醫(yī)療保險管理研究(4篇)
前言：想要寫出一篇引人入勝的文章？我們特意為您整理了醫(yī)療保險管理研究(4篇)范文，希望能給你帶來靈感和參考，敬請閱讀。
第一篇：醫(yī)院醫(yī)療保險管理重要環(huán)節(jié)研究
【摘要】目前，全民醫(yī)保在我國順利推行，各定點(diǎn)醫(yī)療單位都建立了較為規(guī)范的醫(yī)保管理體系。在全民醫(yī)保的大環(huán)境下，為了深化落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，不斷推進(jìn)新醫(yī)改的進(jìn)程，加大醫(yī)院醫(yī)保管理工作就變得尤為重要。醫(yī)療保險管理工作是醫(yī)院管理工作的一部分，在醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作中，加強(qiáng)醫(yī)保辦環(huán)節(jié)的控制，能夠保障醫(yī)療保險工作的順利實(shí)施，合理控制參保患者的醫(yī)療費(fèi)用，維護(hù)參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益。本文結(jié)合工作實(shí)踐，主要探討了醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的管理機(jī)制、團(tuán)隊和人員結(jié)構(gòu)、溝通協(xié)調(diào)能力、醫(yī)院信息化系統(tǒng)等幾個重要環(huán)節(jié)。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；醫(yī)療保險管理；重要環(huán)節(jié)
醫(yī)療保險工作不僅是醫(yī)院管理工作中的重要組成部分，也是我國醫(yī)療體制改革工作的重中之重。醫(yī)院是醫(yī)療保險工作的重要實(shí)踐者，醫(yī)療保險管理工作的好壞，不僅關(guān)系著參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益，而且關(guān)系到醫(yī)?；鸬暮侠碇С觥Ｔ谌襻t(yī)保的大環(huán)境之下，醫(yī)院的醫(yī)療保險管理工作面臨著更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)保辦是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的主體，醫(yī)保管理涉及了醫(yī)療費(fèi)用管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療病歷管理、醫(yī)療服務(wù)管理等多個方面的工作[1]。要做好醫(yī)院的醫(yī)保管理工作，首先要建立健全我國的醫(yī)療保險管理機(jī)制，其次是建立良好的工作團(tuán)隊和人才結(jié)構(gòu)，最后要做好醫(yī)院的信息化管理工作。
1.醫(yī)療保險政策對醫(yī)院的影響
1.1醫(yī)療市場競爭更加劇烈，醫(yī)療市場比例發(fā)生變化
在新醫(yī)改的要求下，要求要做到“病有所醫(yī)”，這就使得越來越多的自費(fèi)患者逐步轉(zhuǎn)向醫(yī)療保險患者，改變了傳統(tǒng)醫(yī)療市場的比例。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，各個地區(qū)報銷比例也有所差異，醫(yī)院原有的市場比例將受到影響。新的醫(yī)保政策下，參保人員可根據(jù)自身需要，自主去定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)治，這在一定程度上推動了醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)的調(diào)整和醫(yī)院的重組，參保病人將被分散，醫(yī)療市場競爭更加劇烈。
1.2醫(yī)院收入受到影響
在醫(yī)保政策的實(shí)施下，社會醫(yī)療保險基金對醫(yī)院投入與之前基本平衡，而政府加大了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入和補(bǔ)償干預(yù)。醫(yī)療保險基金設(shè)置了支付封頂線，醫(yī)院對醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用要控制在醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)，不能超出標(biāo)準(zhǔn)，這就使得醫(yī)院的盈利空間受到限制。新醫(yī)改要求完善支付制度，探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等多種支付方式[2]，這就使得完全自費(fèi)的患者在逐漸減少，醫(yī)院的收入受到明顯的影響。
1.3社會加大了對醫(yī)院的監(jiān)督和控制
由于醫(yī)院是醫(yī)療保險管理的重要踐行者，這就使得醫(yī)院成為醫(yī)保管理工作的主要監(jiān)控對象。醫(yī)保管理部門強(qiáng)化對醫(yī)院的監(jiān)督工作，重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)院的經(jīng)營行為、收費(fèi)管理、醫(yī)療規(guī)范等活動。主要表現(xiàn)為：加大審查醫(yī)院及其醫(yī)療項(xiàng)目的服務(wù)資格；加大監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)院的檢查、費(fèi)用支付、結(jié)算審核、總額預(yù)算等；完善和公示結(jié)算管理信息等。
