醫(yī)療體制改革與社會醫(yī)療保險基金應用

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摘要：本文主要從社會醫(yī)療保險基金合理利用的原則出發(fā)，就醫(yī)療體制改革的相關問題進行了分析和研究，首先探究了我國醫(yī)療體制進行改革的必要性；其次闡述了我國社會醫(yī)療保險基金的性質和特征等基本概況，分析了我國社會醫(yī)療保險基金合理利用的中心環(huán)節(jié)；此外探究了現階段醫(yī)療體制改革與社會醫(yī)療保險基金利用過程中存在的問題和不足，進一步就社會醫(yī)療保險基金合理利用的原則和途徑進行了研究，以期能夠起到拋磚引玉的作用，使得更多的業(yè)界人士能夠關心和重視我國的社會醫(yī)療保險基金，使得我國的醫(yī)療體制在得到進一步的改革和完善的基礎上實現醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展和進步。

關鍵詞：醫(yī)療體制改革；社會醫(yī)療保險基金；概況；中心環(huán)節(jié)；問題；原則；途徑

一、我國醫(yī)療體制進行改革的必要性研究

中國現行的醫(yī)療體制是在計劃經濟的引導下逐步建立的，雖然這種體制為保障人民健康、促進社會經濟的發(fā)展和維護社會的安定做出了一定的貢獻，但是隨著市場經濟的不斷深入和發(fā)展以及經濟全球化的不斷深入，其弊端也日益暴露出來，所以近年來，住房、退休養(yǎng)老和醫(yī)療體制方面的改革逐漸成為了改革中最敏感和最關鍵的焦點。通過相關的調查研究發(fā)現，現階段我國社會醫(yī)?；鹪谑褂玫倪^程中由于人為因素、體制因素以及其他主客觀因素導致其中的問題不斷顯現，再加之民眾生活水平的日益提高，權利意識的逐漸加強，以及對自身健康問題關注程度的不斷提高給現階段的醫(yī)療體制提出了更多的壓力和要求，改革現行的醫(yī)療體制勢在必行。此外，隨著經濟體制的改革，衛(wèi)生機構、保健設施、服務技術、醫(yī)藥價格也都進行了一定的調整，而這些調整與現行的衛(wèi)生經濟政策存在一定的矛盾，再加之公費醫(yī)療費用的不斷增長，使得諸如國家費用投入不足，經費籌資系統(tǒng)不暢以及衛(wèi)生不公平性繼續(xù)存在等問題不斷突出，改革現行的醫(yī)療體制，使得上述的問題得到有效的緩解和解決是一項十分迫切和重要的工作。

二、我國社會醫(yī)療保險基金的基本概況

充分的了解和掌握我國社會醫(yī)療保險基金的基本概況是醫(yī)療體制改革與社會醫(yī)療保險基金合理利用的基礎和關鍵，所以本文就我國社會醫(yī)療保險基金的性質和特征等基本概況進行了分析和研究，具體內容如下所述：

1.我國社會醫(yī)療保險基金的性質。經濟性、公益性、普遍性、強制性、補償性以及儲蓄性等性質是我國現階段社會醫(yī)療保險基金的基本性質，同時也是這些性質的共同存在和共同作用才保證了社會醫(yī)療保險制度的建立和運行，但是就我國的政治環(huán)境來看，福利性是其中最突出和最重要的性質，這種福利性質體現在社會主義按勞分配的原則中，即社會醫(yī)療保險基金不以盈利為目的，是為了保障廣大群眾生命健康，在基金籌措的過程中需要個人、單位和政府按照一定的比例承擔不同的經費。

2.我國社會醫(yī)療保險基金的特征。只有正確的認識醫(yī)療保險的特征，才有助于我們形成完善的醫(yī)療保險制度思路，同樣也是醫(yī)療體制改革中的一個重要問題，通過相關的分析和研究發(fā)現，我國社會醫(yī)療保險基金的特征主要表現在強制性、專款專用性、共同合作性，也就是說社會醫(yī)療保險基金是需要單位、個人和政府按照一定的比例共同支付的，所以需要強制施行；其次，由于人們患病、生育、意外事故的風險具有特殊性，所以社會醫(yī)療保險基金必須做到?？顚Ｓ茫皇芷渌蛩氐挠绊?；此外，只有社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險共同合作，共同為勞動者提供保障才能提高抵御醫(yī)療風險的能力，才有助于民眾的健康和社會的穩(wěn)定，進而有利于實現我國的可持續(xù)發(fā)展和進步。

三、我國社會醫(yī)療保險基金合理利用的中心環(huán)節(jié)

