案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)教學(xué)中的實(shí)踐

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隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，臨床檢驗(yàn)工作正逐步從醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)向檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，這就對(duì)當(dāng)前醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)高等教育的人才培養(yǎng)提出了新的要求。臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生能否成為高素質(zhì)檢驗(yàn)醫(yī)師的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如何讓他們通過(guò)實(shí)習(xí)，提高綜合分析問(wèn)題、臨床思維和實(shí)踐動(dòng)手能力已成為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)教學(xué)改革的方向。為此，我們不斷探索新的教學(xué)模式和教學(xué)手段以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)的需要。案例教學(xué)法是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。近年來(lái)，其以良好的教學(xué)效果和自身的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)得到國(guó)內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校師生的認(rèn)可。案例教學(xué)法在內(nèi)科學(xué)、兒科學(xué)等臨床課程中有較多應(yīng)用，應(yīng)用于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)課的教學(xué)是一種新的嘗試，而將之應(yīng)用于實(shí)習(xí)教學(xué)，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)告更是甚少。本教研室自2013年以來(lái)，在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)教學(xué)中嘗試實(shí)踐和探討案例教學(xué)法，取得了較好的教學(xué)效果，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1案例教學(xué)法的特點(diǎn)

案例教學(xué)法最初于1870年由當(dāng)時(shí)哈佛大學(xué)法學(xué)院院長(zhǎng)蘭德?tīng)柺状我敕▽W(xué)教育［1］。19世紀(jì)90年代，案例教學(xué)被引入哈佛醫(yī)學(xué)院。案例教學(xué)自20世紀(jì)80年代初引入我國(guó)，主要應(yīng)用于法學(xué)、醫(yī)學(xué)和商業(yè)等學(xué)科的高等教育中，經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐和探索，案例教學(xué)法已日趨規(guī)范，對(duì)我國(guó)高校教學(xué)的改革和發(fā)展起到了很大的促進(jìn)作用，尤其是在著重培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力的醫(yī)學(xué)教育中，對(duì)提高醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)理解及臨床實(shí)踐能力起到積極的推動(dòng)作用［2－3］。案例教學(xué)法是指在教師的精心策劃和指導(dǎo)下，為了達(dá)到特定的教學(xué)目標(biāo)，采用典型案例作為教學(xué)手段，將學(xué)習(xí)者置于一個(gè)特定事件的真實(shí)情境中，通過(guò)師生、學(xué)生之間的雙向和多向互動(dòng)，積極參與，平等對(duì)話和研討，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力、創(chuàng)新能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的一種開(kāi)放式教學(xué)模式［4］。其本質(zhì)是理論與實(shí)踐相結(jié)合互動(dòng)式教學(xué)模式。其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法。

2案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的必要性

CNAS－CLO2醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則（ISO15189：2007）要求實(shí)驗(yàn)室中適當(dāng)?shù)膶I(yè)人員應(yīng)對(duì)選擇何種檢驗(yàn)和服務(wù)提供建議，包括重復(fù)檢驗(yàn)的頻率及所需樣品類型。適用時(shí)，應(yīng)提供對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的解釋。專業(yè)人員宜按計(jì)劃與臨床醫(yī)師就利用實(shí)驗(yàn)室服務(wù)和咨詢科學(xué)問(wèn)題進(jìn)行定期交流。專業(yè)人員宜參與臨床病例分析以便能對(duì)通案和個(gè)案提供有效的建議。這就對(duì)當(dāng)前醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)高等教育的人才提出了更高的培養(yǎng)目標(biāo)，而現(xiàn)在我國(guó)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)本科實(shí)習(xí)，大多只注重操作技能的培養(yǎng)，而對(duì)于檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇，檢驗(yàn)報(bào)告的審核、檢驗(yàn)結(jié)果的解釋以及如何與臨床溝通和聯(lián)系等方面知識(shí)的培養(yǎng)明顯不足，使得學(xué)生結(jié)束實(shí)習(xí)后，雖然能勝任日常的常規(guī)工作，但缺乏綜合分析問(wèn)題、解決問(wèn)題和臨床思維的素質(zhì)。因此，為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的需要，在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中實(shí)踐案例教學(xué)法顯得尤其重要。

