住院結(jié)算管理下醫(yī)療保險論文
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針對當(dāng)前部分地區(qū)醫(yī)療保險住院結(jié)算管理存在的問題，相關(guān)部門應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際積極尋找有效的對策，提高醫(yī)療保險住院結(jié)算管理水平與質(zhì)量。
1.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平
就當(dāng)前來看，我國醫(yī)藥及醫(yī)療改革稍落后于醫(yī)保改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門屬于不同的系統(tǒng)，而多數(shù)醫(yī)療行為涉及物價、醫(yī)療等諸多部門的參與，醫(yī)保機(jī)構(gòu)有時無能為力。同時，考慮到醫(yī)療事業(yè)與人們切身利益密切相關(guān)，因此，政府職能部門應(yīng)充分認(rèn)識到加強(qiáng)醫(yī)療保險住院結(jié)算管理的重要性。一方面，積極研究醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療部門合作存在的問題，出臺詳細(xì)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為加以約束。另一方面，明確醫(yī)療保險落實(shí)過程中各單位、各部門職責(zé)，提高部門間的合作與交流。例如，政府在出臺收費(fèi)文件時應(yīng)注重征求勞動保障部門、衛(wèi)生部門以及物價部門意見，爭取達(dá)成共識。
2.合理處理相關(guān)主體關(guān)系
醫(yī)療保險住院結(jié)算管理涉及患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的關(guān)系，因此，提高醫(yī)療保險住院結(jié)算管理質(zhì)量與效率應(yīng)正確處理三者的關(guān)系，使三者之間相互理解與支持。醫(yī)保實(shí)施過程中，針對部分醫(yī)生無法正確理解醫(yī)保的情況，政府相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)引導(dǎo)，使其充分認(rèn)識醫(yī)保與醫(yī)療結(jié)構(gòu)具有共同的發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)院負(fù)責(zé)治療患者疾病，醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付一定比例的費(fèi)用均是服務(wù)于參?；颊?，而且醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用不僅是醫(yī)保機(jī)構(gòu)關(guān)注的重要內(nèi)容，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的關(guān)鍵內(nèi)容。另外，從社會保障角度進(jìn)行分析，雙方均有權(quán)確保醫(yī)保的合理使用，為人們提供有效的醫(yī)療服務(wù)。而且，醫(yī)保的實(shí)施一定程度上幫助一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)走出困境。總之，從長遠(yuǎn)來看醫(yī)保制度的穩(wěn)步落實(shí)，可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展?fàn)I造良好的環(huán)境，尤其針對能夠減少總體醫(yī)保費(fèi)用，而且療效較好的治療項(xiàng)目，應(yīng)在審核結(jié)算環(huán)節(jié)給予適當(dāng)?shù)闹С帧Ｍ瑫r，加大宣傳力度，并耐心講解相關(guān)制度，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠正確認(rèn)識醫(yī)保制度實(shí)施的重要性，從而給予大力支持。
3.加強(qiáng)高價醫(yī)用材料的管理
針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用高價醫(yī)用材料出現(xiàn)的問題，政府職能部門應(yīng)建立與完善高價醫(yī)用材料準(zhǔn)入制度，規(guī)范醫(yī)用材料使用行為，尤其針對正規(guī)高價醫(yī)用材料應(yīng)結(jié)合實(shí)際對其價格加以限定。同時，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，構(gòu)建專門的醫(yī)用材料數(shù)據(jù)，及時進(jìn)行更新與維護(hù)，提高高價醫(yī)用材料管理質(zhì)量與水平，在給審核結(jié)算提供有力參考的同時，有效杜絕高價醫(yī)用材料濫用情況的發(fā)生。
4.靈活采用多種手法加大管理力度
為進(jìn)一步改善醫(yī)療保險住院結(jié)算管理狀況，首先，相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)部署與建立專門的監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)不良行為的發(fā)生，尤其針對虛假申報的情況，發(fā)現(xiàn)一起處理一起，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)按照規(guī)章制度行事。其次，建立與完善誠信體系，加強(qiáng)誠信管理。研究表明，完善的誠信體系不僅能促使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，而且能提高醫(yī)生素質(zhì)水平，一定程度上防止違規(guī)醫(yī)療行為的發(fā)生。尤其針對結(jié)賬拖延或拒付轉(zhuǎn)嫁的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)一票否決。針對分解收費(fèi)、虛假申報的行為發(fā)現(xiàn)后嚴(yán)肅處理，并記錄誠信體系之中。另外，為給參保患者提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，應(yīng)構(gòu)建專門的結(jié)算信息平臺，經(jīng)相關(guān)部門審批后的誠信記錄、違規(guī)案例以及結(jié)算數(shù)據(jù)等及時向社會公布。
二、總結(jié)
醫(yī)療保險住院結(jié)算工作能否順利、有效的開展，與參保人員能否享受到高質(zhì)量服務(wù)密切相關(guān)，一定程度上關(guān)系著社會的穩(wěn)定，因此，相關(guān)部門應(yīng)認(rèn)真分析醫(yī)療保險住院階段存在的問題，立足實(shí)際，積極尋找有效的改善措施，確保醫(yī)療保險住院結(jié)算管理穩(wěn)步實(shí)施，使參保人員享受到我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的成果。
作者：公劍 單位：煙臺市社會保險服務(wù)中心