(yī)學檢驗又懂臨床診斷的醫(yī)師型檢驗人才，檢驗醫(yī)師將起到架起檢驗與臨床聯(lián)系的橋梁作用[1-3]。參照歐美國家檢驗醫(yī)師的工作職責，其內(nèi)容包括督促臨床醫(yī)護人員合理采集標本、各類儀器的校準、檢驗結(jié)果審核及解釋、參與臨床疾病會診及接受患者的咨詢等服務[4-6]。雖然我國從2003年開始于中國醫(yī)師協(xié)會下設立了檢驗醫(yī)師分會[7]，但檢驗醫(yī)師的培養(yǎng)直到目前仍處于摸索階段，表現(xiàn)為各省的培訓方案存有較大的不同。但共識是檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格檢驗醫(yī)師的必然途徑[8]。由于我國檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓起步較晚，整體上處于探索開拓階段，遠沒有形成完整的培訓系統(tǒng)。雖然國家衛(wèi)計委制定了檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓的大綱要求，但細節(jié)仍然不詳實，各個地方在其框架下按照本地區(qū)的實際情況在執(zhí)行[9，10]。江西省從2013年就有了檢驗醫(yī)師規(guī)培，但實際招生人數(shù)少且主要集中于幾所大型的綜合性教學醫(yī)院。南昌大學第一附屬醫(yī)院檢驗科作為首批江西省檢驗醫(yī)師規(guī)培基地，通過完整2批次的規(guī)培生培養(yǎng)實踐，積累了一定的經(jīng)驗，同時也發(fā)現(xiàn)了一些不足，力求在未來的規(guī)培中改進?，F(xiàn)報告如下。

1組織管理

本培訓基地于2003年按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準(試行)》中《檢驗醫(yī)學科專業(yè)基地認定細則》標準籌建，經(jīng)過江西省衛(wèi)計委審核批準，直屬南昌大學第一附屬醫(yī)院科學教育處直接領導。本基地設立了基地負責人和教學主任，下設有教學秘書具體負責制訂規(guī)范化培訓人員培訓計劃，包括臨床科室輪轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、醫(yī)學檢驗科亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)安排工作。本基地設立了臨床血液體液、臨床化學、臨床微生物學、臨床免疫學和臨床細胞分子遺傳學五個亞專業(yè)，同時各亞專業(yè)設立一名亞專業(yè)負責人，負責本亞專業(yè)規(guī)范化培訓計劃的組織實施和確定帶教老師，監(jiān)督帶教老師的帶教工作。規(guī)培人員的臨床規(guī)培由科學教育處統(tǒng)一安排，輪轉(zhuǎn)規(guī)培科室包括呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、血液科和腎內(nèi)科。

2規(guī)培導師選拔及學生錄取

按照江西省衛(wèi)計委的要求及南昌大學醫(yī)學院規(guī)定，本基地從2011年開始規(guī)培導師的選拔。按照個人申請、組織專家評選、擇優(yōu)錄取的方式進行，原則上應該是本基地的高級職稱人員，招收專業(yè)碩士則需碩士研究生導師。所申請人員應具備大學本科以上學歷，從事本專業(yè)10年以上，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風，具有本學科及相關學科的專業(yè)理論，了解本學科的技術新進展，具有一定的科研能力，外語水平較好，能閱讀本專業(yè)的外文期刊。醫(yī)院根據(jù)申請人的情況，組織省內(nèi)專家按照職稱、論文、課題、工作及教學經(jīng)驗從具有規(guī)培資格證書的老師進行綜合評選，每個專業(yè)組選取2-3位均有高級職稱的專業(yè)導師。我院招收的規(guī)培生包括醫(yī)學檢驗本科專業(yè)畢業(yè)生及醫(yī)學檢驗專業(yè)碩士學生。學生的錄取采用個人申請，參與國家同一考試及面試，按照擇優(yōu)錄取的原則進行。

3規(guī)培內(nèi)容

檢驗醫(yī)師規(guī)培包括相關臨床輪轉(zhuǎn)規(guī)培及檢驗專業(yè)規(guī)培的形式進行。臨床科室的輪轉(zhuǎn)規(guī)培由醫(yī)院統(tǒng)一安排，按照《醫(yī)學檢驗科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準細則》，主要輪轉(zhuǎn)到消化內(nèi)科、血液科、腎內(nèi)科、呼吸科、內(nèi)分泌科進規(guī)范化培訓，每個?？朴蓪熤笇?，參加具體的分管病人、查房、病歷書寫、病例討論和值班，每個專業(yè)均要參加教學查房和?？浦v座3-4次。檢驗專業(yè)規(guī)培要輪轉(zhuǎn)22個月，輪轉(zhuǎn)科室包括檢驗科以下幾個亞專業(yè)，例如臨床體液血液檢驗專業(yè)、臨床免疫學專業(yè)、臨床化學專業(yè)、臨床微生物學專業(yè)及臨床細胞分子遺傳學專業(yè)，培訓內(nèi)容完全參照檢驗科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準細則執(zhí)行。

