醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室臨床化學(xué)檢測(cè)質(zhì)量保證

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〔摘要〕在實(shí)驗(yàn)室科研和自身需求的情況下，自建檢測(cè)方法已經(jīng)逐漸進(jìn)入醫(yī)院檢驗(yàn)科的實(shí)踐范圍，但我國(guó)當(dāng)前對(duì)此并無(wú)明確的管理規(guī)范，能夠起到管理效能的只有《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《關(guān)于臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目管理有關(guān)問題的通知》。實(shí)驗(yàn)室自建檢測(cè)方法中臨床化學(xué)自建檢測(cè)方法開展的條件低，為保證自建檢測(cè)方法數(shù)據(jù)的可靠性，可以參照ISO15189對(duì)檢驗(yàn)程序的性能驗(yàn)證文件和美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）頒布的相關(guān)文件建立包含儀器設(shè)備、質(zhì)量管理體系和分析性能管理的質(zhì)量保證方案。

〔關(guān)鍵詞〕醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)；實(shí)驗(yàn)室；臨床化學(xué)；自建檢測(cè)方法；質(zhì)量保證

近年來，隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步和臨床科研需求的增高，實(shí)驗(yàn)室自建檢測(cè)方法已經(jīng)逐漸進(jìn)入醫(yī)院檢驗(yàn)科的實(shí)踐范圍。其中，臨床化學(xué)自建檢測(cè)方法開展的條件低，為保證自建檢測(cè)方法數(shù)據(jù)的可靠性，必須建立適宜的質(zhì)量保證方案。

1我國(guó)開展醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室自建檢測(cè)方法的現(xiàn)狀

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室自建檢測(cè)方法是在獨(dú)立的醫(yī)學(xué)（檢驗(yàn)）實(shí)驗(yàn)室內(nèi)依據(jù)生物化學(xué)、細(xì)胞學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)等原理，自行設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、驗(yàn)證并使用的分析人體蛋白組分、酶類、抗體、DNA、RNA、線粒體和各類疾病的體外診斷檢驗(yàn)方法，只作為內(nèi)部使用而不作為商品出售[1-2]。目前，我國(guó)開展的實(shí)驗(yàn)室自建檢測(cè)方法主要分為3類：（1）實(shí)驗(yàn)室自行購(gòu)買國(guó)家批準(zhǔn)對(duì)外銷售的商品試劑，制作或?qū)Τ善蜂N售試劑盒組成、操作過程進(jìn)行改良和變更；（2）購(gòu)買成品試劑盒中的單組分，如酶、緩沖液、抗體、細(xì)胞探針、引物等配制新的試劑供實(shí)驗(yàn)使用；（3）開展此項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室購(gòu)買或使用未經(jīng)批準(zhǔn)的成品試劑。臨床化學(xué)類自建檢測(cè)方法以上3種類型均可涉及。

