國外醫療保險立法的啟示

前言：想要寫出一篇引人入勝的文章？我們特意為您整理了國外醫療保險立法的啟示范文，希望能給你帶來靈感和參考，敬請閱讀。

1883年，德國通過了《工人法定醫療保險法》，成為世界上最早實行社會醫療保險制度的國家。德國的社會醫療保險制度由法定疾病保險體系和私人疾病保險體系組成，其經辦機構按照行業、職業、地區分為七大類，共二百五十余家醫療保險局（基金會或公司），其中，存在著條塊分割、缺乏協調合作、效率較低等問題。1992年，德國頒布了《醫療保險結構改革法》，開始對醫療保險體制進行大規模重組。1996年通過了《法定醫療保險重構法》，允許投保人自由選擇疾病基金。2004年通過了《法定醫療保險現代化法》，建立了全國性的醫療衛生基金并引入風險平衡機制。德國的市場競爭一體化路徑主要內容包括：（1）允許投保人自由選擇法定疾病保險機構，通過競爭促進疾病基金的經營效率，并間接影響醫療服務市場。目前，德國更換疾病基金的被保險人人數逐年增加，年平均轉換率已達到了5%﹝2﹞。（2）建立醫保基金的退出機制，允許所有的保險機構（包括跨類）自由合并﹝3﹞。由于市場競爭的增強，導致大量規模較小的手工業疾病基金、地方性疾病基金和企業基金等中小型疾病基金被大型疾病基金兼并重組。“1989年，德國有超過1.2萬家法定醫療保險經辦機構，近年由于合并等原因大幅減少，到2004年只剩下二百五十余家，目前還有六大類一百九十三家，而且還在不斷減少，預計2015年將剩下不到五十家”﹝4﹞。（3）為避免參保人的逆向選擇，為其創造公平的競爭環境，一方面，建立了全國性醫療衛生基金，取消了法定醫療保險機構自我收繳管理醫療保險費的財政主權﹝5﹞，由醫療衛生基金通過轉移支付的方式對保費進行配置；另一方面，建立了“財政風險平衡機制”，對不同基金之間的風險結構進行調節。從實際效果來看，自2003年起保費收入已略高于支出，基本實現了收支平衡，同時基金的集中度大幅提高，降低了運行風險。但問題在于，由于競爭所導致的風險甄別、廣告等費用增加了，造成管理成本上升，費用與改革前相比增長了近50%﹝2﹞。從長遠來看，競爭有可能使管理成本降低，運營效率有所提升。

以日本為例，1922年，日本頒布了《健康保險法》，成為亞洲最早實行醫療社會保險的國家，并在1961年建立了“全民皆保險”的醫療保險制度。日本健康保險由職域保險和地域保險兩大體系構成。“政府掌管的健康保險由社會保險廳負責運營，組合健康保險由單一企業或同類復數企業主組織的健保組合負責運營，2007年共有1561個保險者。市町村國保由市町村負責運營，2007年共有1835個保險者”﹝6﹞。由不同經辦機構運營的醫療保險制度，不僅保險費率有差別，而且財政收支狀況也有差異，同時，也帶來了財務風險增加、多頭管理、制度不公平等嚴重問題。日本政府遂通過歷次修法予以改革以實現一體化，具體改革內容包括：（1）提高國民健康保險待遇。降低個別組織的健康保險待遇以縮小不同組織間的差距，如1984年修訂了《健康保險法》，將被雇傭者的待遇給付從發生額的100%降為80%，對健康保險相比國民健康保險過高的醫療給付待遇進行了重大修改﹝7﹞。（2）對都道府縣的保險機構進行整合以提高基金運營效率。如鼓勵組合健康保險在全國范圍內通過合并與改組以建立跨行業、跨企業的地區性組合健康保險機構。市町村國家健康保險在地區內進行業務擴展，以實現資源共享，發揮整體管理和運營優勢﹝8﹞。（3）建立保險財政調劑制度。1988年，日本修訂了《國民健康保險法》，建立了保險財政調劑制度，從各市町村提取相當于醫療費發生額10%的資金建立調劑基金，平衡地區間的財務負擔﹝9﹞。從實際效果來看，日本的醫療保險一體化改革，雖歷經半個多世紀，但效果不是十分明顯﹝7﹞。