3案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)教學(xué)中的實(shí)踐

3．1選取研究對(duì)象

將2014～2015年連續(xù)2年，到本科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)習(xí)生60～80名隨機(jī)分為研究組（案例教學(xué)法組）和對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)法組）。兩組以輪轉(zhuǎn)的方式分別進(jìn)行臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)、臨床生化檢驗(yàn)、臨床免疫檢驗(yàn)、臨床微生物檢驗(yàn)、臨床血液檢驗(yàn)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)6個(gè)部門(mén)的實(shí)習(xí)，每個(gè)部門(mén)實(shí)習(xí)5～10周。兩組同學(xué)到醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)之前，已進(jìn)行了為期2個(gè)月的內(nèi)科實(shí)習(xí)，具備了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

3．2選派骨干教師

在臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)、臨床生化檢驗(yàn)、臨床免疫檢驗(yàn)、臨床微生物檢驗(yàn)4個(gè)部門(mén)中分別選派2～3名骨干教師承擔(dān)案例教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法實(shí)習(xí)教學(xué)。

3．3確定教學(xué)內(nèi)容

實(shí)施醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)綱中的肝功能試驗(yàn)，腎功能試驗(yàn)，心肌酶及心肌蛋白檢測(cè)，血糖、血脂及電解質(zhì)檢測(cè)，常規(guī)檢測(cè)（血液常規(guī)、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)）、常見(jiàn)病原體檢測(cè)等內(nèi)容。

3．4病例設(shè)計(jì)和準(zhǔn)備

選擇合適的教學(xué)案例是良好案例教學(xué)效果的前提。首先，案例的選擇要有代表性、啟發(fā)性和可討論性，要體現(xiàn)出典型的相關(guān)知識(shí)，經(jīng)過(guò)對(duì)案例的了解和理論的學(xué)習(xí)，要有利于給抽象的理論賦予形象客觀的詮釋；其次，要結(jié)合教學(xué)大綱的要求，針對(duì)與臨床關(guān)系特別密切的重點(diǎn)內(nèi)容和一些難以理解、記憶的知識(shí)點(diǎn)提出問(wèn)題，使案例能夠充分的展開(kāi)，給同學(xué)們思維和討論的空間，有利于學(xué)生對(duì)知識(shí)的靈活掌握，并能進(jìn)行思維能力的訓(xùn)練［5］。本次案例教學(xué)法所需病例由科室組織各亞專業(yè)骨干教師統(tǒng)一編寫(xiě)，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，選擇8～12個(gè)內(nèi)科系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病病例，聘請(qǐng)相關(guān)臨床醫(yī)師對(duì)病例的選擇和問(wèn)題的設(shè)計(jì)進(jìn)行校正和指導(dǎo)，具體如下：

（1）消化系統(tǒng)：選擇病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌等肝臟疾病，膽石癥、膽囊炎等膽道疾病病例；

（2）泌尿系統(tǒng)：選擇腎小球腎炎、腎功能不全、尿路感染等病例；

（3）循環(huán)系統(tǒng)：選擇動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等病例；

（4）呼吸系統(tǒng)：選擇肺炎、慢性支氣管炎等病例。設(shè)計(jì)的每個(gè)病例分析包含：①本病通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床表現(xiàn)，可能為哪一系統(tǒng)疾病？②患者的初步診斷？診斷依據(jù)？③該患者病情與實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)之間有何關(guān)系？④為了明確診斷和治療，還進(jìn)一步做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？⑤為什么要檢查該檢驗(yàn)項(xiàng)目？檢查該項(xiàng)檢驗(yàn)?zāi)繉?duì)本病例診治有什么臨床意義等問(wèn)題，設(shè)計(jì)問(wèn)題的形式、種類、范圍靈活，多變，難易適度，力求激起學(xué)生的求知欲。并通過(guò)不斷收集、整理，逐步建立《檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)病例集》。

