大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平報(bào)銷政策

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【摘要】2015年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，進(jìn)一步推動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)全面覆蓋。河北省于2013年6月開(kāi)始推行大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)，截止到2015年6月，各市都推行了大病保險(xiǎn)。本文依據(jù)國(guó)務(wù)院文件，從起付線、報(bào)銷比例和封頂線三個(gè)角度分析了河北省各市大病保險(xiǎn)的保障程度，并提出了相應(yīng)的建議。

【關(guān)鍵詞】大病保險(xiǎn)；保障水平；報(bào)銷政策

一、引言

2012年8月，國(guó)務(wù)院六部委共同《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)，此后各地便開(kāi)始開(kāi)展大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)，推動(dòng)了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，提高了人民群眾基本醫(yī)療保障水平，在很大程度上降低了大病醫(yī)療費(fèi)對(duì)家庭的影響，有力緩解了因病致貧、因病返貧問(wèn)題，取得了顯著的成效。2015年7月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)，進(jìn)一步推動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)全面覆蓋。在《意見(jiàn)》中指出我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)建設(shè)主要目標(biāo)是到2017年建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升?！兑庖?jiàn)》中還提出，大病保險(xiǎn)要“堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦”，采用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式；2015年報(bào)銷比例應(yīng)達(dá)到50%以上，報(bào)銷比例按照醫(yī)療花銷由高到低也相應(yīng)分階段降低。河北省自2013年1月22日省發(fā)改委、省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳等部門(mén)聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》后，確定石家莊、唐山為試點(diǎn)市，2013年6月首先正式在這兩個(gè)地區(qū)實(shí)行，2014年再面向全省推開(kāi)。截止到2015年6月，河北省大病保險(xiǎn)已覆蓋全省11個(gè)市，參保5489.14萬(wàn)人，占應(yīng)保人數(shù)的93.63%，為6.58萬(wàn)人次支付大病補(bǔ)償金2.82億元。但各市在補(bǔ)償政策和水平方面存在一定差距，使大病保險(xiǎn)政策實(shí)施效果受到一定程度的影響。

二、河北省大病醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

（一）河北省社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平和基本醫(yī)療覆蓋情況

來(lái)自最新的《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2014》的數(shù)據(jù)顯示，截止到2013年末，河北省總?cè)丝跒?333萬(wàn)人，其中城鎮(zhèn)人口為3528萬(wàn)人，占比為48.12%；農(nóng)村人口3804萬(wàn)人，占比為51.88%。河北省2013年的生產(chǎn)總值為28301.41億元，人均生產(chǎn)總值為38716元，城鎮(zhèn)可支配收入為22580.3元，農(nóng)村居民人均純收入為9101.9元。2013年河北省城鎮(zhèn)居民人均現(xiàn)金消費(fèi)為13640.58元，食品支出為4404.93元；農(nóng)民人均現(xiàn)金消費(fèi)為6134.1元，食品支出為1963.3元。而在基本醫(yī)療保障覆蓋率方面，2015年上半年，河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到1691.41萬(wàn)人，參保率維持在95%以上。

（二）河北省各地大病保險(xiǎn)保障程度

從各地區(qū)的報(bào)銷政策來(lái)看，按照參保種類不同，同地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及新農(nóng)合的報(bào)銷起付線、支付比例、報(bào)銷封頂線依舊存在一定的差距，農(nóng)村與城鎮(zhèn)并未達(dá)到統(tǒng)籌；按照地區(qū)的不同，省內(nèi)并未達(dá)到省級(jí)統(tǒng)籌的層次，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；具_(dá)到市級(jí)統(tǒng)籌，而新農(nóng)合則根據(jù)各縣鄉(xiāng)具體情況存在一定差異。河北省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策中，保定起付線為2.1萬(wàn)，封頂線為21萬(wàn)，期間報(bào)銷比例為2.1萬(wàn)與4萬(wàn)之間報(bào)銷比例為60%，4萬(wàn)與7萬(wàn)之間報(bào)銷比例為70%，7萬(wàn)與11萬(wàn)之間報(bào)銷比例為80%，11萬(wàn)以上的部分報(bào)銷比例為90%；衡水和承德起付線為2萬(wàn)，承德封頂線為25萬(wàn)，期間報(bào)銷比例為2萬(wàn)與5萬(wàn)之間報(bào)銷比例為60%，5萬(wàn)與10萬(wàn)之間報(bào)銷比例為75%，10萬(wàn)以上的部分報(bào)銷比例為90%。河北省城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷政策中，保定起付線為7萬(wàn)，封頂線為33萬(wàn)，市區(qū)甲乙類報(bào)銷比例為88%，縣域甲類報(bào)銷比例為85%，乙類報(bào)銷比例為80%；滄州起付線為7萬(wàn)，封頂線為23萬(wàn)，在職人員報(bào)銷比例為90%，退休人員報(bào)銷比例為93%。其中起付線指基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)滿此起付線后直接轉(zhuǎn)入大病保險(xiǎn)，中間不再設(shè)自費(fèi)段。

