醫(yī)療保險碎片化成因與危害研究

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我國建國初期特定的國情以及之后歷次對醫(yī)療體制的改革，都是被動地根據目前發(fā)展中所面臨的問題制定的政策或進行的改革，在醫(yī)療保險制度形成初期就缺少對于長遠的統(tǒng)籌和規(guī)劃，使得制度之間不具有連續(xù)性，帶有“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的特點，進而我國的醫(yī)療保險制度呈現出一種碎片化的現狀，也帶來了很多相關領域的問題。其次，城鄉(xiāng)分割的二元體制的影響。一直以來，我國都存在著城鄉(xiāng)分割的二元經濟社會結構，很多相關制度在此基礎上形成并且得到鞏固和強化。我國的醫(yī)療保險制度，也正是在適應我國的二元經濟社會結構的基礎上形成發(fā)展的。建國初期，國家經濟建設落后，沒有足夠的資金進行社會保障建設，而為了社會的穩(wěn)定，先保障了企業(yè)職工以及機關、事業(yè)單位職工。后來開始在農村探索適合農村的社會保險制度，但不管是在保障范圍還是保障水平上，都無法與城鎮(zhèn)居民進行比較。隨著改革開放及我國市場經濟體制改革的進一步深入，城市與農村的經濟社會差距進一步擴大，城鄉(xiāng)二元分割的社會保障體系也進一步加劇。再次，各種醫(yī)療保險制度之間缺乏銜接性和轉換機制。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療三項醫(yī)療保險制度共同構成了我國的社會醫(yī)療保障制度，但各項制度各自運行，制度之間缺乏有效銜接，使得參保人員無法進行正常的職業(yè)間的流動。而且，三項制度由社保、衛(wèi)生、民政等多頭管理，更使得參保人在身份變化的情況下以同一賬戶參加另外的醫(yī)療保險困難重重。這同時也對醫(yī)療保險的連續(xù)性提出了挑戰(zhàn)。

我國醫(yī)療保險碎片化的后果

1、階層固化

社會流動是一種普遍現象，本著公平、開放和合理的原則進行。社會階層的邊界是開放而非封閉的，既不與生俱來又非不可改變。因此，通過制度限定某些人可以參與競爭而某些人不能參與是不合理的?！肮舱呖赡軡M懷希望的強調那些用于增加機會或者使機會平等化的政策，以便消除阻礙自致原則充分施行的先賦因素?！雹谌欢?，就目前來看，不管是公務人員或事業(yè)單位人員流動到企業(yè)、城鎮(zhèn)居民流動到農村成為農民等等，醫(yī)療保險的轉續(xù)都是難題。這就使得社會各階層之間的邊界固化了。久而久之，“這種‘身份歧視’‘、制度歧視’、‘待遇歧視’不僅為制度運行帶來較大的交易成本和困難，而且不利于社會融合。”③醫(yī)療保險的種類一定程度上已經成為了身份的象征，諸如農民、失業(yè)人員的社會底層受到的醫(yī)療資源的分配是不平衡的，而這種排斥又是系統(tǒng)性的、制度性的，并逐漸形成一種“自覺”的社會心理。比階層固化更嚴重的，是階層形象的固化和身份認同的形成。對于底層的成員來說，“由于極度的失落和強烈的不滿情緒，會增強階層內部的身份認同和對于較高階層的仇視心理”。④這種身份認同又反作用于醫(yī)療保險制度，使階層固化更加鞏固。

2、地域固化

在我國的福利體系中，“以戶籍制度為劃分標準的城鎮(zhèn)/農村區(qū)隔將居民與農民的相關社會權利區(qū)分成兩個世界，形成福利體制的‘一國兩制’，在國家疆域內用行政力量形塑出鮮明的階層化社會公民權?！雹莸请S著改革開放的進行，戶籍制度的放寬，地區(qū)性福利制度的興起成為重新劃分社會公民權身份的新標尺。我國現行醫(yī)療保險制度的改革趨勢是先試點后推廣，各個地區(qū)摸索適合自己地區(qū)特色的醫(yī)療保險制度。但是，正是這種所謂的“鎮(zhèn)江模式”“昆山模式”等不同地區(qū)的試點模式，進一步深化了不同地區(qū)之間的制度差異，一旦這種差異擴大到一定程度，將成為全國統(tǒng)一制度的巨大障礙甚至抵消掉整個社會的努力。某些發(fā)達省份內部，已經開始醫(yī)療保險制度的整合。但是，這種整合是在省行政區(qū)域內部進行的，異地遷移的參保人仍然面臨著地區(qū)之間醫(yī)療保險權利的中斷。這一定程度上導致了地域的固化，阻礙了人員空間上的流動。