3．5教學(xué)實(shí)施

進(jìn)行案例教學(xué)前教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容病例特點(diǎn)認(rèn)真?zhèn)湔n，探索具有檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)特色的案例教學(xué)法實(shí)習(xí)教學(xué)模式即由病例分析包含的問(wèn)題引入檢驗(yàn)項(xiàng)目，復(fù)習(xí)相關(guān)理論、查閱資料，師生互動(dòng)探討問(wèn)題，設(shè)計(jì)檢驗(yàn)方案；實(shí)施檢驗(yàn)操作，闡明各檢驗(yàn)項(xiàng)目的原理及操作過(guò)程，分析、判斷檢驗(yàn)結(jié)果；探討影響檢驗(yàn)結(jié)果的因素，引入誤差和質(zhì)量控制內(nèi)容，分析如何準(zhǔn)確發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告、如何解釋檢驗(yàn)結(jié)果，怎樣與臨床溝通和聯(lián)系等。教師歸納、總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，學(xué)生在思考、理解基礎(chǔ)上掌握實(shí)綱要求內(nèi)容。在整個(gè)實(shí)施過(guò)程中，始終采取以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的教學(xué)方式進(jìn)行，始終將上述模式貫穿其中。

3．6教學(xué)效果

3．6．1學(xué)生學(xué)習(xí)能力的提高在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的實(shí)習(xí)教學(xué)中實(shí)踐案例教學(xué)法，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，促進(jìn)學(xué)生從簡(jiǎn)單的記憶型、模仿型向思考型、創(chuàng)新型轉(zhuǎn)變；提高了綜合分析問(wèn)題、臨床思維和實(shí)踐動(dòng)手能力；培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神；通過(guò)強(qiáng)化臨床意識(shí)，使學(xué)生在臨床綜合知識(shí)方面取得進(jìn)步，認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室不僅僅只是向臨床提供檢測(cè)數(shù)據(jù)，還能與臨床醫(yī)生共同分析檢驗(yàn)結(jié)果，提供其檢查范圍內(nèi)的咨詢服務(wù)，包括解釋結(jié)果和為進(jìn)一步的適當(dāng)檢查提供建議。同時(shí)期望案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中不斷探索改進(jìn)并得到普及，為學(xué)生走向臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。

3．6．2教師教學(xué)水平的提高案例教學(xué)對(duì)教師理論水平、臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識(shí)更新、應(yīng)變能力等方面提出了更高的要求。教師只有不斷學(xué)習(xí)，進(jìn)一步拓寬知識(shí)面，不斷補(bǔ)充新知識(shí)，切實(shí)增強(qiáng)實(shí)施素質(zhì)教育的能力，才能在案例教學(xué)中充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用。因此，案例教學(xué)法的實(shí)施，促進(jìn)了教師業(yè)務(wù)能力、教學(xué)水平以及整體素質(zhì)的提高，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)相長(zhǎng)。

4案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)教學(xué)實(shí)踐中存在的問(wèn)題及解決對(duì)策

案例教學(xué)模式雖能很好的彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)法的不足，在激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、促進(jìn)臨床思維的發(fā)展上擁有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，但就醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)課案例教學(xué)發(fā)展看，尚屬起步階段，而將之應(yīng)用于實(shí)習(xí)教學(xué)，更是無(wú)相關(guān)教材可以參考，幾乎無(wú)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。因此，在實(shí)踐過(guò)程中不可避免存在一些問(wèn)題和不足，有待進(jìn)一步改進(jìn)和發(fā)展。

4．1典型病例的選擇

病例是案例教學(xué)的靈魂，教學(xué)病例及問(wèn)題的設(shè)計(jì)合理與否是教學(xué)成敗的關(guān)鍵。目前病例儲(chǔ)備量、質(zhì)量以及問(wèn)題設(shè)計(jì)的難易程度、實(shí)效性已成為案例教學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的一個(gè)瓶頸。

4．1．1病例的儲(chǔ)備量明顯不足案例教學(xué)自20世紀(jì)80年代初引入我國(guó)，案例庫(kù)建設(shè)還不夠完善。目前還處于案例數(shù)量少、精品案例不多的局面。尤其針對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)，現(xiàn)有的經(jīng)典案例更為少見(jiàn)。

4．1．2選擇的病例質(zhì)量不高目前教學(xué)改革所使用的病例主要來(lái)自于文獻(xiàn)和醫(yī)院收集與檢驗(yàn)項(xiàng)目相關(guān)的病例，但不是所有的病例都能滿足教學(xué)要求。因此，教師在選擇病例時(shí)應(yīng)注意：病例內(nèi)容與實(shí)施醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)綱中的內(nèi)容要相符，病例要具有“三”性即真實(shí)性、問(wèn)題性、典型性。最好是學(xué)生所關(guān)心的、熟知的內(nèi)容。