三、河北省大病保險(xiǎn)保障模式存在的問(wèn)題

（一）起付線相對(duì)較高

《意見(jiàn)》中提出，大病醫(yī)療保險(xiǎn)以“有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”為目標(biāo)，其中“高額醫(yī)療費(fèi)用”可以“個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)”。這也就是《意見(jiàn)》中對(duì)起付線的定義。按此定義，河北省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付線應(yīng)定在22580.3元，農(nóng)村家庭大病保險(xiǎn)起付線應(yīng)定在9101.9元。國(guó)際上對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出的定義與國(guó)內(nèi)有所區(qū)別，由世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的災(zāi)難性醫(yī)療支出的定義為當(dāng)個(gè)人醫(yī)療支出總額超過(guò)家庭非食品消費(fèi)支出的40%時(shí)，即成為災(zāi)難性醫(yī)療支出(WHO，2009；張振忠，2009)。由此定義，我國(guó)城鎮(zhèn)居民平均家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出應(yīng)為11710.80元，農(nóng)村居民平均家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出應(yīng)為5288.57元，這一數(shù)值遠(yuǎn)低于按我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)中的“高額醫(yī)療費(fèi)用”定義的起付線水平。從我省保障水平來(lái)看，若按照我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，保定、承德、衡水城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線均已達(dá)到《意見(jiàn)》要求，但若以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)制定大病保險(xiǎn)起付線，河北省各市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障程度還有很大的提高空間。各地新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的起付線均稍高于國(guó)內(nèi)“高額醫(yī)療費(fèi)用”標(biāo)準(zhǔn)，但依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)制定的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付線將比現(xiàn)存起付線降低約50%，將極大提高新農(nóng)合參保人的保障范圍。

（二）報(bào)銷流程不夠清晰

目前，河北省大病保險(xiǎn)基本已實(shí)現(xiàn)按照醫(yī)療費(fèi)用額度分段制定報(bào)銷比例，采用累進(jìn)制分段報(bào)銷，報(bào)銷比例隨采用花費(fèi)增加而增加。大病保險(xiǎn)的政策目標(biāo)是避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出，以醫(yī)療費(fèi)用作為大病保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)，更能體現(xiàn)大病保險(xiǎn)的公平性，也更具可操作性（王琬，2014）。雖然報(bào)銷比例的設(shè)計(jì)方面基本趨于合理，但在具體報(bào)銷流程上依舊存在一定問(wèn)題。比如，對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人，保定按市縣及藥品分類不同設(shè)定不同報(bào)銷比例，滄州則按退休與否劃分報(bào)銷比例。不同地區(qū)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)制定的差異化對(duì)大病保險(xiǎn)進(jìn)一步進(jìn)行省級(jí)統(tǒng)籌產(chǎn)生阻礙。除此之外，河北省大病保險(xiǎn)報(bào)銷流程也不夠清晰，以城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)為例，大病保險(xiǎn)報(bào)銷部分為實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用減去基本醫(yī)保報(bào)銷部分以及非合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用之后再減去起付線，剩下的部分才按照規(guī)定的比例進(jìn)行報(bào)銷?，F(xiàn)在由于政府相關(guān)部門(mén)宣傳力度不夠，老百姓對(duì)具體可報(bào)銷的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用以及藥品目錄不了解，一方面使得參保人知情權(quán)受損，另一方面也導(dǎo)致在保險(xiǎn)公司承辦過(guò)程中容易出現(xiàn)糾紛，降低運(yùn)行效率。

（三）封頂線降低了大病保險(xiǎn)保障水平

在《意見(jiàn)》中并沒(méi)有涉及封頂線的相關(guān)規(guī)定，但河北省各市都對(duì)大病保險(xiǎn)報(bào)銷設(shè)置了封頂線。設(shè)置封頂線一方面可以在醫(yī)療費(fèi)用日益上漲的今天控制大病保險(xiǎn)基金的運(yùn)用，但從另一方面看，封頂線的存在對(duì)發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用人員的保障水平有了較大的限制。一般來(lái)說(shuō)，封頂線的有無(wú)對(duì)于基金支付壓力影響有限（朱銘來(lái)，宋占軍，王歆，2013）。這主要是因?yàn)楫a(chǎn)生重特大醫(yī)療花費(fèi)的參保人數(shù)很少，雖然個(gè)體報(bào)銷金額較大，但基數(shù)少，使得其對(duì)大病保險(xiǎn)基金總體影響不大。

四、河北省大病保險(xiǎn)發(fā)展建議

（一）進(jìn)一步細(xì)化起付線設(shè)計(jì)

