俄羅斯醫(yī)療保險制度探究
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1醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀
1991年7月，俄羅斯通過《俄羅斯聯(lián)邦公民醫(yī)療保險法》（以下簡稱醫(yī)保法），推出公民醫(yī)療保險的新舉措，即同時實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療保險和自愿醫(yī)療保險。強(qiáng)制醫(yī)保是國家社會保險的一部分，它提供給全體俄羅斯公民平等的機(jī)會，建立在投保人和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間所簽署的合同基礎(chǔ)上。依據(jù)合同，后者向前者提供符合強(qiáng)制醫(yī)保所規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，如門診治療、預(yù)防治療、急救和患重病時的住院治療等，均全部免費(fèi)。一些處方藥品可免費(fèi)或打50%的折扣。1996年通過了居民強(qiáng)制性醫(yī)療保險法，公民可以免費(fèi)得到國家醫(yī)療保險單。每個人出生后，有一個自己的醫(yī)療號，有權(quán)領(lǐng)取醫(yī)?？?，按照居民所在的社區(qū)，對免費(fèi)的診所做出明確的限定，到指定的診所看病，住院一切費(fèi)用全免，包括吃飯。所在醫(yī)院沒有條件治療時，允許轉(zhuǎn)院到所在地區(qū)以外的、屬于發(fā)卡單位系統(tǒng)所屬的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。自愿醫(yī)保是一種補(bǔ)充性公民補(bǔ)償機(jī)制，在患病或遭遇不幸的情況下補(bǔ)償發(fā)病相關(guān)的成本和損失。其超出強(qiáng)制保險的保障范圍，是社會接受自愿醫(yī)保的醫(yī)療融資。自愿醫(yī)保的方式既可以是集體投保，也可以是個人投保。按照自愿醫(yī)保保險公司的規(guī)則訂立保險合同的條款，其中保證了組織和衛(wèi)生服務(wù)，并指定列表范圍內(nèi)的醫(yī)保計劃。據(jù)醫(yī)保法規(guī)定，自愿醫(yī)?！耙?guī)定公民超過強(qiáng)制保險的計劃時接受補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)和其他服務(wù)”。因此，自愿醫(yī)保的社會經(jīng)濟(jì)重要性在于，它是社會保險的有益補(bǔ)充。
2醫(yī)療保險基金的運(yùn)行與管理
2.1醫(yī)療保險基金的資金來源
按照醫(yī)保法第10條規(guī)定，俄羅斯衛(wèi)生系統(tǒng)的財政來源包括：俄羅斯聯(lián)邦預(yù)算，各加盟共和國和地方預(yù)算資金；國家和公共機(jī)構(gòu)（協(xié)會）、企業(yè)和其他經(jīng)濟(jì)實(shí)體的資金；公民個人的資金；無償或慈善捐款和捐贈；證券收入；銀行貸款及其他債權(quán)人。在俄羅斯，強(qiáng)制醫(yī)保系統(tǒng)的資金有兩個來源：俄聯(lián)邦預(yù)算撥款與企業(yè)、團(tuán)體和其他法人實(shí)體繳費(fèi)，后者繳費(fèi)率目前是工資總額的3.6%，其中0.2%上繳聯(lián)邦基金，3.4%上繳地區(qū)基金。對于沒有勞動收入的居民，國家為其辦理醫(yī)療保險，保險費(fèi)從國家預(yù)算中支出，其中保險費(fèi)的繳納占強(qiáng)制醫(yī)保收入總額的90%以上。1998年9月11日，第1096號俄羅斯聯(lián)邦政府決議“關(guān)于國家保障向俄羅斯聯(lián)邦公民提供免費(fèi)的醫(yī)療保險計劃”中提到，免費(fèi)醫(yī)療的資金支持80%以上來自于強(qiáng)制醫(yī)?；穑绕渲匾氖?，34.6%用于支付非勞動人口的強(qiáng)制醫(yī)保。1993年11月10日，經(jīng)俄羅斯聯(lián)邦第1018號政府部長理事會相關(guān)決議規(guī)定，強(qiáng)制性醫(yī)保的保費(fèi)需要所有的經(jīng)濟(jì)實(shí)體繳納，不論所有制及組織和法律形式，包括：組織，機(jī)構(gòu)，企業(yè)；農(nóng)民（農(nóng)場主）的家庭村社，北部從事傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)的原住民族的社區(qū)；個體戶；自由職業(yè)者。殘疾人、退休者創(chuàng)建的企業(yè)和組織或殘疾人、退休者人數(shù)超過50%的企業(yè)和組織可免繳強(qiáng)制醫(yī)療保險金。自愿醫(yī)保的保費(fèi)由被保險人支付，如集體投保由企業(yè)支付，個人投保則個人支付。醫(yī)療保險公司設(shè)定支付的稅率，在自愿醫(yī)保計劃的框架內(nèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)。按照未動用資金的合同條款，自愿醫(yī)保保費(fèi)可以退還給被保險人（公民）。