1.4加大了醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)管理的難度
受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響，各地的醫(yī)保政策有所不同，報銷比例、管理辦法、結(jié)算方式均有所差異，這就使得醫(yī)保政策顯得非常復(fù)雜[3]。由于醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的審查滯后，若醫(yī)院在醫(yī)保操作過程中存在違規(guī)行為，醫(yī)院除受到批評、扣除違規(guī)費(fèi)用外，還會被取消醫(yī)保定點(diǎn)資格，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作同時涉及醫(yī)院、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、參?；颊呷剑侨嚼娴募宵c(diǎn)，這在一定程度上加大了醫(yī)保管理工作的難度。
2.醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作中的幾個重要環(huán)節(jié)
2.1建立健全醫(yī)院的醫(yī)療保險管理機(jī)制，責(zé)任到人
醫(yī)院的醫(yī)保管理工作涉及很多方面，如：醫(yī)療質(zhì)量管理、費(fèi)用控制分析、病歷管理、政策咨詢等，在醫(yī)保管理工作中，涉及多個科室，這就需要科室之間分工明確、相互協(xié)作。建立健全領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，加大領(lǐng)導(dǎo)對各部門的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)作用，能有效的整合各方資源，簡化工作流程，提高各部門的工作效率。
2.2建立良好的醫(yī)保團(tuán)隊，培養(yǎng)醫(yī)保人才隊伍
醫(yī)院的醫(yī)保管理工作一般涉及內(nèi)容多，醫(yī)保辦的主要工作有，辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、工傷生育保險病人的結(jié)算等工作，這些工作之間相關(guān)性較大，不僅需要從業(yè)人員有較強(qiáng)的專業(yè)知識，也需要有良好的合作能力。這就需要我們在建立醫(yī)保團(tuán)隊時，充分考慮到從業(yè)人員的專業(yè)、學(xué)歷、能力等要素，同時也要做好醫(yī)保人員的儲備工作，及時補(bǔ)充醫(yī)保團(tuán)隊。
2.3規(guī)范醫(yī)保流程，加大利益方之間的溝通
醫(yī)院是醫(yī)保管理部門、醫(yī)院、參保人員的集合點(diǎn)，也是三方利益的主體，更是連接三方業(yè)務(wù)的橋梁。醫(yī)院在醫(yī)保管理過程當(dāng)中，既是醫(yī)保政策的傳達(dá)者，也是醫(yī)保問題和建議的輸送者[4]。醫(yī)院要通過海報、通知、窗口咨詢等宣傳醫(yī)保政策，確?；颊呒皶r了解新的醫(yī)保政策，是醫(yī)保政策的傳達(dá)者；另外，醫(yī)院需整理和收集醫(yī)保管理工作中實(shí)際遇到的問題和建議，將其反饋至醫(yī)保中心，是醫(yī)保問題和建議的輸送者。
2.4建立高效的醫(yī)院醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)
醫(yī)院醫(yī)保管理中，醫(yī)生要及時了解病人的花費(fèi)情況。已經(jīng)花費(fèi)了多少，余額多少，醫(yī)保辦要對病人的發(fā)生費(fèi)用和醫(yī)保報銷情況做以實(shí)時掌握。比如，病房可以使用醫(yī)院信息化系統(tǒng)，將病人劃分為出院病人和在床病人，方便醫(yī)生查看病人在院的發(fā)生費(fèi)用和報銷比例以及整個科室的醫(yī)保費(fèi)用報銷情況，根據(jù)這些數(shù)據(jù)，可以有效的控制和調(diào)配使用醫(yī)?；?。通過醫(yī)療保險系統(tǒng)進(jìn)行辦公，可規(guī)范醫(yī)保管理的流程，加快醫(yī)保管理工作的效率，使醫(yī)保管理工作更加制度化、有序化。
參考文獻(xiàn)
[1]李中凱，龔榮霞，王梓萱，潘雯.強(qiáng)化二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理與環(huán)節(jié)控制[J].中國醫(yī)院，2014，v.1808：68-69
[2]鄭普生.醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作建設(shè)與策略探討[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2011，v.25；No.17701：15-17
[3]李蕊，張淑珍，孫麗榮.醫(yī)院醫(yī)療保險環(huán)節(jié)管理服務(wù)與實(shí)踐[J].中國醫(yī)院，2009，v.1301：49-50
[4]沈海沁，吳三兵，王繼年.淺析醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的幾個重要環(huán)節(jié)[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，v.30；No.30912：1001-1002
