小議醫療保險制度的整合

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從政策走向來看，我國醫保制度城鄉分化、多元分割的政策設計雖然在一定歷史條件下是正常的，但長期不能實現整合則是不合理的［3］。2003年后，在國家大力推進“統籌城鄉發展”和“科學發展觀”的背景下，醫保制度的多元分割問題引起中央政府和相關部委的高度重視，已將醫保制度整合提高到改善民生的戰略高度。人力資源與社會保障部副部長胡曉義在2008年2月28日表示：“迫切需要在城鄉之間、不同人員之間進行制度整合和政策銜接，探索將三項制度整合為統一的醫保制度”。2009年3月，國務院的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》也明確指出：“要逐步縮小各種醫保制度保障水平的差距，最終實現制度框架的基本統一”，而整合正是實現我國醫保制度框架基本統一的必要步驟。因此，黨和國家的發展戰略也決定了醫保制度整合的重要性和緊迫性。

整合的相關概念與內涵解析

近年來，學術界已逐漸出現一些關于醫保制度整合的文獻，但完全符合這種提法的文獻相對較少，更多的散見于對“全民醫保”、“醫保一體化”、“城鄉醫保統籌與銜接”等相關概念的論述中，本文將在深入剖析這些概念之間內在聯系的基礎上探討醫保制度整合的內涵。關于“醫保制度整合”與“全民醫保”的聯系與區別。朱俊生提出“全民醫保”的核心內容至少有兩點：一是全面覆蓋，二是同一受益標準［4］。在覆蓋面方面，截止到2009年12月底，我國參加職工醫保和居民醫保的人數分別達到2.19億人和1.82億人，參加新農合的人數達到8.3億人，共計12.31億人，已基本上實現了制度全覆蓋層次上的全民醫保，那么，如何實現均等化層次上的全民醫保呢？世界衛生組織（WHO）與瑞典國際發展合作機構（SIDA）指出：社會成員應該以需求為導向獲得衛生服務，而不是取決于社會地位、收入水平等因素，也就是說，具有相同的衛生服務需求的社會成員應該獲得相同的衛生服務。依據這一原則，胡愛平建議以人為本，借助制度整合實現全民醫保，整合辦法是打破現有以戶籍制度為界限的人群劃分法，依據就業狀態和收入來源，重構醫保對象的社會群體分類，并調整相應的醫保制度［5］。不難看出，全民醫保是整合的目標，整合蘊含著動態性，是實現全民醫保的必要手段。

關于整合與“醫保一體化”的關系。“一體化”是一個源自區域經濟學的名詞，是指多個原來相互獨立的主權實體通過某種方式逐步結合成為一個單一實體的過程，陳健生、陳家澤、余夢秋在綜合前人觀點的基礎上，將醫保一體化界定為“通過在制度上整合規范、在管理上統籌安排、在組織上統一協調、在受益上基本均等，實現醫保體制機制的一致性”［6］。基于上述分析，“醫保制度整合”與“全民醫保”、“醫保一體化”三者之間的內在邏輯關系可以表述為：只有通過整合實現了醫保制度一體化、管理一體化和組織一體化，才能實現均等化層次上的全民醫保，使醫保體系全面、協調、可持續發展。

“城鄉醫保統籌與銜接”也是在討論醫保制度整合時出現頻率較高的一個概念。從實務部門的角度出發，醫保制度的“統籌”主要是指醫保基金的統一管理以及醫保經辦機構的歸并合一［7］，“銜接”是指在不同社保制度間建立良好的轉換機制，方便參保人社保關系的轉、接、并、續［8］。因此，“統籌”側重醫保基金的整合和管理的整合，“銜接”側重個人醫保關系轉接，兩者都是整合的重要組成部分。在我國以城鄉對立為主要特征的二元社會保障制度下，“城鄉醫保統籌與銜接”則聚焦于打破人為的城鄉戶籍界限，使得城鎮居民和農村居民之間醫保償付水平逐步拉近，償付范圍不斷靠攏，醫保功能趨于相同［9］，因此，“城鄉醫保統籌與銜接”的最終目的也是通過整合實現醫保服務均等化，特別是城鄉之間的均等化。在厘清“醫保制度整合”與“全民醫保”、“醫保一體化”、“城鄉醫保統籌與銜接”四個概念異同的基礎上，本文對整合的內涵界定如下：醫保制度整合是指打破以醫保制度的人群分割與城鄉分割，建立制度相對統一、責任明確、轉接靈活的醫保體系，實現多種醫保制度在較高統籌層次上的管理、組織、信息和標準一體化。

