基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算現(xiàn)狀與對策

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摘要：

從制度上看，醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算問題主要源于我國社會保險的屬地化管理。從現(xiàn)實的角度來講，地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展不均衡、人口流動加速以及老齡化程度的深化都使得跨區(qū)域人口流動變得頻繁與復(fù)雜。上述現(xiàn)象都使得基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算問題的解決變得迫在眉睫。本文從現(xiàn)狀問題與對策三個方面簡要地進行論述，以期為我國解決基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算問題的解決提供可行與理性的解決路徑。

關(guān)鍵詞：異地就醫(yī)結(jié)算　問題　對策

一、異地就醫(yī)結(jié)算的根源

醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算是指參保人由于異地工作、安置、轉(zhuǎn)診或因差旅探親等其他原因在參保統(tǒng)籌區(qū)之外的地方接受醫(yī)療服務(wù)發(fā)生醫(yī)療費用支出后由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人提供的醫(yī)療費用結(jié)算業(yè)務(wù)。產(chǎn)生異地就醫(yī)結(jié)算問題的原因，總的來說包括如下幾個方面。首先是我國日益加快的人口流動節(jié)奏。城市化的不斷加速、市場經(jīng)濟的蓬勃發(fā)展、新興市場的開辟以及投資熱點的轉(zhuǎn)移都促使著人口流動變得頻繁而復(fù)雜。截至到2014年年底，我國流動人口總數(shù)達到2.53億人，占全國人口的近20%。如何更好的保障這些流動人口的經(jīng)濟、生存、健康等基本權(quán)利成為更需要被重視的問題。其次，人口老齡化的深入發(fā)展使異地就醫(yī)需求不斷擴大。早在21世紀(jì)初期我國便邁入了老齡化社會的大門。從2000年的到2014的15年間我國65歲以上老年人及老年人口撫養(yǎng)比呈現(xiàn)著一個逐年增長的態(tài)勢。截止到2014年我國65歲以上的老年人口已達到1.37億人次，老年人口撫養(yǎng)比達到13.7%。除了老齡化的深入，時代的發(fā)展也使老年人退休后不再囿于原有生活圈，老年旅游候鳥養(yǎng)老的走俏也使得異地就醫(yī)需求增加。這些轉(zhuǎn)變都使得異地就醫(yī)結(jié)算面臨著新的挑戰(zhàn)。再次，地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的不平衡導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布不均，這種衛(wèi)生資源的不均衡分布為異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的產(chǎn)生提供了條件。在相同的經(jīng)濟水平之下，大部分人更傾向于選擇衛(wèi)生資源更為豐富的大城市或者醫(yī)療水平高的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。這說明城市發(fā)展水平不均也會帶來明顯的醫(yī)療服務(wù)資源梯度布局問題。因此，由醫(yī)療資源匱乏而產(chǎn)生的異地就醫(yī)也是異地就醫(yī)結(jié)算問題的一個組成原因。最后，在我國社會醫(yī)療保險建立之初統(tǒng)籌層次的設(shè)定以縣市為宜，因此我國基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次一直保持著較低的層次，這在無形中便放大了異地就醫(yī)的人數(shù)和服務(wù)量。同時，屬地化的管理原則也使異地就醫(yī)結(jié)算程序繁冗。這都加重了異地就醫(yī)結(jié)算所面臨的問題。

二、當(dāng)前各地的實踐狀況

在相應(yīng)政策的支持之下，部分省份結(jié)合本地的實際情況進行了一系列的實踐。其中以海南省和長江三角洲地區(qū)為代表。

1.海南基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算實踐狀況。

1.1海南基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算模式。結(jié)算模式是解決結(jié)算問題的核心。應(yīng)對省內(nèi)異地結(jié)算時主要通過建成統(tǒng)一管理平臺，規(guī)范互信互認(rèn)結(jié)算機制，制訂跨市縣的結(jié)算流程。參保人可在省內(nèi)任意定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并即時結(jié)算。在處理跨省結(jié)算時采取的主要有參保地結(jié)算、就醫(yī)地結(jié)算以及點對點結(jié)算三種方式。參保地結(jié)算是海南采取的主要方式，前提是兩地簽訂異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)議。當(dāng)發(fā)生異地就醫(yī)行為后，就醫(yī)地將患者信息回傳平臺并由參保地醫(yī)保機構(gòu)審核后進行費用結(jié)算。就醫(yī)地結(jié)算是就醫(yī)地與參保地在雙方系統(tǒng)中開發(fā)對方結(jié)算模塊，當(dāng)產(chǎn)生異地就醫(yī)時，就醫(yī)地按參保地模塊要求進行即時結(jié)算。這種方式的前提是雙方醫(yī)保政策差異較小且互信互認(rèn)，因此采取該種方式的地區(qū)較少。第三是點對點的結(jié)算辦法。這種方式僅限于參保人異地聚居的地區(qū)，通過信息回傳、參保地審核以及就醫(yī)地結(jié)算的方式與參保人結(jié)算。