作者：周妍 單位：武漢市中醫(yī)醫(yī)院
第二篇：醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理政策案例思考
摘要：目的：分析研討醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理政策狀況。方法：將我院2014年4月至2016年2月期間的所收治的醫(yī)療保險就醫(yī)患者納入到研討范圍中，采用問卷調(diào)查分析醫(yī)院醫(yī)療保險針對異地就醫(yī)者的管理模式，共發(fā)放523份問卷，尋找其所具有的矛盾，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析，用Excel表進(jìn)行統(tǒng)計整理，并提出相應(yīng)改善建議。結(jié)果：所調(diào)查的523位醫(yī)療保險就醫(yī)患者中，共266例（50.86%）為醫(yī)療保險異地就醫(yī)者，其余257例（49.14%）為醫(yī)療保險本地就醫(yī)患者，數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；從對異地就醫(yī)政策的了解程度上來看，41.87%的人員了解異地就醫(yī)政策，其余32.89%的人員了解部分，25.24%的人員完全不了解，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針對醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理狀況，建議可建立健全醫(yī)院和異地就醫(yī)費(fèi)用管理平臺和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的異地就醫(yī)管理制度，進(jìn)一步確保醫(yī)療保險異地就醫(yī)患者的便利性。
關(guān)鍵詞：管理；異地就醫(yī)；醫(yī)療保險；案例；醫(yī)院
0引言
隨著我國社會經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，其人員流動性也在不斷加劇，醫(yī)療保險異地就醫(yī)的需求量也在不斷上升，但現(xiàn)我國醫(yī)療保險仍然屬于屬地管理狀態(tài)，針對醫(yī)療保險異地就醫(yī)的管理相對較為缺乏，無統(tǒng)一的、全面的管理辦法和政策，醫(yī)療保險異地就醫(yī)需求和管理矛盾性更為突出。我國在十八屆三中全會上提出了對醫(yī)改新的要求，特別指出，需建立更為公平可長時間的社會保障制度。健全兼顧各人員的保障制度，確保調(diào)整機(jī)制的正常性[1,2]。將保險關(guān)系進(jìn)一步完善，轉(zhuǎn)移到接續(xù)政策，將參保繳費(fèi)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，合理降低保險費(fèi)率。此研究將我院2014年4月至2016年2月期間的所收治的醫(yī)療保險就醫(yī)患者納入到研討范圍中，目的在于研討醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理政策狀況。具體報告如下：
1資料及方法
1.1一般資料
將我院2014年4月至2016年2月期間的所收治的醫(yī)療保險就醫(yī)患者納入到研討范圍中，采用問卷調(diào)查分析醫(yī)院醫(yī)療保險針對異地就醫(yī)者的管理模式，共發(fā)放523份問卷。所發(fā)放523份問卷均為有效問卷，所調(diào)查患者均可自行完成問卷填寫，不存在溝通和智力性障礙。
1.2方法
采用問卷調(diào)查分析醫(yī)院醫(yī)療保險針對異地就醫(yī)者的管理模式，共發(fā)放523份問卷，尋找其所具有的矛盾，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析，用Excel表進(jìn)行統(tǒng)計整理[3]，并提出相應(yīng)改善建議。
1.3指標(biāo)判定
整個研究過程中，相關(guān)工作人員認(rèn)真記錄研究所的數(shù)據(jù)，同時需確保所得數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。1.4統(tǒng)計學(xué)方法此研究所得各數(shù)據(jù)處理分析方式為SPSS13.0軟件，χ2為計數(shù)資料，表示方式為（n，%），t為計量資料，表示方式為（±s），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
2結(jié)果
所調(diào)查的523位醫(yī)療保險就醫(yī)患者中，共266例（50.86%）為醫(yī)療保險異地就醫(yī)者，其余257例（49.14%）為醫(yī)療保險本地就醫(yī)患者，數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；從對異地就醫(yī)政策的了解程度上來看，41.87%的人員了解異地就醫(yī)政策，其余32.89%的人員了解部分，25.24%的人員完全不了解，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
3討論
