醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的有效控制探析

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作為一個(gè)世界性難題，醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題受到了全世界相關(guān)專業(yè)人士的關(guān)注與重視。醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立和完善能夠有效保障參與醫(yī)療保障人員的醫(yī)療服務(wù)需求，又能將醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制在合理的范圍之內(nèi)，有利于維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)，促進(jìn)我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展，維護(hù)參保者的基本權(quán)益等。但是，如何控制醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用則是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保工作者面臨的重要難題。下面，筆者將對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的有效控制進(jìn)行深入探討。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及其支付方式概述

1.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的含義

對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的含義，首先，從廣義上說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是指參與醫(yī)療保險(xiǎn)者患病后所形成的各種醫(yī)療費(fèi)用的總和，除了醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用之外，還包括個(gè)人自付費(fèi)用以及部分用人單位的補(bǔ)償費(fèi)用等。而從狹義上說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是指參與醫(yī)療保險(xiǎn)者在患病之后，根據(jù)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定所能獲得的醫(yī)療費(fèi)用的總和。就目前來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的含義一般都是從廣義上來(lái)理解的。其次，支付角度。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是指參保者在患病時(shí)所獲得的醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用的綜合，包括在門診期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用以及部分特殊疾病門診費(fèi)用等。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式

所謂醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付，就是指參保者在患病后獲得醫(yī)療服務(wù)之后，要向醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)的提供者支付一定的費(fèi)用。參保者可以利用醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，從而抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。而醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式則是指參保者醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的方式及資金的流向。就目前來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式有兩種:供方支付方式和需方支付方式。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付必須遵循成本效益的原則，在保證參保者獲得醫(yī)療服務(wù)得到同時(shí)，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本得到補(bǔ)償，最大程度降低醫(yī)療服務(wù)的成本。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式受到社會(huì)各界人士的廣泛關(guān)注。

二、控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的意義

1.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制概述

所謂醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制，就是指對(duì)參保者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行合理的控制，以充分維護(hù)參保者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)等的利益。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制過(guò)程中，工作人員必須嚴(yán)格遵循平衡性、公平性以及科學(xué)性的特點(diǎn)，要堅(jiān)持長(zhǎng)期控制與重點(diǎn)控制相結(jié)合、自覺(jué)控制與強(qiáng)制控制相結(jié)合、供方控制和需方控制相結(jié)合的原則。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的意義

自上個(gè)世紀(jì)以來(lái)，由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系的不斷完善，國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出在國(guó)民生產(chǎn)總值中所占的比例也愈來(lái)愈大。就美國(guó)來(lái)說(shuō)，其2015年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出在GDP中所占的比重已經(jīng)達(dá)到20%左右，預(yù)計(jì)到2020年這個(gè)比例會(huì)突破25%。而醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)給各個(gè)國(guó)家的發(fā)展造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此成為各個(gè)國(guó)家關(guān)注的焦點(diǎn)之一。做好醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制工作，對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的生存發(fā)展意義重大。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制有利于促進(jìn)各個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。其次，有利于促進(jìn)資源的合理配置，降低成本，進(jìn)一步縮小了各種醫(yī)療費(fèi)用潛在的上升空間。同時(shí)，這也有利于處理好醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者以及社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，維護(hù)各自的利益。再次，有利于將一部降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的成本，減少不必要的費(fèi)用支出。最后，有利于做好預(yù)防工作，提高參保者的自我健康責(zé)任意識(shí)。同時(shí)，這對(duì)于深化我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也有一定的積極意義。

三、有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的措施

與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)起步較晚，發(fā)展也相對(duì)緩慢，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方面的工作并不完善。為了將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制在合理的范圍之內(nèi)，筆者認(rèn)為，我們必須從以下幾個(gè)方面著手：

1.優(yōu)化和提升醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的思路

首先，在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制過(guò)程中，必須堅(jiān)持供方控制為主、需方控制為輔的基本原則，進(jìn)一步健全監(jiān)控體系。就當(dāng)前來(lái)說(shuō)，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用之所以出現(xiàn)不合理增長(zhǎng)的現(xiàn)象，主要原因在于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的提供方存在著違規(guī)行為。其次，要以宏觀控制為主要手段，完善微觀控制體系，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的協(xié)調(diào)發(fā)展。政府要不斷完善和調(diào)整各項(xiàng)政策，直接干預(yù)各種醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，例如控制藥品的報(bào)銷范圍等。再次，要以控制謀發(fā)展。通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的合理控制，進(jìn)一步優(yōu)化配置各種醫(yī)療衛(wèi)生資源，從而提高服務(wù)質(zhì)量，并最大程度上維護(hù)參保者的醫(yī)療服務(wù)需求等。

2.完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式

醫(yī)療費(fèi)用的支付方式會(huì)影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支出的具體規(guī)模，同時(shí)也會(huì)影響醫(yī)療費(fèi)用的資金流向。如果參保者所選用的支付方式有利于進(jìn)一步降低成本、控制醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)便會(huì)加強(qiáng)成本管理工作，以維護(hù)自身的利益。為了有效控制費(fèi)用支出，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以采用混合型的支付方式，例如綜合預(yù)付制為主和人頭付費(fèi)等方式為輔的支付方式等。

3.積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建立，有利于為患者提供更為便利的醫(yī)療服務(wù)，改善大醫(yī)院人滿為患的情況，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源等。因此，要積極發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。首先，努力提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量和服務(wù)質(zhì)量，為患者提供更舒適的服務(wù)，吸引患者到社區(qū)就診。其次，建立和完善“雙向轉(zhuǎn)診制度”，從而建立“小病社區(qū)診、大病醫(yī)院治療”的醫(yī)療衛(wèi)生格局，改變過(guò)去雜亂無(wú)章的就醫(yī)狀況。總之，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。國(guó)家醫(yī)療部門及相關(guān)單位必須從當(dāng)前的醫(yī)療現(xiàn)狀出發(fā)，合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出，進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)、平穩(wěn)運(yùn)行。

作者：梁翠景 單位：江蘇省沛縣人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保處