細(xì)菌耐藥性醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)論文
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1．1產(chǎn)生滅活抗生素的各種酶類
1．1．1β-內(nèi)酰胺酶(13-lactamase)β-內(nèi)酰胺類抗生素都共同具有一個(gè)核心β-內(nèi)酰胺環(huán)，其基本作用機(jī)制是與細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，從而抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶是細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥的主要原因。迄今為止報(bào)道的β-內(nèi)酰胺酶已超過300種，臨床常見的β-內(nèi)酰胺酶有超J譜β-內(nèi)酰胺酶、頭孢菌素酶(AmβC酶)和金屬酶。(1)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(Extended—Sβectrumβ-1aeta—mase，ESBLs)：ESBLs是一類能夠水解青霉素類、頭孢菌素類及單環(huán)類抗生素的β-內(nèi)酰胺酶，其活性能被某些β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(棒酸、舒巴坦、他唑巴坦)所抑制。ESBLs主要由普通β-內(nèi)酰胺酶基因(TEM-l、TEM-2和SHV-l等)突變而來，其耐藥性多由質(zhì)粒介導(dǎo)。TEM型和SHV型ESBLs主要發(fā)現(xiàn)于肺炎克雷伯菌和大腸埃希茵，亦發(fā)現(xiàn)于變形桿菌屬、普羅威登斯菌屬和其他腸桿菌科細(xì)菌。國(guó)內(nèi)近米隨著三代頭孢菌素的廣泛使用，產(chǎn)ESBLs菌的檢出率逐年增加。NCCLs規(guī)定，凡臨床分離的大腸埃希菌和克雷伯氏茵均應(yīng)監(jiān)測(cè)是否為產(chǎn)ESBLs菌株；若產(chǎn)生，無論體外對(duì)青霉素類、頭孢菌素類及氨曲南的藥敏結(jié)果如何，均應(yīng)報(bào)告對(duì)青霉素類、頭孢菌素類及氨曲南耐藥。因此，臨床遇到由ESBLs引起的感染時(shí)，建議首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方抗生素制劑或亞胺培南；(2)頭孢菌素酶(AmβC酶)：通常將其分為由染色體介導(dǎo)產(chǎn)生的AmβCβ-內(nèi)酰胺酶和山質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的AmβCβ-內(nèi)酰胺酶，前者山陰溝腸桿菌、銅綠假單胞茵等細(xì)菌產(chǎn)生，后者主要山太腸埃希菌和肺炎克雷伯產(chǎn)生。AmβC酶可作用于大多數(shù)青霉素、第一、二、三代頭孢菌素和單環(huán)類抗生素。而第四代頭孢菌素、碳青霉烯類不受該酶作用。該酶不能被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制。AmβCβ-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生有2種可能，其一在誘導(dǎo)劑存在時(shí)暫時(shí)高水平產(chǎn)生，當(dāng)誘導(dǎo)劑不存在時(shí)，酶產(chǎn)量隨之下降，三代頭孢菌素、棒酸和碳青霉烯類抗生紊是誘導(dǎo)型AmβC酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑；其二染色體上控制酶表達(dá)的基因發(fā)生突變，導(dǎo)致AmβC酶持續(xù)穩(wěn)定高水平表達(dá)。實(shí)際上，所有的革蘭氏陰性菌都能產(chǎn)生染色體介導(dǎo)的AmβCβ-內(nèi)酰胺酶，在多數(shù)情況下為低水平表達(dá)；在腸桿菌、構(gòu)櫞酸桿菌、沙雷氏茁、銅綠假單胞菌種可高頻誘導(dǎo)產(chǎn)生，而四代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素不受其影響，可供臨床選用。含酶抑制劑的復(fù)方制劑不能用于治療產(chǎn)AmβC酶菌株的感染；(3)金屬酶(metalloβ-lactamase)：金屬β-內(nèi)酰胺酶耐受β-內(nèi)酰胺酶抑制劑且可水解幾乎所有β-內(nèi)酰胺類抗生素(包括亞胺培南)。該酶已在氣單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德氏菌中發(fā)現(xiàn)。金屬酶也可以水解碳青霉烯類和第四代頭孢菌素。金屬β．內(nèi)酰胺酶有廣泛傳播的潛力，對(duì)幾乎所有的β-內(nèi)酰胺類抗生素均具有水解活性，是目前所知的最強(qiáng)的β-內(nèi)酰胺酶。