經(jīng)分析后得知醫(yī)院醫(yī)療保險異地就醫(yī)所存在的問題包含各地區(qū)政策不統(tǒng)一，導(dǎo)致醫(yī)生無法全面掌握各地區(qū)診療項(xiàng)目和醫(yī)保藥品相關(guān)信息，進(jìn)而導(dǎo)致患者無法報銷部分費(fèi)用。目前我國各地區(qū)醫(yī)保政策均有一定差異，如藥品方面，雖針對醫(yī)保藥品有相應(yīng)目錄，但各地區(qū)均按照各自經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和藥品需求狀況，制定了各自醫(yī)療保險藥品目錄。醫(yī)療保險異地就醫(yī)在進(jìn)行報銷時，是需依據(jù)異地就醫(yī)的醫(yī)保目錄還是本地醫(yī)保目錄進(jìn)行報銷，就產(chǎn)生了差異性。此外，各區(qū)域均有各自辦理?xiàng)l件和手續(xù)，以及住院門診各自報銷方式等條件，因此類要求限制，無統(tǒng)一性制度和規(guī)章，造成醫(yī)療保險異地就醫(yī)人員在就醫(yī)后報銷費(fèi)用時面臨了更多障礙。同時，醫(yī)療保險異地就醫(yī)報銷范圍和就醫(yī)政策也具有不統(tǒng)一性，醫(yī)院在管理醫(yī)療保險異地就醫(yī)上存在一定難度，往往醫(yī)生在開具藥方時也難以確定哪種藥物或疾病檢查方式。因此，針對此類狀況，政府相關(guān)部門需進(jìn)一步加大相應(yīng)政策宣傳力度，醫(yī)療保險異地就醫(yī)相關(guān)政策的宣傳重要場所則為醫(yī)院，可在治療患者時，醫(yī)護(hù)人員提醒其醫(yī)療保險報銷有關(guān)信息，協(xié)助其了解當(dāng)?shù)貓箐N手續(xù)等，降低因報銷材料問題來回兩地的困難；因我國各地域間醫(yī)療保險政策存在一定差異性，在各地經(jīng)辦醫(yī)療保險的機(jī)構(gòu)中，需盡量協(xié)調(diào)其管理措施一致。醫(yī)院可和異地醫(yī)療保險相關(guān)機(jī)構(gòu)簽訂相應(yīng)協(xié)議[4-5]，加強(qiáng)事前監(jiān)管，同時，醫(yī)院可和醫(yī)保辦理機(jī)構(gòu)溝通患者相關(guān)信息，做好事中監(jiān)管工作；事后可審核監(jiān)管其就醫(yī)費(fèi)用等；我國目前各區(qū)域醫(yī)療保險管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫無統(tǒng)一性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，僅依靠各地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r來自行研發(fā)，此外，還受統(tǒng)籌層次和屬地管轄的因素，導(dǎo)致醫(yī)療保險異地就醫(yī)未實(shí)現(xiàn)便利和公平技術(shù)壁壘。因此，建議可針對醫(yī)療保險異地就醫(yī)方面建立健全網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用結(jié)算平臺，同時，醫(yī)院可事實(shí)集團(tuán)化管理，實(shí)施轉(zhuǎn)診分流。綜上所述，針對醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理狀況，建議可建立健全醫(yī)院和異地就醫(yī)費(fèi)用管理平臺和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的異地就醫(yī)管理制度，進(jìn)一步確保醫(yī)療保險異地就醫(yī)患者的便利性。
參考文獻(xiàn)
[1]滕玉龍,李文元.淺析區(qū)域性醫(yī)院醫(yī)療保險異地結(jié)算實(shí)踐中存在的問題及應(yīng)對措施[J].求醫(yī)問藥(下半月刊),2013,11(10):24.
[2]陳秋曉,孫亦暉,姚志剛,等.我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(2):81-83.
[3]秦立建,楊倩,黃奕祥,等.農(nóng)民工基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接研究述評[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2015,34(2):17-20.
[4]鄭先平,劉雅,傅強(qiáng)輝,等.社會醫(yī)療保險異地結(jié)算問題及對策探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2015,34(2):25-27.
[5]李芬,陳燕妮.基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)研究-以海南省跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)為例[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2015,32(3):197-200.
作者：朱金榮 單位：黑龍江省哈爾濱市解放軍211醫(yī)院
第三篇：煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險管理思考
