農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌探析

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2013年5月，按照山東淄博市政府的部署要求，歸人社部門管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和歸衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)要合進(jìn)行整合，同年8月，沂源縣新農(nóng)合辦公室從衛(wèi)生部門劃入人社部門，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度并軌運(yùn)行至年底，2014年是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后的過渡期，在這期間居民的參保繳費(fèi)、住院統(tǒng)籌、門診慢性病業(yè)務(wù)的開展都非常順利，唯獨(dú)覆蓋人員最廣的門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)遭遇了瓶頸，工作推進(jìn)速度緩慢。大部分村衛(wèi)生室都在持觀望態(tài)度。是什么原因讓這項(xiàng)惠民政策的執(zhí)行充滿阻力？下面是筆者針對(duì)農(nóng)村居民門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)進(jìn)行的研究分析。

一、門診統(tǒng)籌工作中存在的問題及原因

（一）對(duì)制度理解存在偏差

門診統(tǒng)籌開展的目的是解決參保居民日常在門診、社區(qū)的就診問題，積極引導(dǎo)參保人員“小病進(jìn)社區(qū)”，最終達(dá)到合理利用醫(yī)療資源的目的。但是，目前農(nóng)村參保居民對(duì)門診統(tǒng)籌政策存在很大的誤解，他們認(rèn)為在村衛(wèi)生室可以享受的40元錢醫(yī)療待遇，是他們個(gè)人的真實(shí)存在的現(xiàn)金，甚至有的村民認(rèn)為個(gè)人一年不生病不吃藥，到年底村醫(yī)必須退給他40元，完全不理解門診系統(tǒng)。

（二）村級(jí)衛(wèi)生室的機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員結(jié)構(gòu)不合理，承擔(dān)門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)有困難

一是村衛(wèi)生室的分布不合理。沂源縣是農(nóng)業(yè)縣，以農(nóng)業(yè)人口為主，山區(qū)面積大，人口居住分散。據(jù)相關(guān)部門的業(yè)務(wù)數(shù)字統(tǒng)計(jì)，沂源縣行政村633個(gè)，大大小小的自然村加在一起超過1000個(gè)，聯(lián)網(wǎng)村衛(wèi)生室有883家。這些村衛(wèi)生室并不是平均分布在村落中，在村民人數(shù)1000人以上的大村，村衛(wèi)生室的數(shù)量普遍在3個(gè)左右，多的甚至達(dá)5個(gè)；但是在人口稀少、坐落偏遠(yuǎn)的小村莊卻沒有村衛(wèi)生室。二是村醫(yī)的年齡結(jié)構(gòu)偏大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，沂源縣共有村醫(yī)1000余人，年齡最小的村醫(yī)27歲，年齡最大的村醫(yī)74歲，50歲以上的村醫(yī)有500人。這其中受過專業(yè)醫(yī)學(xué)教育的人寥寥無(wú)幾，大多數(shù)村醫(yī)由以前的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來，他們年齡大、學(xué)歷低，對(duì)政策的理解較差；相對(duì)年輕的村醫(yī)，就是年齡在40歲以下的，基本是老村醫(yī)的子女，屬于子承父業(yè)，也沒經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)學(xué)習(xí)，即使有學(xué)歷，也是后期函授或者自學(xué)取得的。因此，門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的推進(jìn)困難重重。