醫(yī)療保險碎片化整合的建議

1、以底線公平為基礎，消除醫(yī)療保險制度階層化的理論根據

制度設計需要有價值理念作為理論基礎，并以指導思想甚至法律的方式確定下來，以期在之后的改革和發(fā)展中指引制度設計和改革發(fā)展的方向。公平作為價值基礎，是政府和國家進行制度設計時首先應當考慮到的?！肮巧鐣贫鹊氖滓沸?，就像真理是思想體系的首要品性一樣。法律和制度，無論它多么有效率和有條理，如果是不公正的，則必須改革或廢除。每個人都擁有一種基于公正的不可侵犯性，這種不可侵犯性甚至是以整個社會福利的名義亦不能凌駕其上。”⑥醫(yī)療保險制度也是如此，需要以公平作為基礎。針對我國醫(yī)療保險體系復雜的現狀，需要的就是具有彈性的社會公平，即底線公平。所謂的“底線”，就是較低層次的需求，是人們生存所必不可少的部分，比如醫(yī)療、教育等；如若缺少這一部分，那就沒辦法保證最基本的生存。這就人為地畫了一條全社會都能認可的底線：在底線之下，是人們最基本的需求，需要政府和財政來保障，不管是窮人還是富人，都享有無差別的公平；而底線之上，則體現的是有差別的公平，根據不同的承受能力滿足不同層次的需求。

2、以普遍覆蓋為核心，去除階層的身份標簽

全民醫(yī)保把全體國民都納入了醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍，使人人都能夠享有基本的醫(yī)療保障。這包括了三個層面的要求：一是在政策制定的層面，將沒進入醫(yī)保范圍的人納入到制度內部，實現制度上的全面覆蓋；不能因戶籍、收入、職業(yè)等因素的差異而被排除在醫(yī)保范圍之外。二是在政策執(zhí)行的層面，確保每個人都有能力參與到醫(yī)療保險之中。很多情況下，弱勢群體雖然有機會參與醫(yī)療保險，卻因自身的貧困等原因沒有參保的能力。很多學者也因此提出需要特別關注和照顧弱勢群體。然而，在對弱勢群體進行政策傾斜和照顧的過程中，無疑又強化了各階層的差別給社會底層貼上了標簽。前面已經提到過，醫(yī)療保險作為最基本的生存需求，是政府的責任，需要政府財政的支持，給予每個人底線之下的一致對待，使全民醫(yī)保從制度層面落實到現實中，實現參與的全面覆蓋。三是在整個政策過程中，要做到公平對待，參與醫(yī)療保險的全民享受到同等的待遇。

3、以制度整合為目標，建立統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療保險出現的時間不同，政策設計和制定的背景、內容都有所差異，有著各自的參保對象、籌資渠道、繳費標準和不同的醫(yī)療保險待遇。在制度整合的過程中，首先，可以將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療保險進行合并，打破城鄉(xiāng)戶籍的限制，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。以就業(yè)和非就業(yè)為界限，將基本醫(yī)療保險制度整合為兩項，就業(yè)的參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，在城鎮(zhèn)就業(yè)的農民工也參與此項制度；非就業(yè)的城鎮(zhèn)居民與農民參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。其次，提高統(tǒng)籌層次，達到省級統(tǒng)籌。在我國現行的財政體系下，省域內的經濟社會發(fā)展水平及實行的醫(yī)療保險制度相差不是很大，且省級財政協(xié)調比較容易實現，醫(yī)療保險制度的省級統(tǒng)籌有實現的可能性和操作的易行性。最后，縮小城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的差距，最終實現不分職工與居民的統(tǒng)籌的國民醫(yī)保制度。（本文作者：梁曉慶 單位：廈門大學公共事務學院）