商業(yè)保險融合醫(yī)療保險論文
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一、烏魯木齊市兩險融合發(fā)展中存在的問題
1.“保本微利”目標難實現(xiàn)
商業(yè)保險主要承保的是大額醫(yī)療保險和補充保險，由于大額保險的特殊性，沒有經(jīng)驗數(shù)據(jù)，無法準確定價，常常采取低價入市，再根據(jù)實際賠付情況進行調(diào)整的策略，這樣就使商業(yè)保險公司面臨先期較大的賠付壓力，常常是賠本賺吆喝。雖然通過與政府的合作促進了其他保險業(yè)務(wù)的發(fā)展，但那畢竟是間接的，以贏利為目的的保險公司不可能長期在該業(yè)務(wù)上承受巨大的虧損壓力。而未來是否一定贏利也存在很大的不確定性，對政策的依賴、無法獨立經(jīng)營，進一步加劇了這種不確定性。部分保險公司不愿涉足這塊業(yè)務(wù)，認為政府是在“扔包袱”，也說明一些保險公司對與政府合作過程中的微利性是持悲觀態(tài)度的?！氨１疚⒗钡哪繕穗y以實現(xiàn)，一方面使想?yún)⑴c社會保險的商業(yè)保險公司望而卻步，另一方面使正在與政府合作的商業(yè)保險公司在創(chuàng)新方面的積極性大受挫，降低了保險的服務(wù)質(zhì)量。
2.商業(yè)醫(yī)療保險市場混亂
在2004年，自治區(qū)人民政府同意中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司和中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司新疆分公司，在烏魯木齊試辦商業(yè)補充醫(yī)療保險。在商業(yè)補充醫(yī)療保險近10年的發(fā)展過程中，市場其他競爭者都在設(shè)法爭奪這一新興市場份額，競爭者研發(fā)同類型的團體險，通過壓價競爭等方式，給兩家以“保本微利”為目標、受政府監(jiān)管的保險公司帶來一定的沖擊。由于保險市場監(jiān)督尚未完善，其他競爭者在銷售團體險時，為了以價取勝，在保險條款上往往偷換概念，或者打擦邊球。如在醫(yī)療機構(gòu)報銷方面，商業(yè)補充醫(yī)療保險是與社會保險相對接的，只要社會保險可報銷的醫(yī)療機構(gòu)，商業(yè)保險公司同樣可報銷。但是對于銷售團體險的競爭者來說，往往會指定特定的可報銷醫(yī)療機構(gòu)，其余機構(gòu)則無法報銷。此外，其他競爭者在銷售保險時往往選取一些資質(zhì)好的公司，而將資質(zhì)不好的公司拒之門外，而商業(yè)補充醫(yī)療保險為了履行其社會責(zé)任，不論資質(zhì)好壞，都必須承保，這在一定程度上增加了基金風(fēng)險。隨著保險公司保險產(chǎn)品的不斷創(chuàng)新，更多的類似保險產(chǎn)品層出不窮，導(dǎo)致商業(yè)醫(yī)療保險魚龍混雜，投保機構(gòu)往往在價格導(dǎo)向的驅(qū)使下，錯誤選擇一些保障程度低的保險產(chǎn)品。商業(yè)醫(yī)療保險市場的混亂給想與政府合作且愿意履行自身社會責(zé)任的保險公司的運營帶來一定的困難，也給投保機構(gòu)帶來了一定的傷害。
3.商業(yè)保險公司自主性不強
首先，商業(yè)保險公司承辦大額醫(yī)療保險一個突出的特點是不能完全獨立經(jīng)營，在很大程度上依賴于相關(guān)政策。如中華聯(lián)合和中國人保在承保的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險、城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補充保險中的費率、保險費及保險責(zé)任等都是由政府制定，兩家保險公司的自主靈活度受到一定的限制。由于資金缺口不斷增大，往往導(dǎo)致一些醫(yī)保定點醫(yī)院因長時間得不到保險公司的賠付而停止墊付費用，參保的重癥病人為此叫苦不迭。其次，由于大額醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上的補充，發(fā)生在基本醫(yī)療保險階段的（如轉(zhuǎn)外就醫(yī)）審批條件和權(quán)力均由醫(yī)保中心制定和控制，保險公司無法主動掌控，這大大削弱了保險公司的自主性，增加了保險公司經(jīng)營大額保險的風(fēng)險。最后，為了加強對醫(yī)院的監(jiān)督，防止醫(yī)院逆向選擇的發(fā)生，按照商業(yè)保險公司與政府的合作協(xié)議，商業(yè)保險公司派醫(yī)保代表在醫(yī)院進行實時監(jiān)督，醫(yī)保監(jiān)督員的入駐會在一定程度上擠壓醫(yī)院的利益，這樣常常會引起醫(yī)院的抵觸，并且醫(yī)保監(jiān)督員在監(jiān)督過程中出現(xiàn)的問題交由政府部門，由政府部門判定審核并采取相應(yīng)的措施，在這一過程中，保險公司陷入只能發(fā)現(xiàn)問題，卻不能自主解決問題的怪圈，在對醫(yī)院的后續(xù)控制方面缺少一定的自主權(quán)，增加了基金運營的風(fēng)險，同時也增加了商業(yè)保險公司運營大額保險的難度。
4.居民保險意識偏低
隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，保險業(yè)獲得了很大的發(fā)展，人們的保險意識也在不斷提高和深化，但是相比全國而言，烏市的保險業(yè)呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)之間極不均衡的局面，居民的保險意識還處于偏低的狀態(tài)。如在商業(yè)保險公司承辦城鎮(zhèn)居民自愿參保的大額醫(yī)療補充保險過程中，由于居民的保險意識比較低，參保人員只有30萬人左右，很多居民只享受到基本醫(yī)療保險，而沒有享受到大額醫(yī)療補充保險。另外，商業(yè)保險在審核過程中，當(dāng)出現(xiàn)商業(yè)保險公司對一些自費用藥等情況不承保時，由于居民對保險條款等不理解，會出現(xiàn)居民對保險公司惡意相向，在一定程度上損害了保險公司的聲譽，給保險公司持續(xù)運營帶來了一定的困難。
