醫院醫療保險管理措施探討

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基本醫療保險保障的僅僅是基本醫療，而不能滿足病人的全部醫療需求由于醫保部門根據醫保基金收支平衡的原則給定點醫院制定了費用控制指標，醫院必然要對病人的檢查、治療和用藥嚴加限制，醫院醫療行為既不能超出范圍，也不能超標準。這樣，控制費用就容易得罪病人，引起糾紛。對于醫院自身來講，既要符合醫療保險要求，還要增加醫院收入，其經營管理難度加大。在醫療服務過程中除要面對參保病人無限需求和醫療保險有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫療技術發展和自身發展需要。

醫院醫療保險工作面臨的難點

（一）參保患者對醫療保險政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對哪些是醫保藥品、醫保治療項目以及就醫報銷流程、報銷比例等缺乏了解，一旦在就醫或報銷環節中發生異議，未盡告知義務的責任以及對醫保政策的不滿和怨憤就全部轉嫁到醫院，這已經成為醫療糾紛的一個突出問題。

（二）醫療保險政策不健全由于醫療保險管理機構信息系統建設的不健全，應該享受醫保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫療機構的不理解；或者因信息錯誤，造成患者頻繁往返于社保與醫院之間，加劇了醫患之間的矛盾，同時也加重了臨床醫務人員及醫院醫保管理的負擔。另外，由于醫療保險管理機構對某些特殊患者沒有非常明確的政策規定和操作細則，讓醫院的醫保部門無所適從，還經常遭到患者的責難或醫保管理機構的處罰。

（三）醫療糾紛風險與費用超標風險共存到三級甲等醫院就診的患者，大多數是危、急、重癥患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫療糾紛。從保證患者的醫療安全和杜絕醫療糾紛等方面考慮，就可能造成醫療費用超出醫保范圍。如果將醫療費用控制在醫保范圍，臨床醫師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫院處于患者無限醫療需求與醫保有限支付能力的矛盾中，給醫院質量管理及成本管理帶來巨大的壓力。

完善醫院醫保工作的對策

（一）轉變觀念醫療保險制度給醫院帶來了機遇，同時也帶來了挑戰。醫院既是向參保人員提供基本醫療服務和消費的場所，又是直接控制醫療費用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實醫療保險政策的場所。醫院應努力做到在不同的機制、規則下，創造好的經營理念和價值，取得更大的社會效益，建立誠信醫院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。

（二）抓好醫保政策的宣傳培訓醫保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫保政策規定不斷出臺，而且醫保工作涉及到醫療行為的各個環節，這就需要做好醫務人員的醫保政策培訓工作，使每名醫務人員都能透徹理解、熟練掌握醫保政策并嚴格執行。醫院醫保管理人員應具備良好的職業素質，耐心細致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認真接待有關醫療保險問題的投訴、咨詢，分析原因，及時協調解決，樹立醫院良好形象和品牌。隨著醫療保險的深入發展，醫保病人對醫療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如病人非常關注住院費用中的自費部分，對此經常提出質疑，甚至由此可能引發糾紛和投訴。定點醫院必須具備誠信意識，維護醫療保險病人的知情權、健康權，向病人解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫療糾紛。同時也應加強對參保患者醫保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫療保險中“基本”的含義，降低患者對基本醫療保險過高的期望值。

（三）規范醫療服務行為，降低醫療成本醫院根據醫療服務的特殊性，加強醫德醫風建設，對醫療進行動態跟蹤，自覺規范其醫療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關系，嚴格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少衛生資源浪費。降低醫療成本，提高醫療技術水平和服務質量，樹立誠信形象，為醫院贏得更大市場，創造更多的社會經濟效益。結合醫院自身特點，建立完善的管理制度和考核評價制度。完善計算機網絡系統建設，制定完善的反饋系統和令行禁止的執行系統；建立醫院內醫保監督體系動態跟蹤，及時反饋，指導整改，促進醫務人員增收意識、政策意識和規范意識，形成較為完善的自我監督約束機制。

（四）加強與醫療保險管理部門和社會的聯系與溝通醫院應加強與醫療保險管理部門的協調聯系，增進與社會的溝通，醫院的醫療保險管理，在做到對內控制的同時，需要做到對外開拓，以取得醫療保險管理部門和社會的支持，以利于醫院順利實施醫療保險有關規定。讓醫保管理部門了解醫院，了解醫院的學科優勢，了解醫院收治病種的特點以及影響醫院醫療費用的客觀因素，用數據和事實說話，爭取獲得對醫院的理解與支持。（本文作者：張君 單位：天津醫科大學第二醫院）