摘要：隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人們生活水平的提高，越來越多的人開始重視生命健康和生活質(zhì)量，當(dāng)前來說職工醫(yī)療保險已經(jīng)成為社會熱切關(guān)注話題之一，企業(yè)也逐漸重視職工醫(yī)療保險管理，保障員工的身體健康，以推動企業(yè)快速發(fā)展。當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療保險制度仍然不夠健全，尤其是煤炭企業(yè)，由于該行業(yè)具有一定的特殊性，因此，煤炭行業(yè)企業(yè)應(yīng)當(dāng)更加重視醫(yī)療保險制度，貫徹并落實(shí)保險醫(yī)療保險制度以保障煤礦員工的基本權(quán)益?，F(xiàn)分析煤炭醫(yī)療保險中存在主要問題，并做出針對性的應(yīng)對策略。
關(guān)鍵詞：煤炭企業(yè)；職工醫(yī)療保險；管理工作；策略
伴隨著醫(yī)療保險制度的全新改革，我國政府和煤炭企業(yè)也越來越重視職工參與醫(yī)療保險?，F(xiàn)今國內(nèi)已經(jīng)出臺了醫(yī)療保險制度，目的是為了保障企業(yè)員工效益和推動醫(yī)療保險改革的發(fā)展，國內(nèi)很多企業(yè)為了保證職工基本權(quán)益和促進(jìn)企業(yè)發(fā)展，積極給予職工購買醫(yī)療保險，從而有效解決了職工醫(yī)療問題，但是當(dāng)前我國煤炭企業(yè)醫(yī)療保險制度仍然存在著較大問題，比如國內(nèi)煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險報銷制度仍然不夠完善，職工參保問題日益凸顯，企業(yè)職工醫(yī)療存在著各種潛在風(fēng)險，限制著煤炭企業(yè)的快速發(fā)展，對社會和諧經(jīng)濟(jì)發(fā)展有著消極影響。
一、分析煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理中主要問題
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范服務(wù)行為與日增多。伴隨著市場經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加重視經(jīng)濟(jì)效益，而醫(yī)生薪資和績效與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益有著直接關(guān)聯(lián)，部分不良醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了提高經(jīng)濟(jì)效益和自身利益擅自用藥和開方，在給病人檢查時隨便開具藥物，并且還存在著小病大養(yǎng)、虛抬藥價以及回扣促銷等現(xiàn)象。正因?yàn)槭轻t(yī)療機(jī)構(gòu)中存在著各種不規(guī)范行為，所以導(dǎo)致個人醫(yī)療費(fèi)用增加，并使得醫(yī)療資源浪費(fèi)，更會加劇患者和醫(yī)療部門矛盾，使得醫(yī)療保險管理難度增加。
2.參?；颊叽嬖谥鞣N不規(guī)范行為。傳統(tǒng)職工醫(yī)療制度影響著參保職工的醫(yī)療觀念，使得參保職工以舊觀念來解讀革新的醫(yī)療保險制度，沒有樹立起正確醫(yī)療觀念。當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用比起付線大時，參保職工便會入院消費(fèi)。再加上參保職工缺少專業(yè)性醫(yī)療知識以及求治心理急切，那么就會向醫(yī)院提出各種不合理需求，極大浪費(fèi)了醫(yī)療治療費(fèi)用和資源，而惡意騙取醫(yī)療保證金現(xiàn)象屢見不鮮，譬如上班住院、冒名住院等，浪費(fèi)醫(yī)療資源和費(fèi)用。
3.我國醫(yī)療保險建設(shè)工作存在滯后性。當(dāng)前我國改革的醫(yī)療保險制度施行時間相對較短，在計劃經(jīng)濟(jì)與國有體制影響下，醫(yī)療保險制度不完善和經(jīng)驗(yàn)不足等問題日益凸顯。譬如醫(yī)療保險采用的是企業(yè)內(nèi)封閉運(yùn)行方法展開工作，直接將企業(yè)內(nèi)部醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使得醫(yī)療保險服務(wù)水平跟不上醫(yī)療消費(fèi)的基本需求，醫(yī)療保險管理部門監(jiān)督管理無法跟上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變化等。
二、針對于煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理中的問題提出應(yīng)對性策略
結(jié)合當(dāng)前煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理存在的主要問題，并汲取發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療保險改革的豐富經(jīng)驗(yàn)，提出具有針對性的解決策略。