醫(yī)療保險基金最終用于支付醫(yī)療費用，所以社會醫(yī)療保險基金合理使用的中心環(huán)節(jié)是支付環(huán)節(jié)，掌握支付的原則、關鍵點、減少不必要的風險和損失、提高資金的利用率是需要業(yè)界人士一直努力的方向和目標。據我國相關制度規(guī)范的顯示，我國社會醫(yī)療保險基金的支付過程中，不管任何一種支付方式都必須堅持既能保證勞動者獲得基本的醫(yī)療保障，又能有效的減少和杜絕浪費，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高效益和保障水平的原則。費用分擔式、服務付費式、單病種付費以及總額付費方式是我國現階段社會醫(yī)療保險基金的主要支付方式，費用分擔式需要將結構層進行清晰的分層，各個層級按照一定的比例共同分擔；服務付費式主要由醫(yī)院來控制醫(yī)療費用的流向、流量以及流程；單病種付費方式主要由醫(yī)院臨床路徑施治和收費；總額付費方式是由社會醫(yī)療保險經辦機構或者保險機構與醫(yī)療供應方協(xié)商，確定醫(yī)療供方單位時間總額預算，以預算最高限度，強制控制支付需求，醫(yī)院在保險的范圍內對所有的病患提供相關的醫(yī)療服務，這種支付方式也是一些專家公認的最適合我國國情的一種支付方式。但是需要注意的是任何支付方式的選擇都必須遵守上述的原則，以利民惠民，為營造健康和諧的醫(yī)療氛圍，實現我國的長遠發(fā)展和進步為根本的出發(fā)點和落腳點，要切實的提高社會醫(yī)療保險基金的利用率，避免各種不必要的損失和潛在風險的發(fā)生。

四、現階段醫(yī)療體制改革與社會醫(yī)療保險基金利用過程中存在的問題和不足

雖然現階段隨著《關于進一步加強公費醫(yī)療管理通知》、《關于公費醫(yī)療幾個問題的答復》等相關制度規(guī)范的落實和發(fā)展，使得我國的社會醫(yī)療保險基金利用的更加規(guī)范合理，但是依舊存在一些問題和不足，主要表現在公費醫(yī)療衛(wèi)生保健籌資來源困難、供需雙方的制約機制失控、公費醫(yī)療體制改革的覆蓋面小、公費醫(yī)療保障不平衡以及勞動者行業(yè)間流動受限制等問題，上述問題的存在不僅影響了降低了我國社會醫(yī)療保險基金的利用率，而且在一定程度上影響了我國其他相關事業(yè)的發(fā)展和進步，不利于我國的長遠發(fā)展和進步。

五、社會醫(yī)療保險基金合理利用的原則和途徑研究

1.強化社會醫(yī)療保險基金的管理力度。強化社會醫(yī)療保險基金的管理力度是確保社會醫(yī)療保險基金合理使用，促進醫(yī)療體制改革的關鍵和基礎，所以就要求相關的工作人員對于醫(yī)療保險基金的籌集、支付、使用以及監(jiān)督等都要遵守我國社會保險的總則以及其他相關的制度規(guī)范的原則；此外，要明確各類社會保險基金的職責范圍、運營范圍以及監(jiān)督沖裁機制，遵守安全性、效益性、合法性、多樣性、社會性以及流動性等基本原則。

2.提高相關工作人員的綜合素質。提高相關工作人員的綜合素質也是強化社會醫(yī)療保險基金的管理力度，確保社會醫(yī)療保險基金合理使用的重要途徑之一，所以一方面要加強相關工作人員的責任意識，減少由于人為因素造成的風險和損失；另一方面，要鼓勵相關的工作人員樹立終身學習的意識，不斷提高自身的專業(yè)知識和專業(yè)技能，提高社會醫(yī)療保險基金的利用率，營造良好的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

3.加強社會醫(yī)療保險基金的控制力度。加強社會醫(yī)療保險基金的控制力度，對于提高醫(yī)療資金的利用率，強化社會醫(yī)療保險基金的管理力度，確保社會醫(yī)療保險基金合理使用也有著一定的促進作用，所以一方面要加強學習的力度，積極的向國外發(fā)達國家學習，可以采用補貼、行醫(yī)限制、比率控制、質量控制等方式來調節(jié)和控制；此外，要充分了解和掌握我國的國情和宏觀經濟環(huán)境，完善我國現行的醫(yī)療體制，促進其更好更快的改革和發(fā)展。

六、結語

總之，隨著社會的發(fā)展和經濟的進步，我國的各項制度規(guī)范也得到了逐漸的完善和發(fā)展，醫(yī)療體制改革作為我國社會注意經濟體制改革的重要部分，逐漸成為了相關專業(yè)人士和學者十分關心和重視的問題之一，社會醫(yī)療保險基金作為一種惠民基金，對于民眾的生活和社會的發(fā)展都有著一定的影響，如何合理的利用社會醫(yī)療保險基金，做好醫(yī)療保險基金的管理工作也逐漸成為了現階段我國醫(yī)療體制改革的重點，相應的，也是需要相關工作人員一直努力的方向和目標。

參考文獻：

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[2]史曉霞.淺談醫(yī)療保險管理中存在的主要問題與對策.[J].《基層醫(yī)學論壇》.2015（08）.

作者：羅燦 單位：敘永縣醫(yī)療保險管理局