2實(shí)驗(yàn)室自建檢測(cè)方法的管理模式

近年來，各國(guó)在實(shí)驗(yàn)室自建檢測(cè)方法管理上大致分為兩類：（1）以美國(guó)為代表的明確監(jiān)管模式；（2）以歐洲和日本為代表的無(wú)明確監(jiān)管的模式。目前，我國(guó)法規(guī)層面尚未有針對(duì)實(shí)驗(yàn)室自建檢測(cè)方法的準(zhǔn)確定義及管理措施，能起到管理效能的行政法規(guī)有國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》和原國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)的《關(guān)于臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目管理有關(guān)問題的通知》，即便如此，我國(guó)仍有很多實(shí)驗(yàn)室以科研和研發(fā)為目的開展了許多實(shí)驗(yàn)室自建檢測(cè)方法。但因?yàn)橥獠勘O(jiān)管不具體，所以，做好內(nèi)部質(zhì)量管理是開展此類工作實(shí)驗(yàn)室的首要任務(wù)，尤其制定質(zhì)量保證方案是前提。在實(shí)驗(yàn)室自建檢測(cè)方法中，臨床化學(xué)自建檢測(cè)方法的開展條件低，大多數(shù)三級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)科均可開展，因此，加強(qiáng)自我管理是關(guān)鍵，且臨床化學(xué)類自建檢測(cè)方法必須保證一定的靈敏度、精密度及正確度相對(duì)偏差，對(duì)比實(shí)驗(yàn)和線性范圍均需達(dá)到一定的范圍。目前，ISO15189是檢驗(yàn)程序的性能驗(yàn)證文件，要求臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)自身使用的檢驗(yàn)程序進(jìn)行正確度、精密度、線性、可報(bào)告范圍及參考區(qū)間等性能的驗(yàn)證[3-4]；另外，需參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）頒布的相關(guān)文件（CLSIEP17-A2評(píng)價(jià)最低檢測(cè)限文件、CLSIEP5-A2評(píng)價(jià)精密度文件、CLSIEP15-A3評(píng)價(jià)正確度相對(duì)偏差文件、CLSIEP9-A3評(píng)價(jià)對(duì)比實(shí)驗(yàn)文件、CLSIEP6-A評(píng)價(jià)線性范圍文件[5]）進(jìn)行評(píng)估。

3實(shí)驗(yàn)室臨床化學(xué)自建檢測(cè)方法的質(zhì)量保證方案

3.1儀器設(shè)備的質(zhì)量保證方案

3.1.1檢查儀器設(shè)備的擺放及安裝檢查儀器設(shè)備的環(huán)境、安裝、防塵、防潮、工作溫度以及噪聲是否符合廠商要求；檢查儀器設(shè)備電源、穩(wěn)壓設(shè)施、UPS和地線是否符合安裝要求，是否遠(yuǎn)離高頻電源或高壓線纜，以防電磁干擾對(duì)儀器設(shè)備的影響；檢查儀器設(shè)備是否受陽(yáng)光直接照射，是否遠(yuǎn)離腐蝕性、揮發(fā)性物體。

3.1.2建立、完善儀器設(shè)備的使用規(guī)章制度建立、完善儀器設(shè)備的使用崗位責(zé)任制度，將集中管理和分散管理相結(jié)合，貴重儀器設(shè)備由專人管理，維護(hù)責(zé)任制度的相關(guān)規(guī)定；建立、完善儀器設(shè)備的操作制度，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，嚴(yán)禁違規(guī)操作；建立、完善開機(jī)檢查、使用、正常維護(hù)、報(bào)警排除及故障檢修制度；建立、完善室內(nèi)外質(zhì)量控制等級(jí)和分析制度，保證儀器設(shè)備的運(yùn)行穩(wěn)定性。

3.1.3加強(qiáng)儀器設(shè)備操作人員的培訓(xùn)加強(qiáng)人員上崗前的培訓(xùn)，操作人員需充分了解儀器設(shè)備的結(jié)構(gòu)、工作原理、維護(hù)知識(shí)，熟悉調(diào)試、校準(zhǔn)、儀器設(shè)備參數(shù)和參數(shù)修改的正確方法及儀器設(shè)備報(bào)警的快速識(shí)別和故障排除方法，充分掌握質(zhì)量管理方法和問題分析；此外，還需學(xué)習(xí)和掌握儀器設(shè)備涉及的物理、化學(xué)及電子方面的知識(shí)，提高外語(yǔ)閱讀能力。

3.2臨床化學(xué)自建檢測(cè)方法的質(zhì)量管理體系

3.2.1總分析誤差的評(píng)估和排除總分析誤差包括隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差。參照CLSI推薦的方案，將臨床化學(xué)自建檢測(cè)方法同可溯源的參比方法相結(jié)合，直接測(cè)定總分析誤差；根據(jù)防范要求測(cè)定自建方法120個(gè)樣品，每個(gè)樣品均需使用溯源的參比方法，重復(fù)10次后，計(jì)算總分析誤差。