4檢驗科入科教育

所有規(guī)培人員進入檢驗科應進行崗前培訓，檢驗科主任或安排其它人員從實驗室發(fā)展歷程、內(nèi)務管理制度、人員管理制度、信息管理制度、質(zhì)量控制制度、生物安全制度和消防安全等方面對規(guī)培人員進行全面培訓。同時根據(jù)ISO15189的需要，所有新入檢驗科人員熟悉管理制度、掌握技術要素及生物安全要求等方面知識，合格者才可進入科室接受系統(tǒng)培訓，所有上述考核內(nèi)容由教學秘書登記并存檔保存。

5亞專業(yè)培訓要求

考慮到導師制在規(guī)培中的積極作用[11，12]，故本科室每個亞專業(yè)都設立了導師小組，共計3人組成，導師小組都是由檢驗及臨床經(jīng)驗豐富、資深的檢驗技師或檢驗醫(yī)師組成，每位規(guī)培生從其中配置一名指導老師。指導老師根據(jù)本專業(yè)的實際情況制定規(guī)培生的規(guī)培計劃，計劃內(nèi)容應包括規(guī)培項目、規(guī)培時間、實踐操作、各儀器檢測原理、儀器基本結(jié)構及質(zhì)量控制等要素，同時每個專業(yè)組應指導規(guī)培人員撰寫本專業(yè)相關綜述1篇和完成一篇英文翻譯，此外，導師小組應組織本組規(guī)培人員參與教學活動及讀書報告，讀書報告應結(jié)合本專業(yè)的特點對選擇的文獻或病例進行討論。各亞專業(yè)規(guī)培的時間及需要達到的專業(yè)要求都不同。例如生化檢驗專業(yè)規(guī)培時間為4個月，規(guī)培主要為熟練地掌握基本技術操作，儀器的質(zhì)量控制、精密度及準確度的校準等；微生物檢驗除開熟練掌握基本技術操作及儀器的質(zhì)量控制外，對于標本的來源是否合格，臨床診斷是否正確，藥物敏感報告是否符合規(guī)范等內(nèi)容，規(guī)培時間為5各月。細胞分子遺傳學組則應具備PCR的操作、染色體核型的正確分析及簡單的骨髓報告閱片等。各規(guī)培生在檢驗專業(yè)規(guī)培中，科室內(nèi)部還成立了規(guī)培學生教育小組，本科室共計人員23人，所有人員應根據(jù)自己的專業(yè)特長及規(guī)培學生臨床醫(yī)師操作技能考核表參與對學生進行理論講課培訓，例如血細胞分析儀直方圖分析，便潛血檢測及假陽性原因分析等；血培養(yǎng)陽性結(jié)果污染的可能性；線性范圍驗證；精密度和正確度的評價，等等。

6考核與評估

考核內(nèi)容包括專業(yè)組內(nèi)考核、出科考核、院內(nèi)考核及結(jié)業(yè)考核等。專業(yè)組考核為檢驗醫(yī)師在檢驗科各專業(yè)學習完畢后由各專業(yè)的導師小組安排理論及技能考核，考核結(jié)果歸入檢驗醫(yī)師培訓檔案，由專人保管。此外，檢驗醫(yī)師專業(yè)規(guī)培結(jié)束后，檢驗科將組織一次年終考核，考核內(nèi)容包括各項規(guī)培任務的完成情況，例如綜述的書寫、專業(yè)英語學習情況，全科理論及實驗技能考核，其目的是對培訓效果進行評估，最后匯總交到醫(yī)院規(guī)培中心保管。院內(nèi)考核主要為考勤考核和院內(nèi)組織的各類考試及病例討論。結(jié)業(yè)考核為規(guī)培生規(guī)培結(jié)束后，醫(yī)院根據(jù)各專業(yè)的特點統(tǒng)一組織考核，包括操作技能、專業(yè)英語、專業(yè)理論等，成績合格者將授予規(guī)培證書[13]，所得成績歸檔統(tǒng)一管理。

