職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)管理統(tǒng)計(jì)

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一、基金收入情況統(tǒng)計(jì)分析

2014年度城鎮(zhèn)職工基金合計(jì)收入7485萬元，其中統(tǒng)籌4578萬元(統(tǒng)帳結(jié)合3663萬元，單建統(tǒng)籌915萬元)，占總收入的61.2%；個(gè)人賬戶收入2907萬元，占總收入的38.8%。與2013年相比都有增長(zhǎng)。收入總體增長(zhǎng)的原因如下：一是加大了基金征收稽核征管工作，成立了單獨(dú)的征管中心，出臺(tái)全面細(xì)致的征管制度，專人專職負(fù)責(zé)征收工作，應(yīng)收盡收。二是繳費(fèi)人數(shù)的增加。2013年繳費(fèi)人數(shù)為25500人，2014年的繳費(fèi)人數(shù)為26500人，增長(zhǎng)3.92%，做到了不漏繳、滯繳，應(yīng)繳盡繳。三是繳費(fèi)基數(shù)的提高。2013年人均繳費(fèi)基數(shù)30100元，2014年人均繳費(fèi)基數(shù)32063.57元，增長(zhǎng)6.52%，與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度基本同步，確保了最低繳費(fèi)水平又據(jù)實(shí)征收，應(yīng)征盡征。四是繳費(fèi)比例的上升。2013年的平均繳費(fèi)比例8.69%，2014年的平均繳費(fèi)比例8.94%，增長(zhǎng)2.86%,從征收強(qiáng)度上有了強(qiáng)化提高。單建統(tǒng)籌基金負(fù)增長(zhǎng)主要原因：一是受經(jīng)濟(jì)下滑和企業(yè)改造升級(jí)的影響，2013年全縣破產(chǎn)改制企業(yè)退休員工大幅增加，政府制定政策，集中解決了大批破產(chǎn)企業(yè)退休職工的社保繳費(fèi)問題；二是根據(jù)皖人社發(fā)[2014]11號(hào)《關(guān)于延續(xù)執(zhí)行皖政[2013]5號(hào)文件有關(guān)政策的通知》精神，繼續(xù)允許困難企業(yè)降低社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，調(diào)整單位繳費(fèi)基數(shù)，全縣共有27家企業(yè)繳費(fèi)基數(shù)降為人均1900元，3家企業(yè)降為人均1250元，2家企業(yè)降為人均860元。

二、基金支出情況統(tǒng)計(jì)分析

2014年度基金合計(jì)支出5610萬元，其中統(tǒng)籌支出2962萬元(統(tǒng)帳結(jié)合2222萬元，單建統(tǒng)籌740萬元)，占總支出的52.79%；個(gè)人賬戶支出2648萬元，占總支出的47.21%。與2013年支出相比，都有所增長(zhǎng)，

1、基金支出增長(zhǎng)的主要原因如下

一是隨著人們生活水平和質(zhì)量的提高，對(duì)醫(yī)療保障水平期望很高，支出水平也自然提高。二是醫(yī)療資源分布不均衡，造成較大以上疾病就診集中在縣級(jí)以上的三級(jí)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支出中轉(zhuǎn)院就診支出很高，2014年1122萬，占統(tǒng)籌支出的37.88%，比2013年的996萬也增長(zhǎng)了12.65%。三是申報(bào)慢性病職工人數(shù)大幅增加，2013年2500人，2014年3000人，增加了500人，增長(zhǎng)了20%。申報(bào)人數(shù)的增加導(dǎo)致支出也大幅增長(zhǎng)，2013年支出338萬，2014年支出463萬，增長(zhǎng)了125萬，增幅為36.98%。四是定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象依然嚴(yán)重，掛床住院、超標(biāo)超量開藥、變相開藥、以病養(yǎng)病、小病大治等難以杜絕。五是定點(diǎn)藥店違規(guī)刷卡現(xiàn)象嚴(yán)重，單日單次超標(biāo)刷卡、刷卡購(gòu)百貨、刷卡套現(xiàn)等現(xiàn)象屢禁不止，導(dǎo)致個(gè)人賬戶支出增幅最大。