1.2海南基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算存在的問題。信息網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)是結(jié)算工作的重點，但由于協(xié)議雙方可能存在的利益協(xié)調(diào)不順會造成網(wǎng)上服務(wù)開展受阻。同時，雖然有網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺的支持，但是并不是所有的結(jié)算方式都能夠?qū)崿F(xiàn)完全即時結(jié)算。其次，監(jiān)管要涉及到參保與就醫(yī)兩地的醫(yī)保管理機構(gòu)，由誰監(jiān)管、如何監(jiān)管便成為棘手的問題。同時由于異地就醫(yī)結(jié)算費用占總體費用比重較小，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方也不愿為此投入過多費用來運營與維護。

2.長江三角洲地區(qū)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算實踐狀況。

2.1長江三角洲地區(qū)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算模式。長江三角洲采用的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算模式主要有聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和委托方式。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式是指搭建城市間的信息平臺，傳輸共享參保人醫(yī)療信息以實現(xiàn)就醫(yī)地?zé)o障礙就醫(yī)及實時結(jié)算。委托是指在城市間設(shè)立委托窗口，憑借票據(jù)到就醫(yī)地設(shè)立的窗口進行核保核銷。目前，江蘇、浙江兩省均已建立覆蓋全省的異地就醫(yī)結(jié)算平臺，省內(nèi)各區(qū)市依托平臺，利用通信網(wǎng)絡(luò)采取聯(lián)網(wǎng)方式進行實時結(jié)算。此外，江浙兩省與上海市之間主要采用的是委托結(jié)算方式。

2.2長江三角洲基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算存在的問題。長三角地區(qū)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算問題主要集中在資金給付、異地協(xié)作以及信息化構(gòu)建上。異地就醫(yī)結(jié)算所需的周轉(zhuǎn)資金從何處列支并沒有明確的政策安排資；異地就醫(yī)協(xié)作溝通不暢，經(jīng)濟發(fā)達城市云南流動人口多面臨更多壓力；信息化水平不高，城市間互聯(lián)互通網(wǎng)絡(luò)尚未完全形成。

三、我國異地結(jié)算存在的主要問題及原因分析

1.制度碎片化，操作難度大。

從橫向來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險共同構(gòu)成保障城鄉(xiāng)居民基本健康安全的基本醫(yī)療保障體系的。三者在對象覆蓋、籌資水平以及管理主體都有不同又有所重疊。從縱向來看，經(jīng)濟社會的梯度發(fā)展、統(tǒng)籌層次低、醫(yī)保制度的屬地管理也使得城鄉(xiāng)之間地區(qū)之間政策實施狀況的差異巨大。

2.信息系統(tǒng)各異，信息共享難度大。

各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建、信息含量與精度的不同使得各地信息交換易遭遇困難。此外，醫(yī)療信息安全性的要求使各地對信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進行嚴(yán)格封閉的維護，這也會造成信息的交互障礙。信息阻塞使得基本醫(yī)療保險的異地就醫(yī)結(jié)算無法順利開展。

3.缺乏部門溝通，沖突難以協(xié)調(diào)。

異地結(jié)算所要涉及的主體較多且構(gòu)成較復(fù)雜。這種跨時空地域的構(gòu)成為異地結(jié)算增添不少困難。患者的流動一般也會帶來醫(yī)療資源配置的變化以及資金的跨地區(qū)轉(zhuǎn)移，這種流轉(zhuǎn)通常會涉及到地區(qū)間的利益分配，在沒有統(tǒng)一的協(xié)調(diào)機制調(diào)配下易造成部門間的不合作。

四、完善異地結(jié)算的對策

1.消除醫(yī)保政策差異。

醫(yī)保政策的統(tǒng)一是實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算問題的最終解決方式。因此，我國應(yīng)加強基本醫(yī)療保險制度的頂層設(shè)計逐步縮小直至取消基本醫(yī)療保險不同制度間的城鄉(xiāng)差異、地區(qū)差異以及職業(yè)差異。這不僅有利于理順我國基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展，同時也能夠從根本上減小異地就醫(yī)結(jié)算的阻力。

2.完善信息平臺搭建。

數(shù)據(jù)共享是異地就醫(yī)結(jié)算順利進行的條件，因此在提高統(tǒng)籌層次的基礎(chǔ)上，搭建全國通行的信息服務(wù)平臺，拓展和強化社會保障卡的使用范圍和功能，加強醫(yī)保信息的傳遞性與可攜性。除此之外，重視維護信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性與安全性，防范信息泄漏等問題的出現(xiàn)。

3.完善異地就醫(yī)協(xié)作監(jiān)管制度。

地區(qū)與機構(gòu)間的良性合作是異地就醫(yī)結(jié)算順利完成的助推劑。建立一套異地結(jié)算協(xié)作機制來規(guī)范與管理異地就醫(yī)結(jié)算工作顯得尤為重要。這不僅能夠增強對地區(qū)機構(gòu)間合作的規(guī)范與管理同時也能加強對醫(yī)療服務(wù)使用方與提供方的雙向監(jiān)管，為結(jié)算工作的順利開展提供保證。

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作者：張雪薇 單位：首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)勞動經(jīng)濟學(xué)院