（三）制度設(shè)計(jì)不合理

制度設(shè)計(jì)過于煩瑣。分為一次報(bào)銷和二次報(bào)銷，并且在報(bào)銷時(shí)對(duì)藥品規(guī)定了不同的自負(fù)比例，政策設(shè)計(jì)頗高深，村民難以理解，相較新農(nóng)合一目了然的報(bào)銷政策，村民在理解上存在很大的困難。聯(lián)網(wǎng)消費(fèi)程序復(fù)雜，不符合村醫(yī)和老百姓的就診習(xí)慣。村級(jí)衛(wèi)生室都是個(gè)體經(jīng)營(yíng)，一般是村醫(yī)自己包辦所有一切，包括就診、開手工處方、聯(lián)網(wǎng)費(fèi)用的錄入?，F(xiàn)實(shí)情況是，村醫(yī)年齡大，電腦操作基本不會(huì)。另外，對(duì)于發(fā)生的小額門診費(fèi)用，例如買個(gè)創(chuàng)可貼、PPA之類的不足1元錢的藥費(fèi)，如果按照即時(shí)結(jié)算的要求，村醫(yī)能夠掙到的利潤(rùn)都不夠網(wǎng)費(fèi)、電腦、打印機(jī)和打印紙的成本開支。還有，村級(jí)衛(wèi)生室結(jié)算系統(tǒng)中的病名，更是不切實(shí)際，不能滿足村醫(yī)的需求，系統(tǒng)中現(xiàn)有200個(gè)病名，大多是醫(yī)院手術(shù)類的病種以及腫瘤名稱，但是對(duì)于村醫(yī)開藥而言能用的、常用的有多少？另外村醫(yī)在這次的門診報(bào)銷結(jié)算中，需要聯(lián)網(wǎng)、購(gòu)置電腦、打印機(jī)、打印紙等，成本非常高。實(shí)行門診定點(diǎn)簽約不合理。在村民的就醫(yī)習(xí)慣中，對(duì)于本村中有多個(gè)衛(wèi)生室，村民就醫(yī)選擇相對(duì)自由，因?yàn)榇遽t(yī)的技術(shù)有限，這次找王二看肚子疼，如果治不好下次就找李三再看；但是對(duì)于沒有村醫(yī)的空白村，就診會(huì)十分困難，村民需要跑出幾里之外到鄰村看病，如果周圍的鄰村有好幾個(gè)，村民在就醫(yī)選擇時(shí)會(huì)根據(jù)地理位置、水平高低、親屬關(guān)系等種種因素來決定。因此，將門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)簽約，在村民中引起了強(qiáng)烈不滿。一方面限制了就醫(yī)，村民不能根據(jù)自己的需求自由就醫(yī)；另一方面對(duì)于一村多室的村民，定點(diǎn)簽約的選擇無(wú)形中給村民制造了矛盾，同村的居民大多是莊親，在簽誰(shuí)與不簽誰(shuí)的問題上都不愿得罪人，因此簽約工作特別不利于本村的團(tuán)結(jié)安定；最后一方面是不利于村醫(yī)的發(fā)展，特別是醫(yī)療水平相對(duì)較高的村醫(yī)，門診統(tǒng)籌定點(diǎn)簽約，造成了不公平競(jìng)爭(zhēng)，政策硬性規(guī)定了村民必須去本村衛(wèi)生室就醫(yī)，而不是根據(jù)醫(yī)療水平來自由選擇。

（四）缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制

一是根據(jù)政策設(shè)計(jì)，現(xiàn)在對(duì)村衛(wèi)生室的管理完全依靠鎮(zhèn)衛(wèi)生院，具體內(nèi)容包括簽約管理、待遇結(jié)算和日常監(jiān)督。但是，鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室是何種關(guān)系？他們同屬于衛(wèi)生部門管理，在工作中不是單純的業(yè)務(wù)上下級(jí)關(guān)系，是相互依靠、相互支持的關(guān)系，衛(wèi)生院不承擔(dān)村醫(yī)的工資，但是衛(wèi)生院卻完全依靠村醫(yī)進(jìn)行公共衛(wèi)生管理，可以說在某些方面有求于村醫(yī)。兩者在這種微妙的關(guān)系下，如何進(jìn)行有效的監(jiān)管？二是鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)位置尷尬。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，對(duì)于原鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合工作人員的去留與任用沒有政策文件進(jìn)行統(tǒng)一要求，目前各區(qū)縣在這部分人員的安排中自成一套，形成了名不正言不順的局面。隨著省人社部門業(yè)務(wù)下沉的推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)方面對(duì)各鎮(zhèn)經(jīng)辦人員只是下沉了保費(fèi)征繳、慢性病信息錄入和藥費(fèi)錄入工作，相應(yīng)的監(jiān)管權(quán)力卻沒有，最有效地監(jiān)管抓手是費(fèi)用結(jié)算，但這項(xiàng)權(quán)限在鎮(zhèn)衛(wèi)生院手中，并且最基本的各鎮(zhèn)管轄的參保人員醫(yī)療待遇情況都無(wú)法查詢，此種情況下，鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦人員的協(xié)助監(jiān)管工作形同虛設(shè)。