我國醫療保險基金及其經辦機構一體化一直采用的是行政干預路徑，即通過行政命令的方式合并不同的醫保項目，如天津、重慶、青海、寧夏等地先后出臺地方性法規、規章、政策性文件，合并新農合和城鎮居民醫保，建立城鄉居民醫保一體化制度。這樣做雖然提高了基金的集中度，增強了基金的穩定性，但集中在兩個、甚至一個經辦機構中，使經辦機構在醫療服務市場和法定醫療保險市場中就形成了雙重壟斷地位。由于組織的自利性、信息不對稱以及契約的不完備等因素，使其可以通過費用轉嫁等方式維護自身利益以實現巨額基金結余，進而將費用控制難題交給患者，或者控制醫療服務價格，最終影響醫療水平的提升。而一旦出現虧空，無異于“將雞蛋放到一個籃子里”，大而不能倒，最終將國家或地方財政拖入“福利泥潭”。另外，從給付行政的發展方向看“，相對于傳統上國家、權力及階層制為其特征，行政改革之趨勢向市場交換及追求利潤、連帶或相互援助為特色之非營利組織，或政府與民間共同出資成立之事業體發展。供給體制亦朝向市場化、契約化，使供給主體不限于古典公營造物之組織形式，組織上及任務上，采取與私人協力之模式而呈現多樣化”﹝10﹞。因此，筆者認為，引入經辦機構競爭機制，允許參保人自由選擇醫保基金組織，建立多元自治的經辦體制，應作為我國醫療保險一體化路徑的選擇之一。

突出強制參保，不斷擴大醫療保險覆蓋面

我國《社會保險法》在第84條規定，對用人單位要求強制參加社會保險，但對于無用人單位的非正規就業人群是否強制參保并未涉及。從政策上看，非正規就業的農村居民和城鎮居民采用自愿參加的方式，符合其收入不固定、來源多樣化的實際。然而，在自愿參加逐年繳費的原則下，健康的居民多不愿參保，而疾病風險大的居民則踴躍參加，進而產生嚴重的“逆向選擇”問題，這就為基金安全留下隱患。從征繳程序上看，基層政府逐年動員宣傳、上門收繳，不僅工作難度大而且籌資成本高。因此，雖然近幾年參合率一直在穩步上升，但并沒有可持續發展的制度保障，強制參保還是自愿參保的爭論不絕于耳。

在社會保險業的發展歷程中，最早的“俾斯麥式”社會醫療保險制度以“團體性”為特征，僅以職業團體的在職員工作為強制保險對象，于是，國民中若干個體一開始就成為醫保制度的漏網之魚。因此，保障遺漏在醫保體系之外的未加保人群就成為醫保制度一體化過程中的主要目標，而實現這一目標的方式則是由政府通過補貼強制保障全民參加醫療保險，使醫療保險制度的社會適當性性格愈形增加，這就在整體的保險制度運作上轉向強烈的福利傾向。“一方面在避免保險產生‘逆選擇’的情形，避免形成弱勢保險的現象，一方面借此達到風險分攤以及所得重分配的理想”﹝11﹞。如德國在2006年之前，法定醫療保險和私人醫療保險都沒有向因失業、離婚等原因喪失醫療保險的人群提供保障的義務，因而無醫療保障人群數量逐年增加，到2006年9月，德國約有二十萬人完全沒有醫療保障。2006年10月，德國通過了《法定醫療保險強化競爭法案》，強制德國所有人均月收入低于4050歐元，或者年收入低于48600歐元的公司雇員或其他領域工作人員必須參加法定醫療保險﹝12﹞。2009年，德國歷史上第一次實現了全民疾病保險，對已有一百二十多年歷史的俾斯麥模式來說是一次革命性舉措﹝13﹞。而在此之前，日本于1958年修改了《國民健康保險法》，將任意保險改為強制保險，至1961年4月，實現了國民皆保險的目標。韓國在2000年7月開始實施強制性的全民健康保險。而荷蘭則根據新修訂的《醫療保險法》，從2006年1月1日起，除拒服兵役者以及現役軍人外，荷蘭所有公民以及主要收入來源于荷蘭的非荷蘭公民都要參加醫療保險。對于推行商業醫療保險型醫療保障模式的美國，根據2010年《患者保護與平價醫療法案》，每一名美國公民必須投保，否則將面臨每年至少695美元罰款；雇用超過50名員工的企業必須向員工提供醫保，否則處以每名員工2000美元罰金。2012年6月28日，聯邦最高法院對全國獨立企業聯盟訴西貝利厄斯案以5∶4投票結果作出判決，明確了強制參加醫保是合憲的。綜上可見，強制參保是醫療保險制度發展的大勢所趨。從社會保險法的學理來看，強制參保的依據在于社會適當性原則，所得多者多繳費，低收入者則由政府轉移支付來平衡此項負擔。筆者認為，由于我國非正規就業人群、農村居民和城鎮居民三者本身非法律概念，其中既有高所得者如華西村民，其收入遠勝過城鎮職工，亦有廣大中西部地區農村居民無力負擔保費的，因此，在沒有準確收入界定下補貼抑或強制勢必兩難，所以，問題解決的關鍵在于收入的合理界定。而在現行團體性醫保向全民性醫保過渡階段、收入界定機制不完善情況下，為避免強制參保誤傷弱勢群體，可參考《刑訴法》“存疑有利于被告”原則，采用有利于弱勢群體的自愿參保原則，隨后逐漸過渡到強制參保，不斷擴大醫保覆蓋面。