整合的方案與標準探討

（一）整合方案

多元分割的醫保制度為整合提供了多種可能的方案，現有文獻中，多數學者主張先行整合居民醫保與新農合，鄭功成的“三步走戰略”在這類觀點中非常具有代表性，在該戰略規劃下，多元制度的整合步驟是先實現居民醫保和新農合的并軌，再實現城鄉居民醫保和職工醫保的并軌，該戰略在考慮多元制度整合的同時，還兼顧到了統籌層次的提升，并將更廣泛的健康保險需求納入整合范疇，主要思路是首先形成區域范圍內統一的繳費型醫保制度，然后通過提高統籌層次構建全國范圍內的國民健康保險制度，基本消除城鄉公共衛生事業與醫療保障水平之間的差異［10］。我國擁有世界上最大數量的農民工，也有學者從解決農民工醫療保障的視角出發，提出新農合與職工醫保的整合方案，例如：董文勇認為除了戶籍性質之外，有勞動合同的農民工，與城鎮戶口的職工相比，并無任何社會差別，因此其醫保關系可參考城鎮職工處理，若新農合與城鎮職工醫保繳費周期與基金結構一致，兩制度會嚴密銜接［11］；胡務認為農民工城鎮醫保可以與新農合進行銜接，并且研究了農民工大病醫療保險與城鎮基本醫療保險的銜接模式［12-13］。此外，還有學者另辟蹊徑，借鑒“教育券”的理念，提出“醫療保險券”的整合模式，即政府每年向全國居民發放等額的“醫療保險券”，由居民自己選擇加入哪一個醫保項目，同時允許居民在不同年份里，只要符合一定的條件，可以更換自己選擇的醫保項目［14］。不難看出，與其他方案強調通過行政力量實現醫保制度一體化的思路相比，醫療保險券整合方案在設計理念上是“靠腳投票”，即將醫療衛生資源的部分控制權轉移給參保人，強調通過市場機制拉平多種醫保制度的差異，不僅如此，醫療保險券形式的整合方案還為解決我國農民工和異地養老人群的醫保關系接續困難問題提供了一條新穎的思路［15］。從具體實踐情況來看，上述幾種整合方案中，先行整合居民醫保與新農合的方案已在我國一些統籌地區得到實際應用，其中，最有代表性的是廣東省東莞市，張亞林等基于實務工作經驗，總結了東莞醫保制度的實施歷程，包括三個階段：第一階段打破職工戶籍界限，在2000年將非本市戶籍的外來務工人員納入到基本醫保體系中，享有與本市戶籍的企業職工同等的醫保待遇；第二階段打破居民城鄉戶籍界限，在2004年建立起統一的城鄉居民基本醫保制度，實現農村戶籍居民和城市戶籍居民在醫保上的無差異；第三階段打破就業人群和非就業人群體系分割，于2008年7月成功實施了企業職工和居民醫保的全面并軌，建立東莞市社會基本醫保制度，實現醫保體系的城鄉一體化運行，開創了醫保統一制度、統一繳費標準、統一基金調劑使用、統一管理服務的“四統一”局面［16］。其他已經采用或者正在采用第一種整合方案的地區還包括：江蘇鎮江市［17］，浙江省余杭市、廣東省珠海市和中山市［18］。至于為什么先整合居民醫保與新農合的方案在實踐中得到了較為廣泛的應用，本文認為主要是因為這兩種制度都是采用個人繳費與財政補助相結合、不設個人賬戶和終生繳費的籌資機制，且保障水平相當，只要妥善處理好組織機構整合（即醫保管理中心和新農合辦的合并）問題，難度和阻力就會比較小。與居民醫保和新農合相比，職工醫保采用單位與在職職工繳費相結合、設立個人賬戶和退休人員不繳費的籌資機制，且保障水平相對較高，宜后行整合。