2.2強(qiáng)制醫(yī)療保險參與主體
根據(jù)醫(yī)保法，俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)保有三級組織和資金管理主體。這些主體通過簽訂協(xié)議履行強(qiáng)制醫(yī)療保險、收集和積累保費(fèi)，并以此來支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。（1）強(qiáng)制醫(yī)保系統(tǒng)的第一級是聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)?；?，它提供全面的政策和制度管理系統(tǒng)。但它本身不進(jìn)行保險操作，不向強(qiáng)制醫(yī)保系統(tǒng)中的公民支付。聯(lián)邦基金是為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的國家政策，在強(qiáng)制醫(yī)保中承擔(dān)全面協(xié)調(diào)的角色，制定基本方針，實(shí)現(xiàn)對俄羅斯聯(lián)邦境內(nèi)強(qiáng)制醫(yī)保的監(jiān)管，并且對公民在地區(qū)醫(yī)保的費(fèi)用實(shí)施監(jiān)管。（2）強(qiáng)制醫(yī)保的第二級組織是聯(lián)邦境內(nèi)基金及其分支機(jī)構(gòu)。此級是基本制度，因為它負(fù)責(zé)聯(lián)邦境內(nèi)基金的資金收集、存儲和資金分配，具體由俄羅斯聯(lián)邦境內(nèi)主體組建，是一個自治的公立非營利金融和信貸機(jī)構(gòu)，并向有關(guān)主管部門和行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)。聯(lián)邦境內(nèi)基金屬于國有，不進(jìn)入預(yù)算和其他基金，由以下幾部分組成：企業(yè)為勞動人口繳納的保費(fèi)部分（工資總額的3.4%）；聯(lián)邦主體對非勞動人口的預(yù)算資金；向保險公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他實(shí)體享有追索權(quán)的資金；因違反保險規(guī)則收到的罰款；法律規(guī)定的其他來源。其主要目的是確保強(qiáng)制醫(yī)保在聯(lián)邦境內(nèi)每一個主體內(nèi)的普遍性和社會公正性。聯(lián)邦境內(nèi)基金的基礎(chǔ)工作是確保強(qiáng)制醫(yī)保系統(tǒng)的財務(wù)平衡和可持續(xù)發(fā)展。為了履行其職能，聯(lián)邦境內(nèi)強(qiáng)制醫(yī)?？梢詣?chuàng)建多個城市和地區(qū)分支機(jī)構(gòu)，以承擔(dān)收集保險費(fèi)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的融資任務(wù)。在沒有醫(yī)保機(jī)構(gòu)的地方，由該分支機(jī)構(gòu)對公民實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)保，即積累保費(fèi)并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。（3）強(qiáng)制醫(yī)保的第三級組織是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。根據(jù)俄羅斯法律，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以是任何所有權(quán)形式和組織的法人實(shí)體，并根據(jù)保險監(jiān)管部發(fā)出的執(zhí)照來進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)保工作，負(fù)責(zé)保險金支付。該機(jī)構(gòu)有權(quán)同時開展自愿醫(yī)保，但不得從事其他類型的保險活動。同時，對強(qiáng)制和自愿保險分別單獨(dú)進(jìn)行核算，不能轉(zhuǎn)移使用強(qiáng)制醫(yī)保資金以實(shí)現(xiàn)商業(yè)性目的。