1.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要經(jīng)濟(jì)來源于經(jīng)濟(jì)效益因此為了有效避免濫用藥、濫檢查等現(xiàn)象的發(fā)生應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對臨床病人住院費(fèi)用展開分析，結(jié)合我國基本國情和醫(yī)療行業(yè)狀況制定出合適的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，從而減少醫(yī)療保險病人費(fèi)用支出。醫(yī)療保險管理部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者實(shí)際病情，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用，消除醫(yī)療人員經(jīng)濟(jì)意識，以免出現(xiàn)醫(yī)療人員為了達(dá)到經(jīng)濟(jì)效益而濫收費(fèi)等現(xiàn)象，讓醫(yī)療人員樹立正確的診療意識和計劃，嚴(yán)格按照醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)來收取住院費(fèi)用，同時也能讓醫(yī)?；颊叩玫胶侠頇z查和治療。二是加強(qiáng)對參?；颊呱矸菡J(rèn)證，避免冒名頂替等現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)療保險管理部門需要定期或者不定期檢查，消除參保人員不規(guī)范行為，從而使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源得到合理利用，避免浪費(fèi)。三是培養(yǎng)醫(yī)療人員的職業(yè)素養(yǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)，提供醫(yī)務(wù)人員工作積極性和主動性，從而推動著醫(yī)保工作的迅速發(fā)展。同時還可以建立獎懲制度，對于醫(yī)療過程中存在的各種違法犯紀(jì)行為都應(yīng)當(dāng)給予嚴(yán)懲。
2.提升企業(yè)職工醫(yī)療保險意識和觀念。為了保證職工身體健康煤炭企業(yè)應(yīng)當(dāng)注重培養(yǎng)職工的衛(wèi)生保護(hù)意識和觀念，減少細(xì)菌滋生和傳播，從而推動企業(yè)快速發(fā)展。煤炭企業(yè)可以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期給煤礦工人檢查身體，若是發(fā)現(xiàn)職工身體存在著潛在問題應(yīng)立即采取防護(hù)措施，同時還可以加強(qiáng)講座宣傳，讓企業(yè)員工真正意識到衛(wèi)生防護(hù)的重要性。加大醫(yī)療保險制度和政策的宣傳力度，使得企業(yè)參保人員樹立起正確的醫(yī)保觀念。嚴(yán)懲任何違規(guī)醫(yī)院和違規(guī)行為，從而不斷規(guī)范義務(wù)人員和參保人員的行為。
3.增強(qiáng)對企業(yè)醫(yī)療保險監(jiān)督和管理。一是加大醫(yī)保宣傳力度。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)應(yīng)提高醫(yī)療保險宣傳力度，引起煤炭企業(yè)對職工參保的重視，讓企業(yè)了解到組織員工參加醫(yī)療保險的好處，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)還可以在煤炭企業(yè)定期開展醫(yī)療保險培訓(xùn)會，讓更多的企業(yè)員工認(rèn)識醫(yī)療保險政策和制度。二是政府部門加強(qiáng)對企業(yè)參保狀況監(jiān)督和管理。為了提高煤炭企業(yè)職工參保意識，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)應(yīng)和稅務(wù)部門保持好良好關(guān)系，讓稅務(wù)部門監(jiān)督煤炭企業(yè)職工參保狀況，企業(yè)申報稅務(wù)時可以直接扣除職工醫(yī)療費(fèi)用。同時醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)也應(yīng)和工商部門保持密切來往，將管理不規(guī)范的小型或者私有企業(yè)納入管醫(yī)療保險管理范圍。及時處理煤炭企業(yè)職工問題和投訴，保障企業(yè)員工的基本權(quán)益，加強(qiáng)監(jiān)督煤炭企業(yè)運(yùn)營，嚴(yán)格懲罰不給予員工繳納醫(yī)療保險的企業(yè)。三是結(jié)合當(dāng)前企業(yè)發(fā)展?fàn)顩r和社會人民現(xiàn)狀，制定出符合社會發(fā)展以及民工特點(diǎn)的醫(yī)保制度，由于農(nóng)民工醫(yī)保在繳納過程中可能會出現(xiàn)各種問題，因此應(yīng)當(dāng)注重醫(yī)保制度的靈活性，提升企業(yè)職工參保以及農(nóng)民工參保的熱情和積極性，從而有效保障員工的基本權(quán)益。
三、結(jié)語
當(dāng)前來說煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險問題是社會熱切關(guān)注的話題之一，我國新的醫(yī)療保險制度有效保障了煤炭企業(yè)員工基本權(quán)利，極大提高企業(yè)工作效率和經(jīng)濟(jì)效益，對企業(yè)職工健康發(fā)展和推動企業(yè)快速發(fā)展有著積極意義。
參考文獻(xiàn)：
[1]曹麗濟(jì).煤炭行業(yè)職工醫(yī)療保險現(xiàn)狀、存在的問題及建議淺析[J].現(xiàn)代工業(yè)經(jīng)濟(jì)和信息化,2015,(08):24-26.
[2]宋巍.探討加強(qiáng)煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險管理工作的建議[J].東方企業(yè)文化,2015,(07):100-102.