2、解決的措施和方法

一是加強(qiáng)政策宣傳，引導(dǎo)廣大參保職工樹立正確合理科學(xué)的就醫(yī)觀，既要治好病，又要科學(xué)合理，是藥三分毒，并不是吃的越多越好，關(guān)鍵要通過體育鍛煉來增強(qiáng)體質(zhì)、良好的生活習(xí)慣來保養(yǎng)體魄。二是加大縣及以下醫(yī)療資源的投入力度，不但要加大資金和硬件設(shè)施的投入，更要加強(qiáng)人員隊(duì)伍的建設(shè)，要讓素質(zhì)好、業(yè)務(wù)精的醫(yī)生留下來、扎根基層，要全面提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，做到小病不出鄉(xiāng)村、大病不出縣，讓職工在家門口安心、便宜治好病。三是繼續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。達(dá)到以藥補(bǔ)醫(yī)全面取消，醫(yī)藥價(jià)格全面理順，合理用藥用材機(jī)制較為完善，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和分級(jí)診療制度建立健全，藥品、耗材、設(shè)備回歸合理價(jià)值，管辦分開的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制探索取得突破，科學(xué)有效的醫(yī)保支付制度基本建立，相互銜接的基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度更加健全。四是加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督查監(jiān)管力度。醫(yī)保中心要建立督查領(lǐng)導(dǎo)組，明確分工責(zé)任，制定考評(píng)細(xì)則，建立定期和不定期督查相結(jié)合制度，建立督查臺(tái)賬，考核通報(bào)，及時(shí)協(xié)調(diào)解決督查中發(fā)現(xiàn)的問題，加大對(duì)違規(guī)情況特別是屢禁不改現(xiàn)象的處罰力度，保障醫(yī)?；鹨?guī)范合理有效的使用。五是嚴(yán)格門診慢性病的審批制度。全年慢性病分年中、年底兩次集中申報(bào)，成立專家組集中審批，以市醫(yī)保中心為業(yè)務(wù)主導(dǎo)，結(jié)合本縣具體的申報(bào)情況，合理確定慢性重癥的享受對(duì)象。六是合理配置個(gè)人賬戶，提高支付門檻。可采取降低個(gè)人帳戶比例配置，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，避免任意使用；調(diào)整門診給付比，提高門診起付線；享受慢性病補(bǔ)貼待遇者，取消個(gè)人帳戶配置等措施。

三、基金結(jié)余情況統(tǒng)計(jì)分析

2013年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余10954萬元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余7919萬元，占總結(jié)余的72%，個(gè)人賬戶基金結(jié)余3035萬元，占總結(jié)余的28%；2014年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余13134萬元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余9770萬元，占總結(jié)余的74%，個(gè)人賬戶基金結(jié)余3364萬元，占總結(jié)余的26%，2014年基金累計(jì)結(jié)余較上年增長(zhǎng)了2180萬元，增幅達(dá)20%。在考慮醫(yī)保經(jīng)辦單位與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用計(jì)算后付制的情況下，2013年職工醫(yī)療月均待遇水平為435萬元，年末職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐能力為25個(gè)月。2014年職工醫(yī)療月均待遇水平為467萬元，年末職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐能力為28個(gè)月。在待遇水平逐年提高的前提下，支撐能力進(jìn)一步加大，防范風(fēng)險(xiǎn)的能力進(jìn)一步增強(qiáng)，基金的管理運(yùn)營(yíng)也得以良性發(fā)展。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金是廣大參保職工的“救命錢”，是社會(huì)保障體系的基礎(chǔ)。隨著參保職工覆蓋面的擴(kuò)大、統(tǒng)籌層次的提高、人們對(duì)享受待遇期望加大，對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)管理也提出了新的更高的要求。只有建立科學(xué)合理的財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)分析體系，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)營(yíng)中的異?，F(xiàn)象，準(zhǔn)確地找出異常的原因，針對(duì)原因制定出行之有效的解決方案，才能保證基金用到實(shí)處、用的科學(xué)合理。

作者：朱奎 單位：霍山縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心