學齡前兒童醫療保險覆蓋及影響
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【摘要】目的探討武漢市學齡前兒童醫療保險參保率及其影響因素，為提高武漢市學齡前兒童醫療保險全覆蓋提供政策建議。方法通過結構式問卷法調查武漢市硚口區6個社區衛生服務中心的814名學齡前兒童。資料采用描述性分析及卡方檢驗、二元Logistic進行分析。結果武漢市學齡前兒童醫療保險覆蓋率為66．8％，其中參加城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療及商業保險構成比分別為57．4％、26．5％及24．6％。兒童戶籍、月齡、父母外出務工情況及監護人職業對兒童參保的影響方面，差異具有統計學意義（P＜0．01）。結論流動兒童、1歲以內兒童、父母外出務工情況及監護人職業是阻礙兒童參加醫療保險的主要因素。建議消除戶籍因素對兒童參保限制、1歲以內兒童隨父母無條件參保及加強兒童參加醫療保險的政策宣傳有助于盡快實現兒童醫保全覆蓋的醫改目標。
【關鍵詞】學齡前兒童；醫療保險覆蓋；影響因素
城鎮職工、新農合和城鎮居民3大醫保制度的逐步建立和完善，標志著我國基本醫療保障制度體系的形成。但縱使在現有制度中，中小學生和學齡前兒童作為“居民”的一部分，其參保仍然是“自愿”的［1］。研究發現，新醫改政策實施后，我國5歲以下兒童參保率在2010年達到62％，但與基本醫療保險全覆蓋仍有較大距離［2］。本文通過調查武漢市學齡前兒童醫保覆蓋情況及其影響因素，為促進武漢市盡快實現學齡前兒童醫療保險全覆蓋提供政策建議。
1對象與方法
1．1研究對象
按經濟水平從武漢市硚口區的11個社區中選取漢正街社區、寶豐街社區、長風街社區、韓家墩社區、宗關社區和古田社區這6個社區為樣本點。從每個社區衛生服務中心的兒童管理手冊按年齡隨機抽取150份兒童進行問卷調查，實際完成有效問卷814份，有效回收率90．4％。
1．2調查方法
在中國兒童醫療保障現狀研究（項目編號：YH601－11．MCH）項目的基礎上，完善課題組設計的結構式問卷，以此問卷來調查被抽取的學齡前兒童的監護人，問卷的重測信度較好（cronbach＇s系數＝7．2）。問卷內容包括兒童家庭的社會經濟學因素、兒童參保情況和服務利用情況。所有調查由培訓后的3名研究生和5名本科生于2014年7－8月實施，同時對6名社區衛生服務中心主任進行訪談，訪談內容包括兒童醫保覆蓋率及類型、影響參保因素等。
1．3數據整理與分析方法
采用Epidata對數據進行錄入和整理，運用SPSS13．0進行數據分析，Excel處理表格，采取描述性分析，卡方檢驗、二元Logistic回歸分析作統計學處理，分析兒童參保的影響因素。
2結果
2．1調查對象基本情況
本次共調查814名學齡前兒童，其中常住兒童520名（63．9％），流動兒童294名（36．1％），平均月齡為31．82±21．7月；88．7％的常住兒童是城市戶口，27．6％的流動兒童為城市戶口（P＜0．01）；常住兒童看護人是全職的比例（75．8％）明顯高于流動兒童看護人全職比例（62．9％）。總體來看，有33．2％的兒童沒有參加任何醫療保險，并且流動兒童未參加任何醫療保險的比例（42．9％）遠高于常住兒童未參加任何醫療保險的比例（27．7％）。
2．2武漢市學齡前兒童參保類型分析
在544名參保兒童中，參加城鎮居民醫療保險的占57．35％（312人），參加新農村合作醫療占25．92％（141人），參加商業保險的占24．63％（134人）。可見，商業保險已成為兒童醫療險的重要補充。
2．3學齡前兒童參保影響因素分析
從單因素分析中，將有統計學意義的變量納入二元Logistics回歸模型中，統計結果發現，隨著兒童月齡增加，兒童未參保率下降，1～12月兒童的未參保概率是49～60月兒童的2．82倍（P＜0．01）；城鎮兒童未參保概率是農村兒童的1．96倍（P＜0．01）；父母均外出務工兒童的未參保概率是父母均在家兒童的1．65倍（P＜0．01）；監護人無職業和兼職的兒童未參保概率是全職監護人的1．36和1．89倍（P＜0．001）。
2．4學齡前兒童未參保原因定性訪談結果分析