整合部門資源，明確主管醫保事業的責任主體

在我國，根據國務院的“三定”方案，新農合由衛生部門管理，城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險由人力資源和社會保障部門管理，兩個部門職能相似，卻分別管理著城鄉醫保，這不僅造成了管理資源的浪費，而且還造成了居民重復參保、財政重復補貼的不良后果。據2012年審計署的《新農合醫療和城鎮居民醫療保險基金審計情況》，截至2011年年底，547.64萬人在三項居民醫保間重復參保，財政多補貼了9.23億元。由此，成都、重慶、寧夏、天津等地開始整合管理資源，將衛生部門的管理職能合并到人力資源與社會保障部門，以建立城鄉一體化的基本醫療保險主管機構。然而，衛生部門和人社部門在醫保管理方面各有優勢，人社部門管理的優勢在于在保費的征繳、管理和運行方面有豐富的實踐經驗，衛生部門的優勢在于長期從事醫療系統的管理和衛生政策的制定，掌握著醫療服務相關專業知識，便于有效控制醫療費用和服務質量。由哪個部門主管更有利于醫保的發展，理論上仍是各執一詞，爭執不下。

從國外醫療保險一體化改革的進程來看，衛生行政管理職能和社會保障管理職能出現整合趨勢。2001年，日本將厚生省與勞動省合并成立厚生勞動省，擔負醫療保障、國民健康等職責；2002年，德國將勞動和社會政策部的社會保障職能與衛生部合并，組建成新的衛生和社會保障部；意大利則在2008年將衛生部和勞動與社會保障部合并成立勞動、衛生與社會政策部，綜合管理各項社會保障職責。據統計，在人類發展指數較高并建立了法定醫療保障制度的55個國家或地區中，有37個國家或地區（占67.3%）是將醫療保障（或加上工傷保險等）與醫療衛生服務交由一個部門統籌管理的。此外，經合組織中83.3%的成員國，以及7國集團的全部成員國，也都是實行醫療保障制度與醫療衛生服務統籌管理體制的﹝14﹞。由此，鑒于世界各國衛生行政管理職能和社會保障管理職能出現整合的趨勢，結合我國現行“大部制”改革，建議合并衛生部門與人社部門，建立衛生與社會保障部，以明確公民健康權的責任主體，協調醫保政策和醫療服務政策，同時將管理成本內部化，避免部門之間的推諉與扯皮。

綜上所述，隨著社會醫療保險制度從“團體性”走向“全民性”，醫保制度的一體化成為各國的共同目標，在這一轉型的歷史進程中，原有的保險機制逐漸淡出，福利傾向日漸明顯，這就給經辦機構、參保人和主管機構制度建設帶來深刻變化。結合我國醫改的實際情況，應引入經辦機構競爭機制、完善居民收入界定、推動管理職能整合等，以加快城鄉基本醫療保險制度一體化發展的步伐。（本文作者：馬瑞霞、曹克奇 單位：山西大學商務學院、山西大學）