城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理分析

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一、目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理所面臨的挑戰(zhàn)

(一)老齡化程度加重

計劃生育以來，雖然人口在一定程度上進行了有效的控制，但是加劇了人口老齡化的現(xiàn)象，在我國逐漸出現(xiàn)了一種“未富先老”的現(xiàn)象。人口老齡化對醫(yī)療衛(wèi)生消費支出帶來了壓力。據(jù)不完全統(tǒng)計，在不考慮醫(yī)療服務(wù)價格變化的影響下，因為人口老齡化加劇而導致醫(yī)療費用增長比為百分之一點二二。在以后的十五年內(nèi)，因為人口老齡化，醫(yī)療費用將會比當前醫(yī)療費用增加百分之二十七點六。人口老齡化程度加大，出現(xiàn)疾病的人群將會不斷的增加，老年人口比重的不斷加大和老年醫(yī)療費用的不斷增加，將會大大增加醫(yī)療保險基金的支付壓力，醫(yī)療保險基金管理面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。

(二)醫(yī)療消費水平不斷提高

一方面隨著經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療消費價格呈上升趨勢；另一方面由于受醫(yī)療消費剛性及消費信息不對稱性的影響，對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管難度日益加大，掛床住院、分解住院、大型檢查、大額處方等行為屢進不止，致使近年來，醫(yī)療費用一直持續(xù)高速增長，這對醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行產(chǎn)生了很大的影響，如何合理控制醫(yī)療費用的增長，提高有限的醫(yī)療保險基金使用效率，是迫切需要探索和解決的難題。

二、加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理的措施和方法

(一)優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，加強預警，提高醫(yī)療保險基金抗風險能力

針對醫(yī)保人群老齡化日益嚴重的趨勢，一是應積極有效地擴大醫(yī)療保險覆蓋面，尤其是要廣泛吸納就業(yè)年齡結(jié)構(gòu)相對較為年輕的個體私營企業(yè)、靈活就業(yè)人員和外來務(wù)工人員參保，逐步優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，平抑參保人員中老年人口的比例，使醫(yī)保基金得到合理的配置；二是在基金運行過程中加強預警分析，實時監(jiān)測醫(yī)療保險基金的收入、支出、結(jié)余狀況，分析影響收支的關(guān)鍵因素，及時發(fā)現(xiàn)基金運行風險，采取有效措施，將風險可能造成的危害降到最低。

(二)加強監(jiān)管，合理控制，提高醫(yī)療保險基金使用效率

一是改進現(xiàn)有的醫(yī)療費用結(jié)算方法，醫(yī)療服務(wù)費用支付方式不僅直接影響醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為，也對醫(yī)療費用的控制產(chǎn)生明顯的作用。在現(xiàn)階段總額付費的基礎(chǔ)上，將按單病種付費、服務(wù)項目付費、住院封控付費等多種付費方式綜合使用，通過醫(yī)療費用結(jié)算方式的多元化，以控制醫(yī)療費用的增長。二是以金保工程數(shù)據(jù)庫傳遞的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，適時進行指標的監(jiān)控與分析，增強稽查力量，針對重點指標、重點人群、重點醫(yī)療機構(gòu)、重點病種開展稽查，變事后監(jiān)督為事前預警和事中控制，使費用控制關(guān)口前移。同時加大對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴重的暫停或取消其定點資格，以規(guī)范醫(yī)療行為，減少基金流失。三是建立有效的舉報獎勵制度，由于經(jīng)辦機構(gòu)人員有限，應充分發(fā)揮社會各界的力量，建立制度，對事實清楚、證據(jù)確鑿的舉報，可以按違規(guī)費用的一定比例進行獎勵。

(三)完善內(nèi)控，強化監(jiān)督，保障醫(yī)療保險基金安全運行

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應加強內(nèi)部控制建設(shè)，從組織機構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運行控制、基金財務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制等方面制定內(nèi)控制度，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦，優(yōu)化操作流程，將內(nèi)控嵌于業(yè)務(wù)流程之中，使各崗位之間、各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制衡。不斷強化內(nèi)部管理，定期對內(nèi)控制度的完整性、合理性及其實施的有效性進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)基金運行中的薄弱環(huán)節(jié)，認真整改，堵塞漏洞，從源頭防范擠占挪用醫(yī)療保險基金等不法行為發(fā)生。同時強化外部監(jiān)督機制，完善醫(yī)保基金監(jiān)督體系。依據(jù)《社會保險法》及《社會保險基金監(jiān)督條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，人力資源社會保障部門、財政部門、審計部門應各負其責，相互溝通協(xié)調(diào)，形成合力，將本部門應管的事管好。通過內(nèi)部監(jiān)督與外部監(jiān)督的有機結(jié)合，確保醫(yī)保基金的安全、完整。

(四)加強保值增值管理，提高基金運行效益

按照財政部《社會保險基金財務(wù)制度》的規(guī)定，醫(yī)療保險基金結(jié)余除國家規(guī)定預留的支付費用外，全部用于購買國家發(fā)行的特種定向債券和其它種類的國家債券。任何地區(qū)、部門、單位和個人不得動用基金結(jié)余進行其它任何形式的直接或間接投資。針對醫(yī)療保險基金結(jié)余額逐年遞增的現(xiàn)象，各級財政部門、人社部門應積極探索社會保險基金增值的有效途徑，借鑒國外的成功經(jīng)驗，積極穩(wěn)妥地進行投資運營，使醫(yī)療保險基金增值。首先，在充分了解醫(yī)療保險基金特點的前提下，探索醫(yī)療保險基金的投資方向，把握好醫(yī)療保險基金的投資原則。同時要時刻關(guān)注市場經(jīng)濟下的資金流動趨勢，充分了解我國投資市場的面臨的機遇和挑戰(zhàn)，保證醫(yī)療保險基金在低風險的情況下投入市場，獲得高收益。其次，相關(guān)部門要建立健全相關(guān)的法律體系和投資部門內(nèi)部的監(jiān)督體系，努力改善醫(yī)療保險基金投資的外部環(huán)境。

三、結(jié)束語

綜上所述，如何管理好廣大參保職工的“救命錢”，是當前醫(yī)療保險工作的重中之重，只有對醫(yī)療保險基金進行切實有效管理，才能為基金構(gòu)筑一張“安全網(wǎng)”，才能更好地維護參保職工的切身利益，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度也將在規(guī)范化、專業(yè)化、科學化的軌道上良性運作。

作者：程曉萍 單位：安徽省績溪縣醫(yī)療保險基金管理中心