1．1．2氨基糖甙修飾酶(或鈍化酶)在細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類抗生素產(chǎn)生耐藥的機(jī)制中，修飾酶介導(dǎo)的耐藥最為流行，酶促修飾的氨基糖菅類抗生素因不能與核糖體靶位作用。因而失去抗菌活性。修飾酶主要包括乙酰轉(zhuǎn)移酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶。氨基糖苷類抗生素對(duì)非發(fā)酵菌、腸桿菌科及一些革蘭氏陽性球菌均有很好的抗菌活性，與β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)用有協(xié)同抗茁作用。但由于以上耐藥機(jī)制的存在，細(xì)菌耐藥問題也日趨嚴(yán)重，應(yīng)該引起我們的重視。
1．2改變藥物作用靶位
1．2．1青霉素結(jié)合蛋自(PBP)的改變導(dǎo)致的β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥青霉素結(jié)合蛋自(PBP)的改變常導(dǎo)致下面兩種臨床重要的耐藥表型：(1)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methi~illin-resistantStaβhylococcusartleUS，MRSA)：MRSA耐藥分為固有耐藥和獲得性耐藥，固有耐藥是由染色體介導(dǎo)的。其耐藥性的產(chǎn)生是因?yàn)榧?xì)菌產(chǎn)生一利I斗寺殊的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a(或PBP2’)，與β．內(nèi)酰胺類抗生素的親和力減低，從而導(dǎo)致細(xì)1封對(duì)內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。狀得性耐藥是由質(zhì)粒介導(dǎo)的，細(xì)菌獲得耐藥基因后，產(chǎn)生大量β-內(nèi)酰胺酶，而不是PBPs，使耐酶青霉素緩慢失活，表現(xiàn)出耐藥性。NCCLs規(guī)定，在MRSA檢測(cè)過程中，凡屬M(fèi)RSA，不管其對(duì)其他β-內(nèi)酰胺類抗生素MIC值或抑茵圈的大小，實(shí)驗(yàn)室均應(yīng)向臨床報(bào)告為對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類和β-內(nèi)酰胺類-酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥。MRSA感染的治療是臨床十分棘手的問題之一，關(guān)鍵是其對(duì)多種抗生素具有多重耐藥性，萬古霉素是目前臨床上治療MRSA療效肯定的抗生素；(2)耐青霉素肺炎鏈球茵(PenicillinresistantStreptococcuspneumoniae，PRSP)：ΒRSΒ的耐藥機(jī)制是肺炎鏈球菌的青霉素結(jié)合蛋白(PBP)發(fā)生改變，使其與青霉素的親和力減低。對(duì)于PRSP感染臨床治療推薦使用頭孢噻肟、頭孢曲松或新喹諾酮類(如司帕沙星)。若為PRSP嚴(yán)重感染則需應(yīng)用萬古霉素或加用利福平。
1．2．2DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶的改變引起喹諾酮類抗生素耐藥喹諾酮類抗生素的作用機(jī)制主要是通過抑制DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶而抑制DNA的合成，從而發(fā)揮抑菌和殺菌作用。細(xì)菌DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶有I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ，喹諾闌類抗生素的主要作用靶位是拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ和拓?fù)洚悩?gòu)酶IV。DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶的改變是細(xì)菌耐喹諾酮類抗生素的主要機(jī)制，其他耐喹諾酮類的機(jī)制還包括后面將要談到的細(xì)菌膜通透性改變和主動(dòng)外排機(jī)制。