對兒童監護人調查結果顯示，24．44％的兒童監護人認為，因為不知道兒童可以參保而導致兒童沒有參加任何醫療保險。11．48％的監護人反映由于戶籍限制而不能參加醫療保險；8．25％的監護人反映由于兒童錯過參保時間而沒有參加醫療保險；由于家庭經濟因素導致兒童沒有參保的占5．19％。
3討論與建議
3．1兒童參保的影響因素分析
本次調查結果顯示，武漢市學齡前兒童醫療保險覆蓋率為66．8％，參與的保險類型主要是城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療及商業保險，參保率分別為57．4％、26．5％及24．6％。影響兒童參保的主要因素為戶籍制度、兒童月齡、家庭經濟狀況及對政策的了解情況。
3．2戶籍因素阻礙流動兒童參保
流動兒童的醫療保障一直是困擾我國進城務工人員的難題。在我國，低收入家庭，特別是非本地戶籍的家庭，其子女在醫療保障方面已成為最脆弱的人群之一［3］。進城務工人員的子女在原有戶籍所在地參加了醫療保險，但在務工城市因戶籍制度問題享受不到醫療保險。尤其是經濟不發達的中西部農村地區、城市流動兒童和年少的嬰幼兒沒有任何醫療保險的概率更大［2］。流動兒童的家庭多數收入低，生活環境及衛生條件差，健康意識不夠，其患病率一般高于本地兒童［4］。所以，政府應采取相應政策對其保障，如非本地戶籍的兒童家長，只要有一方在務工地工作6個月以上，參加新農村合作醫療的子女就可享受該地區的城鎮居民醫療保險，不受戶籍限制；也可根據地區劃分，設定外來務工人員與其子女可以直接參加定點報銷的社區或醫院，減少報銷程序等。
3．3新生兒是醫保覆蓋盲區
研究發現，隨著兒童月齡增加，參保率逐漸上升。新生兒的參保率較低，原因可能是國家規定城鎮居民醫療保險與新農合需在一定時間以縣為單位統一辦理，且新生兒只有及時入戶，才能享受醫保福利。但新生兒時期兒童致病率高，易發大型疾病，形成災難性支出。2014年上海地區新生兒先心病的發病率高達26．6‰，其中，重癥先心病的發病率為3．5‰［5］。若沒有醫保的新生兒患病，很多家庭就要承受巨大的經濟負擔。許多國家為保障更多兒童的健康權益，制定了許多相關政策，如新加坡規定新生兒自出生起自動參加大病統籌保險［6］。在德國家庭，若兒童父母月收入如低于法定義務界限，那么兒童作為聯保對象參加法定醫療保險，可直接享受免費待遇［7］。這些都為我國醫保政策的制定提供了參考，如新生兒在出生的3個月內，只要母親在孕期有醫保，新生兒可以不落戶就能享受醫療保險；或者設定專門的部門來管理新生兒的醫保，在新生兒出生的3天內，只需提供其父母的戶口本就可參加醫保。
3．4經濟因素是阻礙兒童參保不可忽視的因素
據統計，在2012年中國兒童治療費用中，家庭籌資占65．88％，可見我國針對兒童健康的公共籌資保障力度仍然不足，由此給家庭帶來較重的經濟負擔［8］。據美國學者研究顯示，擴大醫療保險范圍對于促進兒童健康水平和減輕家庭經濟負擔均有積極作用［9］。本研究顯示，父母均未外出務工及父母均有職業的兒童，參保率較高，從而可以看出，家庭收入對兒童參保率有較大影響，低收入家庭更需要得到政府的關注。在就業方面，政府可以給其父母提供一定的幫助；在政策方面，應該給低收入家庭減免參保費用，幫助低收入家庭的兒童參加醫療保險。
3．5加強基本醫療保險政策宣傳是促進兒童參保的有效手段
我國在對醫保的宣傳方面還不到位，許多人都不知道醫療保險的具體政策，阻礙兒童及時參保［10］。一方面，建議國家采取強制形式讓所有兒童無條件參加當地居民基本醫療保險，同時，通過社區平臺加大宣傳力度。美國的亞拉巴馬州兒童醫療保險項目非常成功，其原因之一是對醫療保險的推廣，他們采用多媒體宣傳、社區組織等方式讓居民了解兒童醫保的重要性［11］。建議我國也應該以社區為單位開展醫療保險的宣傳活動，在電視、廣播及網絡中作推廣，以此讓更多的家庭弄清楚醫保的重要性、醫保的基本知識及報銷流程等。
參考文獻
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作者：葉少蓉1 郭丹丹2 魏威2 蘇宇2 熊巨洋2 單位：1興山縣人民醫院護理部 2華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院