起付線在一定程度上體現(xiàn)了大病保險(xiǎn)所保障的人群范圍，較高的起付線將大大縮減其保障范圍。從河北省現(xiàn)在的報(bào)銷政策來(lái)看，依據(jù)國(guó)內(nèi)對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出的定義，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的大病保險(xiǎn)基本已經(jīng)達(dá)到要求。但對(duì)災(zāi)難性支出的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是基于全省平均水平，實(shí)際上各地中高收入家庭與低收入家庭的收入狀況差距甚遠(yuǎn)，這樣制定統(tǒng)一的起付線對(duì)低收入家庭并沒(méi)有起到預(yù)防災(zāi)難性醫(yī)療支出的作用，對(duì)于高收入家庭則降低了大病保險(xiǎn)的效用，造成了社會(huì)資源的浪費(fèi)。因此，基于以上原因，在起付線的設(shè)計(jì)上適當(dāng)考慮家庭收入差異，能使得大病保險(xiǎn)基金的運(yùn)用取得更大的效用。

（二）建立更加清晰的報(bào)銷流程

依照《意見(jiàn)》中指出的大病保險(xiǎn)要“堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦”，大病保險(xiǎn)要采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式。河北省目前采取招標(biāo)的方式，成功中標(biāo)的保險(xiǎn)公司則有資格進(jìn)行承辦工作。但作為主導(dǎo)方的政府除了制定更合理清晰的規(guī)則、監(jiān)督管理保險(xiǎn)公司的運(yùn)行外，還應(yīng)加強(qiáng)自身服務(wù)水平。一方面，政府部門(mén)應(yīng)對(duì)具體報(bào)銷政策進(jìn)行宣傳，運(yùn)用政府的公信力，使得宣傳力度更大、范圍更廣；另一方面，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員在給參保人實(shí)際報(bào)銷過(guò)程中也要對(duì)報(bào)銷政策進(jìn)行詳細(xì)講解，保證老百姓的知情權(quán)。

（三）逐步取消封頂線

封頂線主要對(duì)少數(shù)發(fā)生重特大醫(yī)療費(fèi)用的人群產(chǎn)生影響，取消封頂線將在極大程度上幫助這些家庭減輕醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，大大強(qiáng)化大病保險(xiǎn)的保障功能。此外，由于取消封頂線對(duì)大病保險(xiǎn)基金總量影響有限，逐步取消封頂線是可行的。但是為了保障基金的正常運(yùn)行，預(yù)防有可能發(fā)生的基金支付能力問(wèn)題，大病保險(xiǎn)應(yīng)該提高統(tǒng)籌層次，建立更大范圍的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制。對(duì)于極少數(shù)參保人員發(fā)生的重特大醫(yī)療費(fèi)用，邯鄲、廊坊等地的新農(nóng)合對(duì)特殊病種還會(huì)實(shí)行定額付費(fèi)、最高限額付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)等方式，增強(qiáng)了大病保險(xiǎn)對(duì)特殊病種的保障程度，但城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保還沒(méi)有類似政策，保障體系行對(duì)單薄，應(yīng)在現(xiàn)行政策基礎(chǔ)上逐步完善，在綜合考慮社保基金承受能力、籌資能力的基礎(chǔ)上最大程度提高大病保險(xiǎn)的保障程度。

五、總結(jié)

河北省自大病保險(xiǎn)實(shí)施至今只有不到兩年的時(shí)間，參保人數(shù)占應(yīng)保人數(shù)的比例已經(jīng)達(dá)到93.63%，如此快速的鋪開(kāi)使得在規(guī)則制定和推廣方面存在一定漏洞。除了起付線較高、報(bào)銷流程不夠清晰及封頂線設(shè)計(jì)不夠合理外，還存在著其他問(wèn)題。比如應(yīng)建立大病保險(xiǎn)管理信息平臺(tái)（李文群，2012），要建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，建立以參保人滿意度為核心、同行評(píng)議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評(píng)價(jià)體系（李文群，2012）?？傊?，在大病保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)、招標(biāo)規(guī)則、責(zé)任分配、政策宣傳以及信息回饋等方面還不夠成熟，為了使參保人的利益獲得更大的保障水平，真正解決“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題，還需要政府與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等多方協(xié)調(diào)努力。

注釋：

①本節(jié)數(shù)據(jù)是通過(guò)電話咨詢、網(wǎng)頁(yè)查詢的方式得到的,由于資源有限,并未得到完整數(shù)據(jù).

②由《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2014》,2013年河北省城鎮(zhèn)居民人均現(xiàn)金消費(fèi)13640.58元,食品支出4404.93元;農(nóng)民人均現(xiàn)金消費(fèi)6134.1元,食品支出1963.3元,河北省平均家庭戶規(guī)模為3.17人/戶,城鎮(zhèn)居民平均家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出=(城鎮(zhèn)居民人均現(xiàn)金消費(fèi)-食品支出)*平均家庭戶規(guī)模*40%=11710.80元,農(nóng)村居民平均家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出=(城鎮(zhèn)居民人均現(xiàn)金消費(fèi)-食品支出)*平均家庭戶規(guī)模*40%=5288.57元.

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作者：劉一潔 單位：河北大學(xué)