作者：楊素萍 單位：山西省長治市郊區(qū)漳村煤礦勞資科
第四篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理強(qiáng)化策略
摘要：尤溪縣2012年將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實(shí)行并軌以來，取得了積極效果。本文試圖結(jié)合尤溪縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運(yùn)行的實(shí)際，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理存在的一些問題開始切入，對加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理做一個淺層次的探討。
關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保險；管理
2007年1月，尤溪縣啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，2008年1月啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，2012年1月將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實(shí)行并軌統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，初步達(dá)成“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，平衡城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險目標(biāo)，取得了積極效果。本文試圖結(jié)合尤溪縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運(yùn)行的實(shí)際，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理存在的一些問題開始切入，對加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理做一個淺層次的探討。
1工作現(xiàn)狀
1.1實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保均等化，運(yùn)行機(jī)制得到初步完善
實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌后，享受醫(yī)保補(bǔ)償人次從9.7萬人增加到59.44萬人，形成了居民參保不分城鄉(xiāng)、待遇享受不分城鄉(xiāng)、覆蓋面達(dá)到100%、實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保城鄉(xiāng)均等化。從目前看，工作運(yùn)行總體平穩(wěn)，進(jìn)展比較順利。全縣初步建立起以大病統(tǒng)籌為主的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制、籌資機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制，尤溪縣參合率達(dá)到99.97%，38.29萬人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，建立個人信息檔案38.29萬份。
1.2參保群眾得到了實(shí)惠，就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕
截止2015年12月底，全縣594351人次享受了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償，補(bǔ)償金額累計達(dá)到16838萬元。其中，住院補(bǔ)償59209人次，14092萬元，占83.69%；普通門診補(bǔ)償432284人次，988萬元，占5.87%；特殊門診補(bǔ)償102858人次，1758萬元，占10.44%。全縣城鄉(xiāng)居民最高補(bǔ)償限額基本保險部分統(tǒng)一提高到10萬元，大病保險統(tǒng)一提高到22萬元，最高可補(bǔ)償32萬元，城鄉(xiāng)居民患者看病治病的主動性顯著提高，就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕。農(nóng)村醫(yī)療條件得到了進(jìn)一步改善，群眾“看病難、看病貴”及“因病致貧、因病返貧”的問題得到了緩解。
1.3基層醫(yī)療條件極大地改善，衛(wèi)生事業(yè)得到跨越發(fā)展
尤溪縣按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的思路，加大了基層衛(wèi)生投入，2015年全縣醫(yī)療衛(wèi)生支出達(dá)18858萬元，是2007年的5倍多，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入達(dá)6532萬元，是2007年的16倍多，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)得到進(jìn)一步改善。同時實(shí)行向基層傾斜的報銷制度，城鄉(xiāng)居民不論門診還是住院，在一級醫(yī)院報銷比例可達(dá)90%，二級醫(yī)院報銷比例85%，三級醫(yī)院報銷比例65%，統(tǒng)籌區(qū)外報銷比例55%，由此促進(jìn)群眾就近就醫(yī)的選擇在不斷增加。以梅仙、西城、坂面、聯(lián)合、西濱等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，在未實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診報銷時，年門診量平均為1550人次，全年收入平均達(dá)到72.25萬元，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診報銷后，年門診量平均超過5100人次，其門診和住院收入平均超過380萬元。
2存在的一些問題
2.1農(nóng)村衛(wèi)生資源配置不合理，難以滿足病人需求
大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施普遍較差，醫(yī)療設(shè)備落后，更新難以一蹴而就。加之缺乏學(xué)習(xí)培養(yǎng)長效機(jī)制，高層次人才不愿到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)普遍不高，難以提供有效地醫(yī)療服務(wù)，技術(shù)水平偏低，特別是村級醫(yī)療室，衛(wèi)生條件差，醫(yī)務(wù)人員少，技術(shù)水平明顯偏低，難以滿足當(dāng)?shù)厝罕娫鲩L的醫(yī)療需求，致使群眾一旦得了什么病癥，就要上縣級以上的醫(yī)院，有的甚至路費(fèi)就要花好多，從而加重了群眾負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了醫(yī)療資源及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金。
2.2報銷制度不夠規(guī)范
在當(dāng)前實(shí)施過程中，報銷制度還不夠規(guī)范。①表現(xiàn)在報銷需在特定的醫(yī)院進(jìn)行就診，報銷有具體的特定的范圍，某些藥品沒有劃入報銷的范圍，某些治療也不作為報銷的對象。而且，報銷的比例也是個大的問題，一級醫(yī)院報銷比例是90%，二級醫(yī)院報銷比例是85%，三級醫(yī)院報銷比例65%，統(tǒng)籌區(qū)外報銷比例55%，而且各地標(biāo)準(zhǔn)不一。本來說越往高級的醫(yī)院的花費(fèi)越高，但是其報銷的比例卻越低，這并不是很合理。②地區(qū)之間不能相互確認(rèn)報銷，致使外出務(wù)工人員醫(yī)治報銷困難，不能讓他們得到實(shí)惠，減輕負(fù)擔(dān)。