4．1．3缺乏設(shè)計(jì)問(wèn)題難易程度和實(shí)效性的經(jīng)驗(yàn)由于案例教學(xué)法的實(shí)施無(wú)相關(guān)教材可以參考，幾乎無(wú)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，尚未形成系統(tǒng)性、完整性的教學(xué)思路，導(dǎo)致教師難以把握案例選擇的難易程度和實(shí)效性。根據(jù)我科的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，典型病例的選擇，可通過(guò)查閱文獻(xiàn)和查閱《檢驗(yàn)與臨床的溝通案例分析200例》和《檢驗(yàn)醫(yī)師啟示錄》等相關(guān)書(shū)籍以及實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)等多種方式獲取來(lái)源于臨床實(shí)踐的案例，用于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)各亞專業(yè)的案例教學(xué)。

4．2教師教學(xué)和實(shí)踐能力的限制

案例教學(xué)法對(duì)教師的知識(shí)結(jié)構(gòu)、教學(xué)能力、工作態(tài)度及教學(xué)責(zé)任心等綜合素質(zhì)提出了比傳統(tǒng)教學(xué)法更高的要求，帶教教師不僅需要熟悉醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)各專業(yè)課程知識(shí)和技能，又熟悉臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)并能集合知識(shí)加以運(yùn)用。目前主要表現(xiàn)為師資隊(duì)伍匱乏、教師對(duì)案例教學(xué)法理解不夠深入、缺乏案例教學(xué)經(jīng)驗(yàn)等。因此，我們加強(qiáng)了對(duì)帶教教師的培訓(xùn)，通過(guò)選派進(jìn)修、觀摩教學(xué)、參加學(xué)術(shù)會(huì)議和繼續(xù)教育項(xiàng)目等多種方式，為開(kāi)展案例教學(xué)奠定了師資基礎(chǔ)，同時(shí)請(qǐng)臨床科室資深教師給予支持與幫助，使醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)教學(xué)引入案例教學(xué)法教學(xué)改革得以順利開(kāi)展。

4．3學(xué)生學(xué)習(xí)能力的限制

案例教學(xué)對(duì)學(xué)生而言，要求具備較強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)能力，從案例課前預(yù)習(xí)開(kāi)始，就要結(jié)合案例，帶著問(wèn)題查閱相關(guān)資料，做出初步的分析、判斷并積極與組內(nèi)同學(xué)交流溝通，這勢(shì)必要求學(xué)生在課前花費(fèi)大量的時(shí)間和精力。本院教學(xué)科和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科室為實(shí)習(xí)同學(xué)提供了良好的自學(xué)空間，醫(yī)院圖書(shū)館提供查閱資料的方便，同時(shí)帶教教師加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的指導(dǎo)和引導(dǎo)，只有教和學(xué)兩個(gè)環(huán)節(jié)緊密配合，才能使案例教學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)效果。

4．4評(píng)價(jià)系統(tǒng)尚未建立

教學(xué)的目的是為了溝通理論與實(shí)踐，學(xué)習(xí)與應(yīng)用之間的聯(lián)系［6－8］。因此，傳統(tǒng)單一的實(shí)習(xí)考核評(píng)價(jià)手段即亞專業(yè)實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)操作技能考核則很難正確評(píng)價(jià)學(xué)生的綜合素質(zhì)。因此，建立科學(xué)、系統(tǒng)、完整的評(píng)價(jià)系統(tǒng)尤為重要。實(shí)踐證明，在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)法能提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、理論聯(lián)系實(shí)際及臨床思維能力，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力、創(chuàng)新能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，取得了較好的教學(xué)效果。同時(shí)在具體實(shí)施案例教學(xué)的過(guò)程中也存在一些問(wèn)題和不足之處，需要我們不斷探索、充實(shí)和完善，使之更具有科學(xué)性、合理性。只有這樣，才能充分發(fā)揮案例教學(xué)的優(yōu)越性，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)的需要。

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作者：曹向紅 彭傳梅 王佳 高輝 王楊 李文慶 孔凡斌 董玉琳 單位：昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院醫(yī)技教研室