2.3強(qiáng)制醫(yī)療保險的運(yùn)行模式
強(qiáng)制醫(yī)保系統(tǒng)是非常復(fù)雜的，受到政治、社會和經(jīng)濟(jì)問題的影響，而每種模式的實(shí)施形式取決于強(qiáng)制醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)各子系統(tǒng)的資金運(yùn)行方式。到目前為止，不同的聯(lián)邦主體有四種強(qiáng)制醫(yī)保運(yùn)行模式：第一種模式基于法律框架，更充分考慮醫(yī)保的實(shí)施符合國家政策的基本原則。在本模式中，強(qiáng)制醫(yī)保系統(tǒng)中所有主體都參與。投保人的資金（企業(yè)和政府機(jī)構(gòu)）納入地方強(qiáng)制醫(yī)?；稹Ｔ摶鹄塾嬆技Y金，并與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂合同。在一般情況下，由當(dāng)?shù)卣砗炗喓贤?，雇主作為保險費(fèi)的繳納主體監(jiān)督強(qiáng)制醫(yī)保的執(zhí)行并為他們的員工選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有19個俄羅斯聯(lián)邦主體選擇了這種模式，覆蓋全俄約30%的人口。第二種模式是強(qiáng)制醫(yī)保的組合系統(tǒng)。這意味著，給公民提供保險的不僅僅是醫(yī)保機(jī)構(gòu)（給予保單和撥款給醫(yī)療機(jī)構(gòu)），還有強(qiáng)制醫(yī)?；鸬姆种C(jī)構(gòu)。這是最常用的強(qiáng)制醫(yī)保方案，有36個俄羅斯聯(lián)邦主體選擇這種模式，覆蓋全俄44.8%的人口。第三種模式在強(qiáng)制醫(yī)保體系中完全沒有醫(yī)保機(jī)構(gòu)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的功能被地方強(qiáng)制醫(yī)?；鸺捌浞种C(jī)構(gòu)所代替。這種模式被17個俄羅斯聯(lián)邦主體采用，覆蓋全俄約16%的人口。第四種模式則是由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門負(fù)責(zé)收繳資金，直接融資醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種情況有17個地區(qū)選擇，覆蓋約9.2%人口。
3全民健康保險的實(shí)際做法
人人“享有健康”是醫(yī)療保障制度建設(shè)的普適性目標(biāo)，俄羅斯正走在實(shí)踐的路上。俄羅斯居民健康狀況持續(xù)好轉(zhuǎn)，在某些指標(biāo)如出生率水平、嬰幼兒死亡率、人均預(yù)期壽命等方面均出現(xiàn)積極趨勢。這些變化既可以被解釋為是國家社會經(jīng)濟(jì)情況趨穩(wěn)的結(jié)果，也可以說是在醫(yī)療保健領(lǐng)域?qū)嵤﹪艺叩慕Y(jié)果。近幾年的實(shí)際做法如下：（1）2006年1月1日開始實(shí)施國家優(yōu)先項目——《健康》項目，涉及三個方面：提高初級衛(wèi)生保健的優(yōu)先地位，加強(qiáng)保健預(yù)防性，擴(kuò)大高科技醫(yī)療救助的應(yīng)用。其基本任務(wù)是改善衛(wèi)生保健事業(yè)的形勢和為今后的衛(wèi)生保健現(xiàn)代化創(chuàng)造條件。俄聯(lián)邦也開始努力為人力資本的形成創(chuàng)造良好的條件（這在國家優(yōu)先發(fā)展綱要中有所反映）。有大病需要長期服藥者，國家保證兩種必需的藥，病人不必自己花錢。（2）俄衛(wèi)生保健領(lǐng)域的功能是保障公民有獲得免費(fèi)且優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療救助的憲法權(quán)利。為此，俄羅斯聯(lián)邦政府每年都要批準(zhǔn)一個向俄聯(lián)邦公民提供免費(fèi)醫(yī)療救助的國家保障計劃。這一文件確定向俄聯(lián)邦公民在俄聯(lián)邦境內(nèi)免費(fèi)提供醫(yī)療救助的種類和數(shù)量。俄羅斯各聯(lián)邦主體也擬定地方計劃綱要。計劃籌資來源于各級預(yù)算資金、強(qiáng)制醫(yī)療保險金和其他收入。（3）一些聯(lián)邦主體正實(shí)驗性地測試國家和市屬衛(wèi)生保健系統(tǒng)內(nèi)資金流轉(zhuǎn)的新機(jī)制。