保險(xiǎn)支付醫(yī)療保險(xiǎn)論文

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1幾種保險(xiǎn)支付方式的利弊分析

1.1按病種付費(fèi)

這是臨床疾病診斷與定額相匹配的一種保險(xiǎn)支付方式。醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)一定的數(shù)據(jù)將相對(duì)單純的病種進(jìn)行定額支付，超出定額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己承擔(dān)。然而從近幾年的單病種結(jié)算情況來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)略有虧損。優(yōu)點(diǎn):患者結(jié)算簡(jiǎn)單，出資費(fèi)用少，滿意度高。醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算方便。定額的費(fèi)用可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動(dòng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，增強(qiáng)成本意識(shí)，合理使用醫(yī)療資源，探索合理經(jīng)濟(jì)的治療方法，同時(shí)確保了治療的有效性，提高了服務(wù)質(zhì)量和工作效率。缺點(diǎn):由于現(xiàn)有疾病分類還不是完全科學(xué)，沒有把疾病的發(fā)生、發(fā)展的嚴(yán)重程度全部考慮進(jìn)去。由于治療產(chǎn)生的費(fèi)用與規(guī)定額度差距過大，故醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常使用轉(zhuǎn)科記賬和少記項(xiàng)目等方法降低總費(fèi)用，不利于此類疾病新技術(shù)的開展。

1.2單項(xiàng)定額付費(fèi)

當(dāng)前，居民收入不斷升高，對(duì)衛(wèi)生優(yōu)質(zhì)資源的需求也不斷提升。醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用單項(xiàng)定額付費(fèi)主要是針對(duì)一次性高質(zhì)耗材的定額，患者可根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)情況來選用較高價(jià)格的材料，對(duì)超出基本醫(yī)療范圍的費(fèi)用自己承擔(dān)。優(yōu)點(diǎn):此方式既可保證基本治療的需要，又可滿足少數(shù)人對(duì)優(yōu)質(zhì)材料的需求。在滿足少數(shù)人對(duì)特需醫(yī)療需求的同時(shí)，也保證了基金用于基本醫(yī)療的治療。缺點(diǎn):提高了醫(yī)療衛(wèi)生的總費(fèi)用，也提高了醫(yī)?；颊叩娜司再M(fèi)率。

1.3少兒?jiǎn)尾》N付費(fèi)(限兩種特殊病種)

是指治療周期與年限封頂線相結(jié)合的保險(xiǎn)支付方式。優(yōu)點(diǎn):保證患兒得到及時(shí)治療，減輕家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。缺點(diǎn):治療周期長(zhǎng)，需跨年度結(jié)算。

2DRGs對(duì)保險(xiǎn)支付方式的影響

DRGs是上世紀(jì)70年代美國(guó)耶魯大學(xué)提出的疾病診斷相關(guān)分組(DiagnosisRelatedGroups)的概念。它以患者的性別、年齡、臨床診斷、住院天數(shù)、手術(shù)情況、合并癥和并發(fā)癥等因素為依據(jù)來制定標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。DRGs能夠與臨床路徑很好結(jié)合，有效提高臨床診斷的準(zhǔn)確性;可以促進(jìn)臨床進(jìn)行有效診斷，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。DRGs以病種分組付費(fèi)的方式，有效地確定了費(fèi)用的上限。督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理治療、合理檢查。

3DRGs的現(xiàn)實(shí)困境和思考建議

DRGs在我國(guó)已開始試運(yùn)用，但存在困境如下:在技術(shù)上，診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以制定，源于當(dāng)前我國(guó)不夠完善的治療路徑和醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，使得正向的診斷分類難以精確。臨床操作難以完成成本核算。在管理上，筆者建議如下:

①完善信息系統(tǒng)建設(shè)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享信息系統(tǒng)平臺(tái);

②使用全國(guó)統(tǒng)一的疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD—10)系統(tǒng);

③物價(jià)體系跟進(jìn)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展;

④強(qiáng)有力的措施，保證DRGS的實(shí)施。

4醫(yī)保政策引領(lǐng)參保人員的就醫(yī)趨勢(shì)

對(duì)于普通門診患者，由于其發(fā)生的費(fèi)用均為自費(fèi)，故他們通常選擇較高級(jí)別的醫(yī)院進(jìn)行治療。對(duì)于辦理門診特殊疾病的患者，由于三級(jí)醫(yī)院的起付線高于二級(jí)以下醫(yī)院，因此患者常選擇在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行病種認(rèn)定，之后憑三級(jí)醫(yī)院提供的治療方案到二級(jí)醫(yī)院申請(qǐng)治療，以達(dá)到降低費(fèi)用的目的。對(duì)于住院患者，如果病情較重，可能產(chǎn)生的治療費(fèi)用更高，故患者會(huì)選擇從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)向大型綜合性醫(yī)院，這樣會(huì)增加大型綜合性醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。但如果實(shí)施醫(yī)院的差別化的補(bǔ)償支付制度，既能夠降低大型綜合性醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，又能夠保障醫(yī)院的生存和發(fā)展。

作者：陳蓉 韋若嵚 單位：四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室