（二）整合標準

由于不同的醫保制度在籌資和保障水平上差異較大，對于整合后的標準，目前學術界存在三種意見：第一種是達到多個標準，劉繼同、陳育德認為整合最后應達到“一個制度、多種標準”［19］，也就是現行各制度統一為一個制度，但是針對不同人群設計多種繳費標準，顧昕也認為三大醫保制度要構成繳費水平不同、給付水平不同、服務水平不同的三層次醫保體系［20］，類似的還包括李迎生提出的“有差別的統一”的“城鄉整合”模式［21］，其主要思路是在制度統一的情況下，具體給付標準可根據城鄉、地區生活水平差異的實際而有所不同，高和榮也認為整合后的社會保障制度應當是剛性與柔性的統一，有差別的統一，職業與戶籍相一致，以及國家、個人和集體共負擔的新型社會保障制度［22］。第二種意見是達到一種標準，如果想實現真正意義上的社會保障，應該納入財政預算，一步到位建立全覆蓋全國統一的社會保障制度，不能分區分片［23］；第三種意見是一種折中觀點，即近期內標準差異化，等時機成熟再向一個標準轉變，例如，孫祁祥、朱俊生、鄭偉等認為目前城鄉醫保體系的保障水平差異很大，實現城鎮醫保制度與農村醫保制度的整合的主導思想是：在未來一段時間內，穩定城鎮醫療保障水平，提高農村醫療保障水平，待條件成熟以后，最終要實現不同制度框架下保障水平“多種標準”向“單一標準”的轉化［24］。總體上看，第一種意見，即“一個制度、多種標準”得到了大部分學者的認可，在實踐中也得到了具體應用，例如：成都市2007年將居民醫保險和新農合整合為統一的城鄉居民基本醫保制度之后，提供了3種自愿選擇方案和1種學生、兒童方案，3種自愿選擇方案的籌資標準分別是100元/人年、200元/人年和300元/人年，不同方案的最高支付限額和報銷比例也有所不同，城鄉居民可根據自己的實際情況選擇不同的標準繳費［25］。采用“一個制度、一個標準”的地區目前還比較少見，東莞市的案例具有一定的示范性，東莞市的企業職工、居民、農民、靈活就業人員、退休人員及失業人員，都被統一納入東莞市社會基本醫保制度中，然后依據就業狀態，將所有參保人重構成“由用人單位辦理參保”、“個人以靈活就業人員身份參保”和“村（居）民委員會辦理參保”三類；在待遇和繳費標準設計上，三類人群在住院和門診時，報銷比例和封頂線相同，平等享受同等醫保待遇，繳費比例也相同，以住院統籌保險項目為例，三類人群的住院醫療費用報銷比例均為5萬元以內的為95%，5萬至10萬元的為75%，年度報銷額度為10萬元；三類人群的住院統籌繳費比例則統一為上年度全市職工平均工資2%［16］。

整合中的資金籌集問題研究

（一）籌資渠道

關于籌資渠道，通過個人（家庭）、國家和單位的多渠道籌資是學術界的基本共識，例如：胡大洋認為在其提出的“以家庭為參保繳費單位的全民醫保制度”下，籌資來源主要是家庭、雇主和政府［17］。在實務操作中，仍以東莞市為例，在東莞市“一個制度、一個標準”的制度設計下，不同人群雖然籌資標準相同，但考慮到收入來源和經濟能力有所不同，籌資來源還是有所區別的，例如：住院統籌繳費標準統一設定為上年度全市職工平均工資2%，由用人單位辦理參保的參保人，籌資來源全部為單位；個人以靈活就業人員身份參保的參保人，籌資來源全部為個人（家庭）；由村（居）民委員會辦理參保的，籌資來源為個人繳納1%,市鎮（街）財政補貼1%，這樣既體現了“均等受益”的原則，又實現了“公平籌資”［16］。對于各渠道的籌資比例，一些學者對比例分配原則進行了探討，例如：李迎生指出可以先根據以往的發生率、費用情況和發展變化趨勢，預測人均醫療費用，再根據社會及個人合理負擔的原則，測出個人繳費，及國家、集體（企業）的分攤比例［21］。在多種籌資渠道中，政府的籌資比例得到許多學者的關注，其中隱含的一個問題是籌資中的政府責任，一些學者建議政府應當在醫療籌資領域發揮主導作用，隨著政府財政籌資能力的進一步增強，可以適當增加政府的分擔比例，各地可以根據實際經濟情況具體確定保費分擔比例［26］；對于廣大農村參保者，政府應克服困難，加大中央財政對社會保障制度建設的轉移支付力度，否則，單純依靠農村集體、社區或農民個人的力量，農村社會保障制度建設只會與城市差距越來越大［27］。