7存在的問題

7.1檢驗科師資隊伍有待進一步提高受傳統(tǒng)影響，檢驗科規(guī)培老師過多地注重于技術熟練操作及結(jié)果準確與否，對于異常結(jié)果，更多地僅為復查，排除操作失誤，而不注重結(jié)果的臨床分析，更不關心患者病情的變化而出現(xiàn)結(jié)果的異常情況，沒有臨床思維[14]。7.2考核標準不明確檢驗醫(yī)師培養(yǎng)國家層面上雖然有培訓標準，該標準操作性強，規(guī)培導師可根據(jù)自身掌握本專業(yè)知識來進行理論及實踐考核，這種考核可能更多地注重于實踐操作，沒有從醫(yī)學整體角度出發(fā)思考，故考核作用存在一定的偏差。7.3規(guī)培崗位設定不明確檢驗科目前沒有形成檢驗醫(yī)師有關的崗位設定，檢驗科亞專業(yè)幾乎所有崗位都處于規(guī)培輪轉(zhuǎn)中，即使該崗位的技術含量較低，后果之一是規(guī)培人員沒有更多時間精力從事科研、綜述撰寫等高級腦力活動；7.4缺乏聯(lián)系臨床機會雖然國家執(zhí)行標準中要求檢驗醫(yī)師規(guī)培生每兩周應參與臨床查房或臨床科室巡診，然而實際操作中面臨許多問題。第一、檢驗科崗位設定中沒有這方面安排，規(guī)培人員更多地是參與實踐操作及科研訓練；第二、臨床大夫還沒有轉(zhuǎn)變觀念，導致少數(shù)檢驗醫(yī)師規(guī)培人員參與了臨床查房、會診，但更多地處于一種被支配角色，最終失去了參與熱情。

8改進措施

8.1注重學科建設，培養(yǎng)合格帶教老師建立一個符合國際標準的管理體系是檢驗醫(yī)師培養(yǎng)的條件之一，本檢驗科在這方面處于江西省前列，科室內(nèi)部形成了一整套完善的新進人員考核準則[15]。鼓勵科室人員積極參與醫(yī)師資格考試及外出學習，目前為止，本科室每年都有多人通過醫(yī)師資格考試及外出學習參觀，正逐步改進了科室人員理論知識結(jié)構。8.2合理規(guī)劃檢驗崗位，避免重復規(guī)培作為一家大型綜合性醫(yī)院，本檢驗科積極開展新項目，目前檢測項目近500項。檢驗科共計人員80余人，每個亞專業(yè)設立8-10個崗位，然而這些崗位存在必須設定但技術簡單，對于這些崗位，我們要求僅進行一次崗位培訓即可。例如急診檢驗的各崗位幾乎都可在臨床血液檢驗和生化檢驗專業(yè)中找到，故急診檢驗組就安排規(guī)培人員參與輪崗；生化檢測檢驗由于檢測任務繁重，人為地設定了多個崗位，但檢測儀器及原理幾乎相同，在未來的規(guī)培中我們將只安排一個崗位進行規(guī)培即可。8.3加強病例學習，樹立臨床意識目前本科室每年開展各類學習，但這種學習更多地關注檢測結(jié)果準確性培訓，具有檢驗項目的臨床應用價值分析和具體驗生活病例討論按排不多，會導致檢驗人員的思維比較局限。未來我們將從臨床角度推介檢驗項目的臨床應用價值和分析異常檢驗結(jié)果的可能原因，例如血液培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，我們將分析該結(jié)果是否為真正感染，臨床大夫為什么開展該檢驗，是否還有其它指標支持該結(jié)果等；與其它的影像學檢查結(jié)果的分析比較等，必要時多與臨床醫(yī)師進行面對面溝通。又例如CK-MB升高，需要報告危急值，我們將要求臨床醫(yī)師分析該結(jié)果是否與臨床相符，如何確認，還有什么項目支持該結(jié)果，目前世界上還有什么更好的指標否？等等，從而拓寬規(guī)培生及檢驗人員的視野，擴大思維，習慣性形成臨床意識。8.4學習先進經(jīng)驗，完善規(guī)培流程每年根據(jù)需要及個人申請派出各類人員到規(guī)培先進地區(qū)學習規(guī)培的先進經(jīng)驗，學習內(nèi)容包括組織結(jié)構、規(guī)培流程、入院入科教育、規(guī)培崗位設置、科研思維或病例探究等，從而不斷完善本基地的醫(yī)學檢驗科的規(guī)范化培訓體系。

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作者:陳開森 羅東 孔蘊源 姜碧霞 萬臘根 單位:南昌大學第一附屬醫(yī)院檢驗科