二、促進兩險融合的保障措施
從國內(nèi)外社會醫(yī)療保障體系改革進程中可以看出，健全、高效的社會醫(yī)療保障體系應(yīng)由個人、政府和商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)三者共同承擔(dān)。特別是2014年8月“新國十條”的頒布，提出了要把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱，鼓勵政府通過多種方式購買保險。在國家政策的大力支持下，為促進烏市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險更深層次的合作，結(jié)合“新國十條”相關(guān)內(nèi)容，從政府、商業(yè)保險公司兩個方面提出了幾點促進兩險融合的意見。
1.政府方面
政府在促進社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合發(fā)展時，應(yīng)明確劃分政府與商業(yè)保險公司的職能。在堅持政府主導(dǎo)的原則下，充分發(fā)揮參與各方的優(yōu)勢，共同促進社會醫(yī)療保障體系的建立和完善。政府為綜合平衡好個人、社會、保險公司、醫(yī)療機構(gòu)各方的利益，可以從以下幾方面來把握好宏觀全局。首先，政府應(yīng)結(jié)合“新國十條”和國家相關(guān)法律規(guī)定，積極構(gòu)建社會保障的法規(guī)體系。通過法規(guī)體系確定合作的商業(yè)保險公司的社會地位，保護好合作雙方的權(quán)利和義務(wù)，營造良好的市場發(fā)展環(huán)境。其次，政府可以通過統(tǒng)一采購等方式規(guī)范定點醫(yī)院的藥品性能、質(zhì)量和指標，對不同的病種規(guī)定一定范圍的用藥費用，從而減少患者的醫(yī)藥費用，降低保險公司和政府的賠付壓力。再次，為了提高商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保障體系建設(shè)的積極性，提供更好的服務(wù)，政府應(yīng)該給予合作的商業(yè)保險公司一定的優(yōu)惠政策，如降低基本醫(yī)療保險費率、制定優(yōu)惠稅收政策和給予一定的財政補貼等，從而擴充商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險的參與渠道。最后，為了能夠保護保險消費者的利益，防范金融風(fēng)險的發(fā)生，政府應(yīng)積極推進監(jiān)管體系和監(jiān)管能力的現(xiàn)代化改革。在加強監(jiān)管過程中，堅持維護公平與促進效率、功能監(jiān)管與機構(gòu)監(jiān)管、宏觀審慎與微觀審慎、原則監(jiān)管與規(guī)則監(jiān)管相統(tǒng)一，建立健全風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警機制，完善風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案，優(yōu)化風(fēng)險處置流程和制度，提高風(fēng)險處置能力，從而保障保險基金的安全。
2.保險公司方面
在國家相關(guān)政策支持和社保與商保融合的大趨勢下，商業(yè)保險公司應(yīng)積極發(fā)揮自身的優(yōu)勢，努力拓展商業(yè)保險公司參與社會保險的渠道，有效參與資本市場的運作。為了促進商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險體系的深度，商業(yè)醫(yī)療保險公司可在以下幾個方面來提高醫(yī)療保險經(jīng)營的專業(yè)化程度。首先，商業(yè)保險公司可以通過合資、吸引外資等方式來引進保險外資企業(yè)在醫(yī)療保險方面的專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗，實現(xiàn)最直接的專業(yè)對接，從而提升自身的專業(yè)化水平。其次，商業(yè)保險公司應(yīng)積極運用大數(shù)據(jù)、云計算、網(wǎng)絡(luò)等新技術(shù)，加強對醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的積累和研究，制定符合市場需求的醫(yī)療保險，減少商業(yè)保險公司的運營風(fēng)險，在確?！氨１疚⒗蹦繕说耐瑫r，可以根據(jù)積累的數(shù)據(jù)開展其他相似的的業(yè)務(wù)，擴充商業(yè)保險公司更廣的發(fā)展渠道。最后，商業(yè)保險公司應(yīng)加強人才建設(shè)、專業(yè)經(jīng)營的能力。商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)需要精算、核保核賠、健康管理等方面的專業(yè)人才共同來完成，商業(yè)保險公司可以通過與醫(yī)學(xué)類、財經(jīng)類等高校聯(lián)合辦學(xué)，從外部有步驟地培養(yǎng)和引進一批綜合性專業(yè)人才。此外，商業(yè)保險公司也可以在行業(yè)內(nèi)部制定相應(yīng)的人才培養(yǎng)計劃，在實踐中從公司內(nèi)部培養(yǎng)專業(yè)人才。
作者：李磊陽