（二）籌資方式

關于籌資方式，目前，我國三大醫保制度采取的主要籌資方式是由個人和企業繳納社會醫療保險費。來自世界衛生組織、世界銀行和許多學者的研究表明，稅收作為一種醫療籌資渠道不僅公平性強［28-30］，而且管理效率高［31］，世界衛生組織中超過55%的國家或地區都是以稅收籌資為主的醫療籌資體系［32］，據此，有學者認為稅收是醫保籌資領域最有效率的籌資手段，稅收籌資的作用不斷增強是醫保籌資領域不可逆轉的趨勢，目前由三大醫保制度以及其他配套機制形成的全民醫保框架，在長期中有望過渡到以稅收籌資為主的全民醫保體系［26］。設計“醫療保險券”整合模式的課題組也建議醫療保險券對應的資金可以通過稅收體系籌集，至于選擇哪一種稅收為主，需要綜合考慮各種稅收的公平和扭曲問題，但部分資金應當通過向吸煙、飲酒等行為征稅籌集，因為吸煙和飲酒會最終會導致醫療費用支出的上升，個人不應當因為自己的不良行為給社會帶來負擔［14］。

（三）籌資水平

現有的三大醫保制度無論是籌資水平還是待遇水平都存在明顯差異，由于福利制度的向下剛性，在醫保制度整合過程中，需要對低待遇水平的制度進行提升，依據醫保基金收支當期平衡的原則，一個不可避免的問題是需要提高籌資水平。針對如何對籌資水平進行調整，周壽祺提出不同費率的城鄉醫保制度銜接必須經過政府“托低就高”，增加投入[33]；劉繼同也建議逐步增加政府對全民醫保的投資力度和規模，加快制度創新與整合，利用社會保險大數法則與風險分擔機制，解決籌資問題［34］。實務操作過程中，廣東省率先實現新農合和居民醫保制度整合的7個地級市，都是通過加大財政投入，實現城鄉補助一致［26］，鎮江市在整合過程中，籌資標準已從2004年人均籌資65元提高到2008年的150元，其中財政補助從人均補助20元增加到100元［17］。也有學者針對整合中的籌資水平與財政補助規劃問題做了一些定量方面的探索性研究，例如：賈洪波對醫保繳費率做了系統的理論研究和定量分析，提出若未來職工醫保和居民醫保走向一體化，實施統一的城鎮人口基本醫保制度的話，就要提高現行醫保制度的實際繳費率［35］。

境內外的整合經驗借鑒

（一）境外開展整合的歷程與啟示

在全國或地區范圍內建立單一的基本醫療保險制度，將不同職業、不同人群全部納入到基本醫療保險制度中，比較典型的是德國以及我國的臺灣地區，其中臺灣于1995年實施的全民健康保險，統一了勞動保險、政府雇員保險和農民保險這三類保險，并將其推向全民［36］。韓國醫療保障達到全民覆蓋的主要步驟是先強制中大型企業雇主為其雇員建立醫療保障，進而為小公司、農民和自雇人員建立區域性醫療保障，然后針對低收入公民政府建立了醫療救助制度，Yu認為這一模式可以為發展中國家所借鑒［37］。墨西哥的經驗是通過醫療保障財務結構的改革來達到醫療保障的全民覆蓋［38］。在日本，“國民皆保險”制度要求所有國民都應成為醫保的被保險者，在法律上均享有醫保權益，這項制度在日本構建統籌城鄉的全民醫保制度的過程中發揮了極其重要的作用［39］。從國際經驗來看，由于身份的中間性和工作狀態的不穩定性，失地農民、農民工和靈活就業人員等特殊人群是醫保制度整合過程中最難操作的部分，例如：奧地利花了40年的時間（1890-1930）將醫保覆蓋面從7%提高到60%，但為了將醫保覆蓋面擴大到農民和公務人員，又花了35到37年（1930-1965或1967年），最終才達到96%的覆蓋率；在德國，醫保的覆蓋面從10%提高到50%，經歷了47年（1883-1930），但為了將自雇人員涵蓋進來，將覆蓋率提高到88%，又花了58年的時間［40］。與上述國家相比，這三類特殊群體在我國不僅數量更加龐大，占參保人群的比重也將呈持續增長趨勢，因此，在整合這些特殊人群的道路上，我國勢必將付出更多的努力。

