淄博市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險論文

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一、淄博市現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的比較

居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策差異主要體現(xiàn)在藥品使用范圍、診療服務范圍、定點單位、就醫(yī)方式、結算辦法、醫(yī)療監(jiān)管上。居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療服務政策對比表居民醫(yī)保新農(nóng)合藥品目錄省城鎮(zhèn)醫(yī)保藥品目錄2300種和基本藥物目錄省新農(nóng)合藥品目錄1089種和基本藥物目錄診療項目省職工醫(yī)療保險診療目錄省新農(nóng)合診療項目目錄定點單位全市范圍經(jīng)審核確定的醫(yī)院、門診和藥店轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機構、村衛(wèi)生室就醫(yī)方式市內(nèi)自由就醫(yī)，市外逐級轉診基本上自由就醫(yī)結算辦法目前住院以項目付費為主，門診統(tǒng)籌按人頭項目付費為主醫(yī)療監(jiān)管信息監(jiān)管、實地監(jiān)管、社會監(jiān)管未建立有效的監(jiān)管體系從藥品目錄上來看，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄范圍更廣，新農(nóng)合診療項目主要參照城鎮(zhèn)職工診療項目目錄;在定點單位選定范圍上，新農(nóng)合以縣醫(yī)院—鎮(zhèn)衛(wèi)生院—村衛(wèi)生室三級醫(yī)療機構作為定點首選。居民醫(yī)保制度可以公開選擇定點單位;在就醫(yī)方式上，居民都選擇自由就醫(yī);在醫(yī)療費用控制上，二者都沒有建立強有力的付費控制措施。

二、淄博市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度需要把握的關鍵問題要把新農(nóng)合和居民醫(yī)保順利整合，需要把握以下幾個關鍵問題:

(一)城鄉(xiāng)居民參保征繳方式

淄博市新農(nóng)合和居民醫(yī)保在征繳方式上有很大差異:城鎮(zhèn)居民主要采取發(fā)繳費公告、個人銀行繳費、銀行統(tǒng)一代扣，學生則由學校代收代繳;而農(nóng)村居民在規(guī)定時間內(nèi)由村委會統(tǒng)一代收代繳，過期不補。通過分析，我們發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民與社區(qū)工作人員彼此陌生，缺乏必要的信任，社區(qū)工作開展難度大。而農(nóng)村居民與村委會干部，彼此熟悉，信任程度高，村里工作易開展。因此，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度應維持城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民現(xiàn)行的繳費方式，農(nóng)村居民選擇何檔繳費方式上，村干部引導和解釋工作將發(fā)揮更大作用。

(二)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇設計

由于居民醫(yī)保和新農(nóng)合在醫(yī)療待遇框架設計上都分為門診和住院兩部分，在保障程度上都采用了“三條線”和醫(yī)療服務目錄管理。因此，居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合成功的關鍵在于醫(yī)療待遇如何設計。

1．關于起付線

居民醫(yī)保住院低起付，門診高起付，制度設計考慮保大病、保住院。新農(nóng)合住院高起付、門診低起付，鼓勵農(nóng)村居民門診就醫(yī)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院和門診起付線選擇應綜合考慮到城鄉(xiāng)居民就醫(yī)選擇巨大差異性，以繳費檔次不同，確定不同的起付標準。

2．關于封頂線

居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度政策解釋迥然不同:以新農(nóng)合制度規(guī)定為標準，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)超支風險;以居民醫(yī)保最高支付限額折算到新農(nóng)合規(guī)定為標準，給參保人和社會造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇大幅下降的錯覺。建議沿用居民醫(yī)保政策解釋，適當提高當前居民醫(yī)保支付標準，便于各項制度延續(xù)和社會穩(wěn)定。

3．關于共付段

建議城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“三個目錄”統(tǒng)一使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的“三個目錄”，明顯寬于新農(nóng)合，農(nóng)村居民在區(qū)縣級以上醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療支付范圍將隨之擴大。由于今年新農(nóng)合將出現(xiàn)超支風險，所以，按醫(yī)院級別醫(yī)療支付比例不宜大幅度提高，應當平穩(wěn)銜接，確?；鸬氖罩胶?。