1．3細(xì)胞膜通透性屏障和抗生素主動(dòng)外排泵細(xì)菌可以通過細(xì)胞壁的障礙或細(xì)胞膜通透性的改變，形成一道有效屏障，使得抗生素?zé)o法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，無法到達(dá)作用靶位而發(fā)揮抗菌效能。這類耐藥機(jī)制是非特異性的，主要見于革蘭氏陰性菌。另外細(xì)菌外膜上還存在著多種孔蛋白，它們可形成特異性通道(OprD)和非特異性通道(OprF)，作為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和親水性抗生素的通道。細(xì)菌發(fā)生突變失去某種特異孔蛋白后即可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性。如銅綠假單胞苗特異性孔蛋自O(shè)prD2缺失即導(dǎo)致碳青霉烯類抗生素耐藥。另外一種導(dǎo)致細(xì)茵非特異性耐藥的機(jī)制是細(xì)茵主動(dòng)外排泵的存在，可以將進(jìn)入細(xì)茵體內(nèi)的藥物泵觸膜外，從而逃避抗生素的作用。如銅綠假單胞菌的MexAB-OprM系統(tǒng)的主動(dòng)外排作用，它是導(dǎo)致銅綠假單胞菌固有的多重耐藥性的重要因素之一。細(xì)菌的膜耐藥機(jī)制主要表現(xiàn)在銅綠假單胞菌的多藥耐藥性上。銅綠假單胞菌幾乎囊括了包括膜耐藥在內(nèi)的所有細(xì)菌耐藥機(jī)制，其耐藥已成為當(dāng)前感染治療中較為棘手的問題之一。
2細(xì)菌耐藥性的危害
自抗生素開始應(yīng)用于臨床以來，使成千上萬感染患者獲得了新生，但隨著時(shí)間的推移，耐藥菌株的產(chǎn)生，當(dāng)年奇特的抗菌效果越來越差，迫使人們不斷研制新的抗生素。然而，新的抗生素問世不久，耐藥菌株總是接踵而至，相繼產(chǎn)生，使其原有效果不斷降低，甚至全無，比如過去已經(jīng)消滅，或基本上控制的一些傳染病又死灰復(fù)燃，成為威脅人類生命的殺手，肺結(jié)核的卷土重來就是一例，當(dāng)年對(duì)結(jié)核桿菌等有奇效的抗生素幾乎無能為力，因此，細(xì)菌耐藥性的危害，至少可歸納為四點(diǎn)：(1)細(xì)菌耐藥性是導(dǎo)致臨床感染治療困難重重，甚至治療失敗的重要原因，且給患者帶來直接威脅。(2)細(xì)菌耐藥性迫使人們加大抗生素藥物的使用劑量，延長(zhǎng)療程，以期獲得治療效果，如此，必然增加藥物對(duì)人體的不良反應(yīng)，或形成二重感染，導(dǎo)致藥源性疾病增多。(3)細(xì)菌耐藥性使人體內(nèi)、外環(huán)境中的病菌種類變得更多更復(fù)雜，對(duì)人類的健康形成新的更加嚴(yán)重的挑戰(zhàn)和威脅。(4)細(xì)菌耐藥性迫使人們花大量的人力、財(cái)力、時(shí)間去研制和開發(fā)新的抗菌藥物，必然造成巨大的資源浪費(fèi)
3細(xì)菌耐藥的臨床治療對(duì)策
3．1抗生素使用的基本原則
3．1．1診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征使用抗生素。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征使用抗生素；由真菌、結(jié)核分枝；汗菌、非結(jié)核分枝桿、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及立部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征使用抗生素。缺乏糾tl菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，以及病毒性感染者，均無指征使用抗生素。
3．1．2盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素。抗生素的選用原則上應(yīng)根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn))的結(jié)果而定。因此住院病人必須在開始抗菌治療之前先留取相應(yīng)標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原苗和藥敏結(jié)果。危重患者在術(shù)獲知病原菌及藥敏結(jié)果之前，可根據(jù)患者的情況猜測(cè)最可能的病原菌，并結(jié)合所在地區(qū)細(xì)菌耐藥狀況先給予抗生素經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后再進(jìn)行調(diào)整。
3．1．3按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥。
