韓國醫(yī)療保險制度啟示
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摘要：闡釋了韓國醫(yī)療保險制度建立的背景、過程、目標(biāo)和主要內(nèi)容。認(rèn)為其在保障公平、發(fā)揮政府部門良好的宏觀調(diào)控作用，注重預(yù)防保健，使制度從分散逐步過渡到整合等方面取得了重大成就，但也存在醫(yī)療費用上漲過快、衛(wèi)生資源配置不合理、私立醫(yī)療機構(gòu)占比過大和過度檢查等方面的問題。韓國醫(yī)療保險制度在許多方面與我國有相似之處，總結(jié)其制度建設(shè)過程中取得的經(jīng)驗和教訓(xùn)，對我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度具有重要的啟示作用，我國尤其應(yīng)注重制度設(shè)計、逐步整合城鄉(xiāng)和加強政府的作用。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險制度，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，資源分配
目前，我國社會醫(yī)療保險制度主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種保險制度組成，但該體系呈現(xiàn)“碎片化”的局面，制度分設(shè)、管理分離、資源分散，在籌資渠道、繳費標(biāo)準(zhǔn)、補償水平以及基金管理等方面都存在明顯差別，影響了人力資源的流動和城鄉(xiāng)一體化的快速發(fā)展，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度已成為完善全民醫(yī)保、促進(jìn)經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展的必然要求。韓國醫(yī)療保險制度的建立也經(jīng)歷了從分散到整合的完善過程，可以為我國完善全民醫(yī)保提供借鑒。
1韓國醫(yī)療保險制度建立的過程及特征
1．1逐步擴大覆蓋面，注重保障公平
韓國醫(yī)療保險制度建立得比較晚，1963年，樸正熙政府才開始制定《醫(yī)療保險法》，但是，由于財政緊張，并沒有強制推行，參加醫(yī)保的人員寥寥無幾。從20世紀(jì)60年代中期起，韓國經(jīng)濟迅猛發(fā)展，但社會保障滯后，引起民眾的極大不滿，樸正熙政府不得不于1977年7月正式實施職場醫(yī)療保險。職場醫(yī)保最初在500人以上的大企業(yè)強制實施，隨后逐步擴大覆蓋范圍，到20世紀(jì)80年代中期，職場醫(yī)保和公務(wù)員、教師保險已經(jīng)覆蓋了總?cè)丝诘拇蠹s44％［1］。但是，5人以下的小企業(yè)勞動者、農(nóng)民、城市自營業(yè)者（個體工商戶）等人員沒有資格參加醫(yī)療保險。隨著經(jīng)濟的持續(xù)、快速增長，政治民主化浪潮日益高漲，全斗煥政府于1988年1月在農(nóng)村地區(qū)開始實施醫(yī)保，1989年7月城市地區(qū)也開始全面實施醫(yī)保。此時，韓國醫(yī)保覆蓋率達(dá)到90．39％［2］。由此可見，韓國用12年的時間，從雇員保險擴大到全民醫(yī)保，實現(xiàn)了人口的全面覆蓋。韓國政府還選擇了低水平廣覆蓋策略，一是繳費率低，醫(yī)保統(tǒng)一之前，繳費費率一般在3％～6％，統(tǒng)一之后，繳費率為3．9％，企業(yè)和家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)輕，有利于擴大保險覆蓋面；二是實行差額繳費制度，低收入者可以免除10％～30％的保費，65歲以上老年人或殘疾人最高可以免除30％的保費［3］。由此可見，韓國的醫(yī)療保險制度充分體現(xiàn)了公平性原則。
1．2政府部門發(fā)揮了良好的宏觀調(diào)控作用
韓國醫(yī)療保險制度的建立及快速發(fā)展與政府部門在立法、政策制定和科學(xué)管理方面發(fā)揮的重要作用密不可分。立法在韓國醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展中起到了先導(dǎo)作用，1963年，樸正熙政府為了穩(wěn)定政局，制定了《醫(yī)療保險法》和《工傷保險法》，雖然由于財政緊張，這一法律沒有得到很好地貫徹執(zhí)行，卻為醫(yī)療保險制度的建立奠定了基礎(chǔ)。1977年7月，正式實施職場醫(yī)療保險，也是通過制定法律在500人以上的大企業(yè)強制實施的，加快了醫(yī)療保險的人口全覆蓋。因此，法治建設(shè)對促進(jìn)韓國醫(yī)療保險制度的建立、發(fā)展和完善起到了重要作用。韓國政府在經(jīng)濟發(fā)展的不同階段及時制定的一系列政策對韓國醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展也起到了重要作用。