醫療保險市級統籌現狀及對策

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一、我國醫療保險的統籌層次及存在的弊端

醫療保險的統籌是指在一定的范圍內，統一籌劃醫療保險基金的征繳、管理和使用。我國的醫療保險可以按照行政區劃的層級分為國家級、省級、市級、縣級甚至鄉級等多個統籌層次。我國目前基本醫療保險的統籌層次主要集中在縣一級，如果要實現全國統一的社會保險體系，就必須要逐步將基本醫療保險的統籌層次從縣級提升到市級，以后再逐步提高到更高層次上。我國的醫療保險統籌層次普遍偏低，這對我國的醫療保險制度的發展有較多負面影響，具體包括以下幾個方面：第一，無法發揮醫療保險制度的優勢。醫療保險制度與其他保險一樣，都是為了在出現投保風險時可以使參保的資金用于彌補風險所帶來的損失。但是由于目前我國的醫療保險統籌基本都是從縣級開始，而很多縣的整體規模較小，參保的職工人數可能才達到幾萬人，加上縣級單位的職工收入水平并不高，整個醫療保險的資金數額非常少，一旦出現因意外事故或者自然災害等原因造成的大病醫療，醫療保險的資金很難滿足實際醫療的需要，無法發揮醫療保險制度的優勢。第二，無法解決異地就醫的醫療保險問題。按照我國現行的醫療保險制度規定，參保人員只要在非參保統籌地區就醫一般就會按照異地就醫來認定。由于各個縣級醫院受到醫療設備和條件等因素的制約，一般只能做到普通疾病的診治，對于那些病情復雜需要大型醫療設備檢查和治療的疾病沒有辦法診治，患者只能選擇去其它大型醫院解決，這就會涉及到異地就醫的問題。但是我國在異地就醫問題上還沒有出臺比較完善的醫療保險政策，很難解決因異地就醫而產生的醫療保險問題。

二、完善我國醫療保險市級統籌對策

醫療保險縣級統籌存在較多弊端，因此，逐步實現醫療保險市級統籌已經成為完善我國社會保障制度一個非常重要的方面。實現醫療保險市級統籌，是指在一個地市級區劃范圍內，實現基本醫療保險制度的統一基金、統一政策和統一管理服務。

（一）統一基金

實現基本醫療保險市級統籌的核心內容就是統一基金，具體包括兩種形式：一是在全市范圍內對醫療保險基金進行統一收支和管理，各個區縣只承擔部分管理責任，主要管理責任由市級相關部門承擔；二是在現有縣級統籌的基礎上，從各個統籌縣區按照一定比例提取調劑金，再由市級醫療保險經辦機構同意管理，主要用于彌補各個縣區醫療保險基金的缺口，各縣區的醫療保險仍然由各個縣區的醫療保險經辦機構負責管理。雖然在全市范圍內對醫療保險基金實行統一的收支和管理可以很好的解決縣級統籌存在的弊端，但是受到技術和管理等多方面的限制在短期內很難在全國推行這種形式。因此采取在現有縣級統籌的基礎上收取調劑金的辦法會更實際和有效，這樣既不會打亂現有的管理體系，又可以解決縣級統籌存在的資金不足的問題。

（二）統一政策

實現醫療保險市級統籌的重點就是要在基本醫療保險政策上統一，具體包括參保繳費標準、參保人員范圍、醫療服務項目等多項內容加以統一。其中，最重要的方面就是參保繳費標準的統一。目前，各個地區的醫療保險繳費標準一般采取的是固定保險費率，在職職工以工資數額作為繳費基數，按照不同比例來繳納醫療保險費用。為了確保低收入參保人員也能享受到基本醫療保險保障，實行全體參保人員的待遇水平同等。但是由于參加醫療保險的人員除了在職職工以外，還有較多靈活就業人員是采用統一繳費基數來參保的，對于這些人來說，實行醫療保險市級統籌后可能會影響到他們的參保行為。因為在縣級統籌時，這部分人員的繳費基數參照的是本縣社會平均工資，但是在市級統籌后，會參照本市社會平均工資，而城市職工工資收入往往高于縣城職工，這樣就會增加這部分人員的繳費負擔。所以，各個地區可以根據本地實際情況設置不同的繳費基數。

（三）統一管理服務

我國的醫療保險經辦機構受到人員編制等限制，從事業務工作的人員數量并不多，如果實行醫療保險市級統籌制度，各個地市的醫療保險經辦機構會因服務增多而導致工作效率下降等問題。因此，需要建立完善的市級統籌管理機制來確保統一管理服務的質量，增強經辦服務能力。加強對經辦人員的培訓，建立規范的經辦人員考核評估制度，提高經辦人員的工作主動性。還應當建立良好的激勵機制，對那些在日常工作中表現突出的人員給予物質和精神上的獎勵，在經辦人員中形成良性的競爭機制。建立和完善醫療保險信息系統，實現在全市范圍內參保人員所有信息資源的共享，對參保人員的就醫信息建立檔案并進行分類管理。

作者：楊帥 單位：唐山市醫療保險事業局