3.2.2統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制程序的選擇根據(jù)測(cè)量程序觀察到的不精密度和偏倚以及不同質(zhì)量控制規(guī)則和不同控制測(cè)量數(shù)的失控特征選擇統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制程序，為了選擇適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制程序，可通過功效曲線或功效函數(shù)描述不同控制規(guī)則和不同質(zhì)量控制測(cè)量數(shù)的失控特征。

3.3臨床化學(xué)自建檢測(cè)方法分析性能的管理方案

3.3.1最低檢測(cè)限參照CLSI推薦的EP17-A2文件，應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室自建的臨床化學(xué)檢測(cè)方法所使用的試劑，對(duì)零含量標(biāo)準(zhǔn)品重復(fù)實(shí)驗(yàn)20次后，計(jì)算均值和標(biāo)準(zhǔn)差，以此作為最低檢測(cè)限。

3.3.2精密度參照CLSI推薦的EP5-A2文件，應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室自建的臨床化學(xué)檢測(cè)方法，通過測(cè)定兩個(gè)不同濃度的質(zhì)控品，每個(gè)質(zhì)控品在同等條件下重復(fù)測(cè)定20次后，計(jì)算此方法的批內(nèi)變異系數(shù)（CV），批內(nèi)CV值低于6%作為合格標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，兩個(gè)不同濃度的質(zhì)控品以此方法連續(xù)測(cè)定20d，計(jì)算批間CV，批間CV值低于8%作為合格標(biāo)準(zhǔn)。

3.3.3正確度相對(duì)偏差正確度相對(duì)偏差的測(cè)定結(jié)果決定了是否能夠購(gòu)買和提供公認(rèn)的質(zhì)控物。參照CLSI推薦的EP15-A3文件，測(cè)定不同批次的標(biāo)準(zhǔn)品和公認(rèn)的質(zhì)控物，分別重復(fù)測(cè)定3次后，計(jì)算均值和參考值的相對(duì)偏差值，以低于8%作為合格標(biāo)準(zhǔn)。

3.3.4對(duì)比實(shí)驗(yàn)對(duì)比實(shí)驗(yàn)適用于自配替代檢驗(yàn)試劑的自建臨床化學(xué)檢測(cè)方法。參照CLSI推薦的EP9-A3文件，選擇40個(gè)自建臨床化學(xué)檢測(cè)方法測(cè)試范圍內(nèi)不同濃度的標(biāo)本，與銷售商品試劑同步檢測(cè)，使用線性回歸方程計(jì)算兩種試劑的相關(guān)系數(shù)和測(cè)量值上限預(yù)期偏差。

3.3.5線性范圍參照CLSI推薦的EP6-A文件，接近測(cè)量低限樣本和接近測(cè)量高限樣本各取1份，將低限樣本和高限樣本按照1:0、3:1、1:1、1:3、0:15個(gè)濃度比例配制梯度樣本，每個(gè)濃度樣本重復(fù)測(cè)定3次并計(jì)算均值；以理論值為自變量，以測(cè)量值為因變量，計(jì)算線性回歸方程，求得變異系數(shù)；將按比例的稀釋度作為理論值代入該線性回歸方程，求出估算值，進(jìn)而求出估算值與測(cè)量值偏差；最后得出相對(duì)偏差與絕對(duì)偏差。

4小結(jié)

實(shí)驗(yàn)室臨床化學(xué)自建檢測(cè)項(xiàng)目由儀器、試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品等組成。目前，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室已開展了自建檢測(cè)系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)，因此，應(yīng)建立完備的質(zhì)量保證方案，為發(fā)展實(shí)驗(yàn)室臨床化學(xué)自建檢測(cè)方法提供可靠的質(zhì)量保證。

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［5］李學(xué)會(huì)，張望明，弋志巍，等.自建檢測(cè)系統(tǒng)性能驗(yàn)證方法初探[J].現(xiàn)代養(yǎng)生（下半月版），2018（7）：139-140.

作者：吳培東 單位：天津市第五中心醫(yī)院