(三)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務便捷化

目前淄博市居民醫(yī)保制度實行市級統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民就醫(yī)往往集中在二三級大醫(yī)院。新農(nóng)合實行區(qū)縣統(tǒng)籌，參合居民實行自由就醫(yī)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，全市范圍內(nèi)將實現(xiàn)醫(yī)療費用即時結算。這樣，農(nóng)村居民就醫(yī)向上集中趨勢不可阻擋。為避免盲目上轉，控制醫(yī)療費用上漲，應建立雙向轉診機制，逐級轉診，通過支付政策、醫(yī)療干預等手段引導農(nóng)村居民合理就醫(yī)，享受到醫(yī)療保險便捷化服務。

三、淄博市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的對策建議

淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度制定過程中，要堅持籌資標準和保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平及各方承受能力相適應，個人權利和義務相適應，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求。

(一)建立分檔設置、自由選擇繳費標準

一是設計多檔繳費標準。參照居民醫(yī)保和新農(nóng)合繳費標準、城鄉(xiāng)居民收入差異性，設置多個繳費檔次，可以分為成年城鎮(zhèn)居民、成年農(nóng)村居民和未成年城鄉(xiāng)居民以及學生三檔，繳費標準可以隨著經(jīng)濟發(fā)展水平增長適當提高。二是保證弱勢群體的參保意愿。為體現(xiàn)城市支持農(nóng)村、城鄉(xiāng)一體的思路，成年城鎮(zhèn)居民繳費只能選高檔，成年農(nóng)村居民可以自愿選擇繳費檔次。對于困難人群個人繳費要給予補助，新生兒參保制定優(yōu)惠政策。三是建立醫(yī)療保險參保登記制度。城鄉(xiāng)居民實行強制參保登記，自愿選擇繳費。征繳方式上，繼續(xù)沿用新農(nóng)合由村委會統(tǒng)一代收，學生由學校代收，城鎮(zhèn)居民由居委會負責。

(二)建立適應的待遇水平

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在住院、門診等待遇保障設計沿用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合規(guī)定，要充分考慮群眾基本醫(yī)療需求、基金承受能力。一是維持住院醫(yī)療待遇水平不降低。適當提高城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險最高支付限額，解決參保居民看大病的醫(yī)療需求。合理確定起付標準，維持城鄉(xiāng)居民住院合規(guī)費用的報銷比例，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)費用支付水平達到70%。體現(xiàn)繳費與待遇掛鉤原則，降低低檔繳費的居民醫(yī)療待遇水平，各項醫(yī)療待遇政策要向困難人群傾斜。二是建立二次補償辦法維持門診待遇水平。要借鑒居民醫(yī)保二次補償辦法，對慢性病和門診統(tǒng)籌采取首次低報銷二次再補償辦法，維持城鄉(xiāng)居民的慢性病和門診統(tǒng)籌待遇。三是建立雙向轉診機制提高待遇水平。將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基層首診、雙向轉診機制延伸到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中，通過雙向轉診機制，促進合理就醫(yī)，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇水平。

(三)建立嚴格醫(yī)療服務管理制度

一是統(tǒng)一使用醫(yī)療服務管理目錄。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施目錄，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄，降低個人負擔。二是逐步規(guī)范就醫(yī)秩序。門診就醫(yī)嚴格實行基層首診，通過基層首診、雙向轉診實現(xiàn)就醫(yī)合理流動。完善差異性支付政策，加大政策宣傳，逐步規(guī)范和引導城鄉(xiāng)居民合理就醫(yī)。規(guī)范市外就醫(yī)行為，嚴格就醫(yī)流程，加大對無序就醫(yī)行為的懲罰力度。三是加強醫(yī)療監(jiān)管。要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由后付制轉變?yōu)轭A付制，建立總額控制為主、單病種、按床日、人頭付費多種方式存在的付費制度，提高醫(yī)療機構對醫(yī)療費用控制意識;要完善服務協(xié)議管理機制，保障參保居民合法權益。加強日常監(jiān)管，加大對違規(guī)行為的處罰力度。

作者：梅紅霞 單位：中共淄博市委黨校馬克思主義教研部