20世紀(jì)60年代中期后，樸正熙政府實行了一系列促進(jìn)經(jīng)濟發(fā)展的政策，韓國經(jīng)濟獲得快速發(fā)展，1977年人均GDP達(dá)到1042美元，是1963年的10倍［4］，這一年開始實施強制性職場醫(yī)療保險，同年針對低收入群體，建立了醫(yī)療救助制度。1986年～1988年，年均增長速度超過10％，1989年人均GDP達(dá)到5430美元，是1977年的5．2倍，政府有能力為非正式部門的地區(qū)醫(yī)保提供財政補助，這一年實現(xiàn)了醫(yī)療保險人口全覆蓋?？梢?，經(jīng)濟的高速增長是社會保障制度建立和發(fā)展的基礎(chǔ)。此外，政府部門對醫(yī)療保險進(jìn)行科學(xué)、高效的管理。政府部門通過頒布法律、制定政策進(jìn)行宏觀管理，通過非營利組織國家健康保險公司管理全國健康保險的各項事務(wù)，非營利性組織保險監(jiān)督機構(gòu)對其進(jìn)行監(jiān)督，各主體之間分工明確，醫(yī)保系統(tǒng)運作高效。
1．3醫(yī)療保險制度經(jīng)歷了從分散到整合的過程
韓國醫(yī)療保險制度由雇員保險和地區(qū)保險兩部分組成，參保對象分為兩部分，一是雇員參保人，指企業(yè)雇員、公務(wù)員、學(xué)校教職工及其被撫養(yǎng)人，2010年，占總?cè)丝诘谋壤?4．0％；二是地區(qū)參保人，指農(nóng)民、漁民、城市自營業(yè)者等人員，2010年占總?cè)丝诒壤?2．7％，其他無力負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險的低收入人群依法享受醫(yī)療救助，占總?cè)丝诘?．3％［4］。韓國醫(yī)療保險機構(gòu)不僅數(shù)量多，而且管理分散，1998年之前韓國共有367個醫(yī)療保險社團，并且自主經(jīng)營、獨立管理。這種管理方式存在許多弊端：一是籌資不公平，雖然不同保險社團的成員都能得到相同的保險待遇，但他們的保險費率不同，低收入居民繳納的保險費用占其收入的比例較高。二是農(nóng)村地區(qū)基金壓力大。伴隨著城鎮(zhèn)的發(fā)展，許多年輕人移居到城鎮(zhèn)生活，農(nóng)村人口日益減少，且老齡人口多，參保人員的醫(yī)療需求多，籌資能力弱，因此地區(qū)醫(yī)療保險社團普遍缺乏資金。三是保險社團多造成保險資金分散，不僅增加了管理成本，而且減弱了抵抗疾病風(fēng)險的能力。針對上述問題，金大中政府于1998年開始對醫(yī)療保險進(jìn)行整合，把將近400種醫(yī)療保險組合合并到一起，由國民健康保險公團管理，到2000年，全國所有的醫(yī)療保險基金合并到一起［2］。目前，醫(yī)療保險覆蓋了約96％的人口，其余4％的人口由政府醫(yī)療補助負(fù)責(zé)。制度整合后，由于統(tǒng)一了保險費率，解決了籌資不公平的問題，增強了抵抗疾病風(fēng)險的能力，降低了管理成本［4］。
1．4醫(yī)療保險費用個人自負(fù)比例較高
保險費的繳納根據(jù)參保對象的不同而有所區(qū)別。在雇員參保者中，公務(wù)員和一般勞動者繳納的保險費由雇主和雇員各負(fù)擔(dān)50％，私立學(xué)校教職工由雇員、雇主和政府分別負(fù)擔(dān)50％、30％和20％，繳費標(biāo)準(zhǔn)計算公式是：月保險費＝標(biāo)準(zhǔn)月酬數(shù)×保險費率（在月工資的8％以內(nèi)，目前為4．31％）。在地區(qū)參加者中，年收入超過500萬韓元的家庭，根據(jù)收入和財產(chǎn)確定繳納比例，年收入在500萬韓元以下的家庭，根據(jù)性別、年齡和財產(chǎn)等確定繳納比例，家庭成員共同負(fù)擔(dān)保險費，繳費標(biāo)準(zhǔn)計算公式是：每戶保險費＝標(biāo)準(zhǔn)收入點數(shù)×金額／點（目前每點126．5韓元）［5］。同時，政府也為地區(qū)參保者提供20％的醫(yī)療費用，韓國醫(yī)療保險費一般占個人工資的3％～8％。在各種醫(yī)院住院，參保者都自負(fù)住院費用的20％。在門診看病，個人自負(fù)比例不同，綜合醫(yī)院個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療總費用的50％，小型醫(yī)院個人負(fù)擔(dān)40％，診所個人負(fù)擔(dān)30％。由此可見，在醫(yī)院門診看病的自負(fù)比例要高于診所，從而引導(dǎo)病人多去診所看病。目前，在衛(wèi)生費用方面韓國個人的自負(fù)比例仍然比較大，2009年，韓國衛(wèi)生總費用占GDP的6．5％，其中個人自付比例為35％，高于經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（organizationforeconomicco－operationanddevelopment，OECD）國家20％的平均水平。
1．5承保范圍從治療領(lǐng)域擴展到預(yù)防領(lǐng)域