2.3商業(yè)保險的補(bǔ)充地位沒有得到發(fā)揮
從我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的現(xiàn)狀來看，由于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度在費(fèi)用支付上政府承擔(dān)了較多的責(zé)任，給商業(yè)醫(yī)療保險留下的空間不大，商業(yè)醫(yī)療保險的作用遠(yuǎn)未充分發(fā)揮。同時目前市場上保險公司開辦的重大疾病保險、住院醫(yī)療附加險和住院補(bǔ)貼附加險由于投保人數(shù)較少，收費(fèi)相對較高，普通收入家庭難以問津，因而一時很難普及。
2.4監(jiān)管機(jī)制和配套措施不夠完善
根據(jù)運(yùn)行情況來看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險監(jiān)管制度和配套措施方面還很乏力，突出表現(xiàn)在兩個方面：①監(jiān)管力量薄弱?；巳藛T緊缺致使監(jiān)管職責(zé)履行還不到位。②管理職能和權(quán)限交叉。在監(jiān)管中，涉及醫(yī)藥價格、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、參保群眾就醫(yī)行為等眾多監(jiān)管問題，直接導(dǎo)致監(jiān)管效果不佳。
3對策探討
3.1優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療資源配置
①繼續(xù)加大財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，健全縣、鄉(xiāng)、村三級農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)。②加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)，提高農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的專業(yè)知識和技能。高等醫(yī)學(xué)院要加強(qiáng)面向農(nóng)村需要的衛(wèi)生專業(yè)人員的培養(yǎng)，提高農(nóng)村醫(yī)療人員的生活待遇和保障水平，鼓勵其安心工作。建立城市衛(wèi)生支援農(nóng)村的長效機(jī)制，要制定政策引導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到農(nóng)村基層從事志愿服務(wù)。③針對村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低的情況，要求鄉(xiāng)村醫(yī)生定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上醫(yī)院進(jìn)行理論及臨床培訓(xùn)，并嚴(yán)格考核，不合格者取消行醫(yī)資格。以督促他們認(rèn)真學(xué)習(xí)新理論新技術(shù)。
3.2進(jìn)一步完善報銷制度，簡化報銷程序
一方面地方政府部門要與定點(diǎn)醫(yī)院相互協(xié)調(diào)，根據(jù)具體實(shí)際情況，適當(dāng)簡化報銷程序，給群眾真正實(shí)現(xiàn)方便報銷。正確設(shè)立報銷標(biāo)準(zhǔn)，原本花費(fèi)大的大型醫(yī)院，但是報銷比例卻很低，要適當(dāng)?shù)馗鶕?jù)不同疾病提高報銷比例，把更多的重要的藥品納入報銷范圍之內(nèi)，使群眾真正看到新醫(yī)療制度的好處。另一方面，要適時全省聯(lián)網(wǎng)，資源共享，各地區(qū)之間相互確認(rèn)，并能異地看病，異地報銷。
3.3發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的積極作用
政府應(yīng)出臺引導(dǎo)和鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的政策，對商業(yè)保險公司給予政策扶持，鼓勵其開發(fā)與基本醫(yī)療保險緊密銜接、保費(fèi)低廉、手續(xù)簡便的醫(yī)療保險產(chǎn)品，并規(guī)范其管理和服務(wù)，為居民尋求醫(yī)療保障提供更多更好的選擇。同時，要積極探索完善醫(yī)療保障項(xiàng)目“政府舉辦，商業(yè)保險承辦”的模式，對參保居民一年醫(yī)療費(fèi)用超過統(tǒng)籌基金支付限額以上部分，由商業(yè)保險承保，給予一定比例報銷，來解決參保居民的重病、大病醫(yī)療保障問題。
3.4強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理監(jiān)管體系
①要加強(qiáng)人員隊伍建設(shè)，提高工作效率；②要積極探索建立健全定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出的動態(tài)管理機(jī)制，著力提高服務(wù)質(zhì)量和水平；③要完善信息化管理系統(tǒng)，改進(jìn)服務(wù)方式和費(fèi)用結(jié)算辦法，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管水平；④要加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管，有效遏制不合理費(fèi)用上漲，控制正常住院率，正確處理好社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系；⑤要建立與完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險綜合評價體系，堅持適時不斷地對管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制進(jìn)行評估，對實(shí)施不當(dāng)?shù)牟块T予以追究責(zé)任，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)問題，追溯原因，制定對策，完善制度，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的扎實(shí)、健康、可持續(xù)發(fā)展，全面提高群眾的基本醫(yī)療保障水平和健康水平。
參考文獻(xiàn)
[1]石宏偉，李雪梅.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化的問題及對策研究.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014（3）.
[2]張煊華.三明市公立醫(yī)院綜合改革現(xiàn)狀研究.福建財會研究，2014（10）.
[3]李愛君.構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化研究.預(yù)算管理與會計，2013（6）.
[4]劉玉娟.廣西醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化管理的思考.經(jīng)濟(jì)研究參考，2012（11）.
[5]鄧微，朱雄君.實(shí)現(xiàn)湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌發(fā)展的若干思考.湖南社會科學(xué)，2011（5）.
作者：王秀文 單位：三明市醫(yī)療保障基金管理中心尤溪管理部