二、建議及對(duì)策

（一）加強(qiáng)宣傳，確保人盡皆知

思想是行動(dòng)的先行者，只有在思想上轉(zhuǎn)變了，具體工作的推進(jìn)才能暢通無(wú)阻。工作中，繼續(xù)加大宣傳的力度，多方位多角度、無(wú)縫隙地對(duì)農(nóng)村居民進(jìn)行政策宣傳，其中特別要加強(qiáng)對(duì)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生的政策培訓(xùn)，因?yàn)猷l(xiāng)醫(yī)是門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)推進(jìn)最有利的執(zhí)行者，確保這部分人搞懂、領(lǐng)會(huì)政策內(nèi)容，此項(xiàng)工作的推進(jìn)會(huì)達(dá)到事半功倍的效果。

（二）合理布局村衛(wèi)生室，優(yōu)化村醫(yī)隊(duì)伍

目前，沂源縣仍有近百個(gè)空白村，一是村落偏遠(yuǎn)、人口稀少，自始至終就沒有過村衛(wèi)生室；二是曾經(jīng)有過村衛(wèi)生室，由于村醫(yī)年事已高無(wú)法再行醫(yī)或者由于收益過低中途改行等。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，近三年沂源縣沒有一個(gè)受過專業(yè)醫(yī)學(xué)教育的年輕人增加到鄉(xiāng)村醫(yī)生的行列，久而久之，鄉(xiāng)醫(yī)隊(duì)伍將會(huì)逐漸減少，空白村將會(huì)越來越多。因此，要繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，通過政府調(diào)節(jié)扶持，逐步落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生的各項(xiàng)待遇，慢慢建立起一支有經(jīng)驗(yàn)、有知識(shí)、高素質(zhì)的鄉(xiāng)醫(yī)隊(duì)伍，確保政府各項(xiàng)惠民政策的有效推進(jìn)。

（三）優(yōu)化制度設(shè)計(jì)，改變定點(diǎn)簽約模式

在政策設(shè)計(jì)上，根據(jù)區(qū)縣實(shí)際情況，分層次、有區(qū)別地對(duì)待，對(duì)于農(nóng)村人口占多數(shù)的沂源縣、高青縣要考慮廣大農(nóng)民的實(shí)際，制定的政策要簡(jiǎn)單易懂，讓參保居民一看就明白，逐步放寬藥品的報(bào)銷比例，減少10%、20%自負(fù)費(fèi)用的數(shù)量；對(duì)于門診定點(diǎn)的簽約，二檔繳費(fèi)居民只簽約戶籍所屬的鎮(zhèn)衛(wèi)生院即可，在本鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)的所有聯(lián)網(wǎng)村衛(wèi)生室都可自由結(jié)算，類似于住院報(bào)銷，僅規(guī)定村衛(wèi)生室的最高報(bào)銷比例即可，這樣仍舊可以滿足二次補(bǔ)償費(fèi)用次年在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領(lǐng)取，同時(shí)也避免了村民和村醫(yī)直接的矛盾，給村醫(yī)提供相對(duì)公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

（四）簡(jiǎn)化操作程序，貼合村醫(yī)實(shí)際

特別是改進(jìn)村級(jí)醫(yī)療結(jié)算系統(tǒng)中病名的設(shè)置，不用太細(xì)化分類，僅設(shè)置基本的大類即可，否則一個(gè)參保人員既鬧肚子又有高血壓病，該如何開處方？另外，在手寫處方與電子處方相對(duì)應(yīng)的要求中，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行簡(jiǎn)化，村醫(yī)在日常工作中，還承擔(dān)著公共衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)，每天需要填寫服務(wù)臺(tái)賬，現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面既要求開手寫處方又要求錄入電子信息，按照目前村醫(yī)的知識(shí)水平，確實(shí)很難做好，并且就算村醫(yī)在就診時(shí)能夠認(rèn)真履行各項(xiàng)手續(xù)，村民也沒有耐心去等待。因此適當(dāng)簡(jiǎn)化操作流程，放權(quán)給村醫(yī)，事后通過有效地監(jiān)管來提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

（五）完善監(jiān)管機(jī)制，預(yù)留相關(guān)權(quán)限給鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

迫切希望相關(guān)技術(shù)部門抓緊完善各項(xiàng)監(jiān)管和查詢功能，尤其需要對(duì)鎮(zhèn)經(jīng)辦人員的協(xié)助監(jiān)管進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，要在村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)對(duì)賬方面增加審批環(huán)節(jié)，鎮(zhèn)經(jīng)辦人員認(rèn)為費(fèi)用不合理或者有疑問，可拒付費(fèi)用，得完全審核后再付款，以此增加鎮(zhèn)經(jīng)辦人員的威懾力。

作者：吳忠霞 單位：山東省沂源縣醫(yī)療保險(xiǎn)處