（二）國內典型城市的整合經驗歸納

國內方面，比較典型的開展醫保制度整合城市包括：杭州市2007年將職工醫保、城居醫保、新農合和醫療困難救助制度整合成一個基本醫保制度，每年從基本醫保費的總籌資額中提取5%作為調劑基金，用于各類基本醫療保險基金之間的調劑，以防范基金風險［40］；廣東省作為改革開放的排頭兵，已在珠三角較發達地區的深圳、珠海、佛山、中山、東莞和東西兩翼欠發達地區的湛江、揭陽等7個地級市率先建立起了城鄉一體化的醫療保險制度［26］；仇雨臨及其課題組對我國西安市、成都市、東莞市和太倉市四個地區開展統籌城鄉醫保制度的實踐與探索進行了專題研究，結果表明：這四個地區醫保制度整合的辦法盡管各有不同，但都與當地的經濟和社會發展相適應，或者可以說是各地的發展條件決定了他們的制度選擇，當地政府的理念創新與積極的財政投入也是制度發展的重要動力與保障，從組織保障來看，四個地區醫保經辦管理的統一化確保了制度整合的有效運行［41］。學者們對其他地區整合經驗的總結研究還包括：昆山市［42］、上海浦東新區［43］、北京市［44］、鎮江市［17］、重慶市［45］等。從地區分布上看，有學者建議醫保制度整合宜在率先在城市化率較高經濟發達地區展開［17］。事實上，在我國率先探索醫保制度整合的地區中，大多數確實是集中在經濟比較發達和城市化程度比較高的地區，還有一些分布在醫保改革的示范地區。由于我國經濟發展水平的地區差異明顯，在醫保制度整合過程中，各地要充分考慮本地經濟社會發展水平，在一些欠發達地區，目前還不具備城鄉居民同等費率的條件，適宜穩定“一個制度，多種費率”的現狀，逐步在提高財政補貼的基礎上拉近籌資水準，為“一個制度、同等費率”做準備［16］。

總結與評述

在我國醫保制度多元分割問題日趨嚴重的背景下，研究醫保制度的整合不僅可以完善社會醫療保障理論與公共管理理論，還可以為政府制定統籌城鄉政策、實現醫保服務均等化提供科學依據，具有重要的理論意義和實際價值，正因為如此，學術界對醫保制度整合的研究非常重視。現有研究的進展可以概括為如下五個方面：其一，基于我國醫保制度多元分割問題造成的種種弊端，無論是學術界還是實務界都已經意識到了醫保制度整合的必要性和緊迫性；其二，只有通過整合實現了醫保制度一體化，才能達到真正意義上的全民醫保，在我國城鄉差異顯著的特定國情下，城鄉統籌與銜接是開展醫保制度整合時不可忽略的重要內容；其三，關于整合的路徑和標準，學術界依然存在分歧，但正是這些分歧的存在推動醫保制度整合理論與實踐快速向前發展，總體來看，漸進式改革、分階段推進是一個基本共識，通過整合將現有的多元制度并軌為一個制度，在統一的制度下允許存在多種標準得到了大部分學者的認可，在實踐中也得到了具體應用；其四，資金籌集是決定醫保制度整合可行性的關鍵問題，應當通過個人（家庭）、國家和單位多渠道解決整合的籌資問題，隨著政府財政籌資能力的增強，可以考慮適當增加政府的分擔比例，體現政府的責任；其五，國內一些先行地區已經用實踐為我國醫保制度整合的可行性作出了肯定的回答，但國際經驗表明整合的過程將會是漫長而艱巨的。

盡管學術界對我國醫保制度整合的研究非常重視，已開展了許多富有價值的探討，但現有研究多數仍然停留在對制度現狀的認識層面，宏觀性與概括性研究占據主流，理論分析與微觀視角的研究相對比較欠缺；探討制度整合必要性的居多，對制度整合可行性的論證不足，亟須系統的、全面的整合模式研究；在研究方法上，定量分析與實證研究偏少，尤其缺乏基于一手數據的醫保精算分析，后續研究可以在上述幾個方面尋求突破。隨著醫保制度整合實踐不斷向縱深發展，越來越多的相關學術問題值得進一步去關注，也期待更多學者加入這個研究領域。（本文作者：孫翎 單位：中山大學嶺南學院）