韓國醫(yī)療保險的承保范圍不僅包括傳統(tǒng)的疾病診療等服務(wù)，而且還包括預(yù)防、保健等項目。注重疾病的預(yù)防，為參保人定期提供健康檢查；為殘疾人購買醫(yī)療設(shè)備提供補助；當(dāng)殘疾人購買輪椅、手杖、助聽器等醫(yī)療設(shè)備時，可以享受80％的價格優(yōu)惠。
2韓國醫(yī)保制度對我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的啟示
2．1制度設(shè)計要不斷凸顯公平性
韓國社會保險制度不僅逐步擴大覆蓋面，而且對低收入者減免保費，醫(yī)療保險的公平性日益增強。目前雖然我國已初步建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度，但總體上還處于較低水平，醫(yī)療保險制度沒有充分體現(xiàn)公平性原則，主要表現(xiàn)在：（1）公共醫(yī)療資源供給不公平；（2）籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保障水平不公平［6］；（3）參保機會不公平；（4）目前我國一些醫(yī)院還存在過度檢查等問題。因此，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，要以公平正義為出發(fā)點，加強醫(yī)療保險的制度創(chuàng)新。第一，擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的保障范圍，報銷部分門診費用。第二，適當(dāng)提高報銷比例，逐漸提高醫(yī)療保障水平。第三，對少數(shù)特別困難的貧困人群減免醫(yī)保費用。
2．2逐步整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度
韓國在1989年開始建立全民醫(yī)療保險制度，但這一制度是分立式的，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，財力的增強，2003年醫(yī)保體系才整合到一起。目前，我國雖然已初步建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度，但該制度是分割式的，呈“碎片化”局面，造成許多不利影響，如增加了管理成本，影響了人力資源的自由流動，不利于統(tǒng)一管理醫(yī)療保險。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度可以根據(jù)各地實際情況，分階段、有步驟地推進(jìn)。第一，統(tǒng)籌管理部門。三項醫(yī)療保險制度由社會保障部門管理。第二，統(tǒng)籌醫(yī)保機構(gòu)。首先將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險合并，統(tǒng)一經(jīng)辦機構(gòu)，建立新的社會醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，進(jìn)而與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度合并。第三，統(tǒng)籌醫(yī)保層次。先推進(jìn)市級統(tǒng)籌，再進(jìn)行省級統(tǒng)籌。逐步建立全國統(tǒng)一、檔次有別的醫(yī)療保障制度，此時，全國范圍內(nèi)建醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)，每個參保者都有一張以身份證為編號的可在全國通用的醫(yī)療保險卡，實現(xiàn)醫(yī)療保險“一卡通”［7］。
2．3政府充分發(fā)揮宏觀調(diào)控作用
在韓國醫(yī)療保險制度建立過程中，政府部門在政策制定、資金投入、立法和監(jiān)督等各方面都起到了良好的宏觀調(diào)控作用。我國政府部門在推動統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度中也應(yīng)充分發(fā)揮主導(dǎo)作用。第一，加強宏觀調(diào)控。盡快制定統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的整體規(guī)劃，建立近期、中期、遠(yuǎn)期目標(biāo)，盡快出臺指導(dǎo)意見、明確統(tǒng)一管理的基本原則、主要內(nèi)容等。第二，增加對非正規(guī)部門人員的財政補助。第三，加快醫(yī)療保險法制建設(shè)，保證城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的順利銜接。第四，突出公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性。為弱勢群體提供更多的醫(yī)療保障。
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作者：楊藝① 李秀華② 單位：①吉林大學(xué)馬克思主義學(xué)院 ②大連醫(yī)科大學(xué)人文與社會科學(xué)學(xué)院
