基本醫(yī)療保險行業(yè)中財務審核的實踐

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一、基本醫(yī)療保險支出環(huán)節(jié)財務審核的實踐與探討

(一)加強計算機信息的開發(fā)與維護，確保會計信息的質量、安全和完整

湖南省醫(yī)保局自啟動以來，針對醫(yī)?；鸬臅嫼怂阋呀?jīng)全面實現(xiàn)電算化，由此既保證會計工作的有效性和準確性，又可以保證財務審核的質量，最終提高了工作效率。首先，醫(yī)保管理體系中三個目錄的維護已經(jīng)存在于計算機網(wǎng)絡體系中。就醫(yī)患者的基金支付比例和自付比例都已經(jīng)包含在系統(tǒng)當中，疾病的分類也在該系統(tǒng)當中，由此所有醫(yī)?；鸷怂愕幕A工作都可以通過計算機來完成。其次，我局實施會計電算化以來，會計核算相關軟件和重要數(shù)據(jù)都已制定相應的管理制度，設置了不同崗位的操作權限。

(二)住院醫(yī)療費支付過程中加強財務審核，搞好財務結算，達到管理基金的目的

作為一名合格的勞動保障部門的財務審核工作人員，必須要依法行事，強化監(jiān)督審核工作。對于一些法律條文、相關規(guī)定必須認真理解，做到心中有數(shù)。需要工作人員熟練掌握的相關規(guī)定包括以下規(guī)范：《定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》、《定點醫(yī)療機構考核管理辦法》、《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用結算暫行辦法》。工作人員在進行財務審核的過程中必須要把握好以下幾點：第一，審核發(fā)票以及發(fā)票必須保證其真實性；第二，醫(yī)保使用人員的診療項目、用藥、自付比例都要參照規(guī)定進行結算審核，確保無誤；第三，費用申報的邏輯關系必須保持平衡；第四，對于出現(xiàn)異常費用的情況要單列審查，確保其真實性、有效性。

二、充分發(fā)揮財務審核作用，實現(xiàn)基金管理目標

隨著社會經(jīng)濟高速發(fā)展，我國醫(yī)保改革工作不斷深入，醫(yī)保參與人員已經(jīng)逐步走向多元化趨勢。雖然定點醫(yī)保醫(yī)院也不斷增加，但是很多不正規(guī)的醫(yī)療機構仍然出現(xiàn)很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會的和諧發(fā)展，同時增加了醫(yī)保風險。這對當前我國醫(yī)保基金的管理提出了更高的要求。首先，相關管理部門必須強化醫(yī)保管理制度，加強財務審核的每一個環(huán)節(jié)，讓財務監(jiān)督切實發(fā)揮其應有的作用。其次，當現(xiàn)有醫(yī)保資金達到收支平衡的時候，醫(yī)保財務審核工作必須起到監(jiān)督作用，準確核算數(shù)據(jù)，為下一步的管理決策提供必要的數(shù)據(jù)信息。

三、總結

醫(yī)療保險關系到每一個人的生活與工作，企業(yè)除了要真是填報企業(yè)在職員工的醫(yī)保情況，還要積極為員工參與醫(yī)療保險工作做好服務。醫(yī)保局需要妥善處理醫(yī)?；穑訌妼︶t(yī)?；鸬膶徍?，全面提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩嚓P部門要做好醫(yī)?；鸬膶徍吮O(jiān)督工作。此外，醫(yī)保局需要經(jīng)常進行醫(yī)保宣傳工作讓醫(yī)保工作深入人心，獲得更好的發(fā)展。

作者：劉英 單位：湖南省腫瘤醫(yī)院