預(yù)計不僅非勞動居民的預(yù)算撥款要?dú)w入強(qiáng)制保險地方基金，而且公共繳費(fèi)、設(shè)備購置、國家和市屬衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施的維修等也要并入其中。因此，未來所有資金都將通過強(qiáng)制醫(yī)保地方基金提供給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（4）俄羅斯聯(lián)邦政府把提高居民藥物的保證水平作為自己的任務(wù)，規(guī)定實(shí)行一整套推廣高質(zhì)、有效和安全藥物的使用。采取一系列措施穩(wěn)定居民的藥物保障計劃：對進(jìn)入必須和最重要藥物清單的藥物生產(chǎn)商最高出廠價實(shí)行強(qiáng)制登記，以及及時修訂該清單；責(zé)成俄羅斯聯(lián)邦各主體的管理機(jī)關(guān)使藥物的最高批發(fā)和零售加價水平最小化；對藥品分配經(jīng)銷機(jī)構(gòu)和藥店執(zhí)行俄羅斯聯(lián)邦各主體規(guī)定的所有藥物批發(fā)和零售加價的情況進(jìn)行監(jiān)督。（5）實(shí)施一整套對母親和兒童進(jìn)行醫(yī)療幫助的措施。
4對我國的啟示
從俄羅斯醫(yī)療保險的制度模式、運(yùn)行機(jī)制及其具體實(shí)踐來看，有以下幾個特點(diǎn)：一是制度統(tǒng)一，覆蓋范圍廣。強(qiáng)調(diào)的是全民覆蓋的理念，以是否就業(yè)來決定是否繳費(fèi)，政府負(fù)責(zé)為老人等弱勢群體買單，雇主負(fù)責(zé)為雇員買單。免費(fèi)醫(yī)療的范圍極廣，根據(jù)1998年通過的《國家保障免費(fèi)提供醫(yī)療計劃》，急救、門診看病、住院救治等，全部免費(fèi)。二是統(tǒng)籌和管理層次高。俄羅斯的醫(yī)保基金主要由聯(lián)邦境內(nèi)（相當(dāng)于我國的省級）基金負(fù)責(zé)籌集、管理及發(fā)放，基金的共濟(jì)能力高，行政管理成本相對較低；三是統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和費(fèi)用支付機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦由醫(yī)保機(jī)構(gòu)（是任何所有權(quán)形式和組織的法人實(shí)體）進(jìn)行，可同時進(jìn)行強(qiáng)制和自愿醫(yī)保。這種運(yùn)作方式實(shí)質(zhì)上是政府購買服務(wù)。醫(yī)患不發(fā)生直接的金錢關(guān)系，通過第三方即醫(yī)保機(jī)構(gòu)完成交易，有效避免了醫(yī)患糾紛。四是推行醫(yī)藥分離，醫(yī)療體制引入轉(zhuǎn)診制。既避免了醫(yī)療腐敗，又提高了初級衛(wèi)生保健的優(yōu)先地位，從而避免患者盲目向上流動。五是保證了強(qiáng)制醫(yī)保中醫(yī)院的公益性。俄羅斯衛(wèi)生部對下屬的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都擁有所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)。管理權(quán)由衛(wèi)生部下放到省和地區(qū)級的管理機(jī)構(gòu)，然后再下放到社區(qū)和農(nóng)村，大多數(shù)人到城市和農(nóng)村健康中心的診所網(wǎng)就診，由指定的醫(yī)生負(fù)責(zé)某一社區(qū)人群的衛(wèi)生服務(wù)工作。
5總結(jié)
總之，雖然俄羅斯經(jīng)歷了政治和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌的劇烈震蕩和巨大陣痛，但社會卻保持了相對穩(wěn)定。社會保障體制盡管并不完善，但并沒有失靈。俄羅斯的實(shí)踐表明：經(jīng)濟(jì)改革可以實(shí)行“休克療法”，社會保障改革卻只能漸進(jìn)。俄政府在醫(yī)療保險以至社會保障中一直扮演著重要角色，承擔(dān)了必要的轉(zhuǎn)軌成本，其一系列法規(guī)為醫(yī)保制度的規(guī)范化運(yùn)行提供了法律依據(jù)。值得肯定的是，在向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌過程中，俄政府卻沒有在醫(yī)保領(lǐng)域以市場化為導(dǎo)向，而是在保證一定份額公立性醫(yī)院和免費(fèi)醫(yī)療的基礎(chǔ)上，引入自愿性醫(yī)療保險，通過適當(dāng)?shù)氖袌鼋槿脒M(jìn)行融資，醫(yī)?；灸鼙ＷC公共利益的需求。
作者：許艷麗 單位：中國勞動關(guān)系學(xué)院工會學(xué)院