3．1．4抗生素治療方案應(yīng)綜合患者病悄，病原菌種類及抗生素特點(diǎn)制訂(1)種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗生素；(2)給藥劑量：按各種抗生素的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗生素不易到達(dá)的部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等)，抗生素劑量宜較大；反之亦然；(3)給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗生素，不必采用靜脈或肌肉注射給藥。重癥感染、全身性感染忠者初始治療應(yīng)靜脈給藥，以確保藥效，病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？股氐木植繎?yīng)用宜盡量避免，因?yàn)槠つw粘膜局部應(yīng)用抗生素后，很少被吸收，反易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生；(4)給藥次數(shù)：應(yīng)根據(jù)抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等除半衰期短者，應(yīng)多次／d給藥；氪喹諾酮類、氨基苷類等可給藥1次／d；(5)療程：一般宜使用至體溫正常、癥狀消退后72~96h。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。
3．2抗生素的使用要分一、二、三線。NCCLs對(duì)于細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)中的抗生素的選用，建議分為A、B、C三類，可作為一、二、三線藥物選剛的參考，臨床上應(yīng)首先選用一線藥物，在一線藥物不敏感或使用72h不奏效的情況下，才應(yīng)考慮二、三線藥物。一個(gè)地區(qū)抗生素的選用，要依據(jù)當(dāng)?shù)刂虏【餍兄甑哪退幪?，及藥物的藥效特點(diǎn)來確定。
3．3抗生素的預(yù)防。使用不合理的預(yù)防使用是抗生素濫用的一個(gè)重要方面，預(yù)防性使用必須有明確的指征，為防止某種或某兩種病原的感染，有針對(duì)性地選用某種抗生素，?？傻玫筋A(yù)期的效果。而廣泛的預(yù)防任何可能發(fā)生的感染而使用抗生素，不但不能獲得預(yù)期效果，還可能引起耐藥菌株發(fā)展或其他不良后果。
3．4抗生素的聯(lián)合使用。單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況n寸有指征聯(lián)合用藥：(1)原因尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；(2)單一抗生素不能控制的需氧及厭氧苗混合感染，兩種或兩種以上病原菌感染；(3)單一抗生素不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；(4)需長(zhǎng)程治療，但病原茵易對(duì)某些抗生素產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌??；(5)一般抗生素不易滲入感染立15位的感染，如結(jié)核性腦膜炎。聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意：所聯(lián)合使用的抗生素各自均應(yīng)有針對(duì)性，避免盲目組合。一般認(rèn)為兩種抗茵機(jī)制不同的殺菌劑聯(lián)合應(yīng)用可能出現(xiàn)增強(qiáng)作用；避免聯(lián)合使用毒性相同的抗生素；避免多種抗生素的合，一般聯(lián)合使用兩藥即可，不宜超過三種抗生素。
3．5建立健全規(guī)章制度，合理使用抗菌藥物。嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物的適應(yīng)癥，病毒感染不應(yīng)采用抗菌藥物治療。對(duì)有適應(yīng)癥的病人，藥物種類、用量及使用時(shí)間都要注意，能用窄譜的就不要用廣譜抗菌藥物，能用一種有效的就不必用多種。針對(duì)這些問題，各級(jí)醫(yī)院制定了如《抗菌藥物使用的管理要求》、《抗菌藥物的分級(jí)使用原則》、《聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的首選原則》、《聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥》等一系列政策來規(guī)范臨床對(duì)抗菌藥物的合理使用，以避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。
3．6加強(qiáng)宣傳工作、合理使用消毒劑?，F(xiàn)在由于大量消毒劑的不合理使用，有的實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)分離出了耐消毒劑的細(xì)菌。可以預(yù)言，不久的將來，微生物對(duì)我們目前使用的一些消毒劑產(chǎn)生耐藥，而這些是由于我們?nèi)祟悶E用消毒劑的結(jié)果，而那時(shí)有一嚴(yán)峻的問題將擺在我們面前。